bulletin adhesion - Académie de Beaumes de Venise

Académie de Beaumes de Venise
Pour la protection, promotion et valorisation du patrimoine
www.academie-beaumes.fr
Bulletin d’inscription 2015
Adhésion : 20€ pour une personne ; 30€ pour un couple (enfants moins de 18 ans inclus)
Prière de compléter pour chaque personne :
Nom :
Prénom :
Adresse mél (ou adresse physique si pas de mél) :
Numéro de téléphone :
Age si moins de 18 ans :
Nom :
Prénom :
Adresse mél (ou adresse physique si pas de mél) :
Numéro de téléphone :
Age si moins de 18 ans :
Nom :
Prénom :
Adresse mél (ou adresse physique si pas de mél) :
Numéro de téléphone :
Age si moins de 18 ans :
Envoyer le bulletin à l’adresse ci-dessous, accompagné d’un chèque à l’ordre de l’Académie de
Beaumes de Venise
Académie de Beaumes de Venise Association loi du 1er Juillet 1901
N°SIREN : 437 939 408 – N°SIRET : 437 939 408 00013
Siège légal : 395, chemin de la Soupre 84 190 Beaumes de Venise