Bulletin d`inscription aux séances English for kids année 2015-2016

Bulletin d’inscription aux séances English for kids année 2015-2016
Nom : ……………………………………….…......
Prénom : ...……...………………………………….
Age : ……………………. Date de naissance : …..…………….… Ecole : ……………….………..………
Adresse : ...………………………………………………………………………………………..…………….
Nom de la mère : …..…………………………… Nom du père : ...………..……………………………….
Tél professionnel : ……………………………. Tél professionnel : ….…….……………………………..
Tél mobile : ……………………………………… Tél mobile : ………….……………………………..
Mail : ………………………………………….……………………. ………………………………………..
Problème de santé / comportement / difficulté d’apprentissage concernant votre enfant :
......................
…………………………………………………………………………………………………………………..
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant : ...……………..………………………………………………
Personne à contacter en cas d’urgence : ………………………………………………………………………..
Séance demandée Choix 1 : ....………... Choix 2 : ………….……. Durée : …..…Tarif au trimestre :…...
Frais de dossier par famille (à ajouter au 1er règlement) : 35 €
Réduction de 5%
:
Réduction de 10% :
Je choisis :
□ inscription d’un 2ème enfant
□ inscription d’un 3
ème
enfant
□ 2 séances hebdomadaires
□ 3 séances hebdomadaires
□ le prélèvement automatique mensuel/trimestriel : remplir formulaire SEPA et joindre RIB.
Joindre un chèque de 35 € +……prélèvements de …………… (mêmes dates que ci-dessous).
□ un règlement annuel : je joins 1 seul chèque de
……… €
correspondant à 30 séances d’anglais + frais de dossier, encaissé le 20 septembre 2015.
□ un règlement trimestriel : je joins 3 chèques de
30 séances d’anglais + frais de dossier.
………………….... € correspondant à
1er chèque (trimestre 1 + frais de dossier) encaissé le 20 septembre 2015, 2ème chèque
(trimestre 2) le 10.12.2015, 3ème chèque (trimestre 3) le 10.03.2016.
□ un règlement mensuel en 10 fois : je joins 1 chèque de ……… € (1er mois + frais de
dossier) et 9 chèques de
……. € correspondant à 30 séances d’anglais + frais de dossier.
1er chèque encaissé le 20 septembre 2015, et 9 chèques suivants le 10 de chaque mois.
J’autorise Pascale Merchin/English for Kids à utiliser les photos (ou vidéos) de mon enfant prises durant les
séances, et ceci uniquement à des fins de communication de l’atelier
□ oui
□ non
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et des conditions générales d’inscription.
A réception du présent bulletin dûment rempli et accompagné du règlement pour l’année, nous vous
retournerons une copie vous confirmant que nous avons pu accepter votre demande. Le calendrier des 30
séances hors vacances scolaires du 15 septembre 2015 au 15 juin 2016 vous est remis (ou retourné) à
l’inscription.
Fait à …………
le …………
Signature :
Pascale Merchin - English for kids, 15, rue de Sully 37000 TOURS. Tél. : 06 63 19 72 18
SIRET : 523 635 092 00027 – APE 8559B