ASSOCIATION SPORTIVE du COLLEGE C

LICENCE UNSS
Année 2016 – 2017
Signature du chef d’établissement :
PHOTO
Nom:
né le :
N° Licence: 01005
-
-
Catégorie:
Académie: Aix Marseille
C
AMILLE
REYMOND
Je, soussigné(e):………………………………………………………………Père - Mère - représentant légal,
Autorise l’élève:………………………………………………………….né(e) le :…………/………../………..
Classe de……………….à participer aux activités de l’Association Sportive du collège C.REYMOND.
Lieu de résidence : ………………………………………………………………………………………………….
N° téléphone 1 : …………………………… N° téléphone 2 : …………………………………………………...
Portable de l’élève : …………………..................Adresse Mail :………………………………………………..
Je certifie que mon enfant est assuré à la compagnie d’assurance:…………………………………………
Numéro de sociétaire du responsable : …………………………………………….
Numéro de sécurité sociale du responsable : ……………………………………….

J’autorise  je n’autorise pas  le professeur responsable et/ou l’accompagnateur à faire pratiquer en
cas de nécessité ou d’urgence une intervention médicale et/ou chirurgicale.
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J’autorise , je n’autorise pas la parution de photographie(s) de l’élève cité(e) ci-dessus sur les sites
internet de L’UNSS Départemental, Régional, National et/ou du collège C REYMOND.
J’accepte , je n’accepte pas  de pouvoir recevoir par mail les infos relatives à l’association sportive

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Je m’engage à faire participer le, la présent(e) élève aux entrainements et compétitions prévus où il, elle
sera convoqué(e) dans l’année scolaire.
Fait à :…………………………………………..… Signature du représentant légal :
Signature de l’élève :
Pièces à fournir:
1) La présente autorisation parentale renseignée, datée et signée.
2) Une photo d’identité à agrafer ou coller dans le cadre en haut à droite.
3) un chèque de
26 €
à l’ordre de "L’A.S Collège C. REYMOND".
Entourer la(les) activité(s) choisie(s) :
Athlétisme
Hand-ball
Volley-ball
Cross
Activités de
pleines
natures(APPN)
Escalade
 établissement : 04 92 64 04 41 -  établissement 04 92 64 34 13