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SEIGNEUR MOTORSPORT Racing
BULLETIN D’INSCRIPTION ROULAGE
CIRCUIT ……………………………..
DATE ……. /…….
NIVEAU :
N° de réservation en ligne :…………
DEBUTANT
MOYEN
CONFIRME
PILOTE
Circuit………………………………………… Chrono ……………………..
Circuit………………………………………… Chrono ………………………
Participez-vous à un Championnat ? Si oui lequel ?………………………………………………………..
NOM ………………………………………………………… PRENOM……………………………………………………………
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………………………..
CP…………………………
VILLE …………………………………………
TELEPHONE………………………………………………
MAIL…………………………………………………………………
CONTACT PERSONNE A PREVENIR (NOM/TEL) obligatoire ………………………………………………………………………
LICENCE
N° DE LICENCE :……………………………
MOTO (Marque ; modèle ; année)…………………………………… MOTO CLUB :…………………………………………
DOCUMENTS NECESSAIRES :
Permis de conduire ou CASM ou Licence FFM
Pour le Circuit du Mans, Licence FFM ou Pass Circuit FFM obligatoire.
La RC est inclus dans nos tarifs or l’assurance individuelle accident pilote est fortement conseillée.
Fait à …………………………………… DATE ……/……
SIGNATURE …………………
SEIGNEUR MOTORSPORT – BP 33 – 74920 COMBLOUX Tel : 06.61.76.00.80
@:[email protected]