Droit à l`image Adulte 2016 2017

Rue Pierre Nuss 67200 STRASBOURG – www.patinage-strasbourg.com
AUTORISATION CONCERNANT LE
DROIT À L’IMAGE
ADULTE
Je soussigné(é)
NOM……………………………………………………………………………………………………………
PRÉNOM………………………………………………………………………………………………………
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ADRESSE……………………………………………………………………………………………………..
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CODE POSTAL ………………………………
VILLE………………………………………………………………………….
Donne au CSGSA Section Patinage l’autorisation d’utiliser des
photos et/ou vidéos me représentant sur tout type de support de communication
interne comme externe au club (à titre d’exemple : site internet, mails, presse,
brochures, panneaux d’affichage, page Facebook du club, etc….)
Cette autorisation est valable pour la saison 2016-2017, du 1er juillet 2016 au 30 juin 2017.
Fait à Strasbourg
le…………………
Signatures(s)