Formulaire d incription....- Microsoft Word Online

MINISTERE FEMMES AFFRANCHIES 11IEME CONFERENCE RETRAITE
_____________________________________________________________________________________
Nom : ____________________________________Prénom : ____________________________________
Email : _________________________________________________________________________________
Téléphone : ________________________
Ville de provenance : ____________________
Nombre d’adultes : __________
Nombre d’enfants : __________
Âge : _____________________________
S’il vous plait veillez sélectionner votre type d’enregistrement et votre methode de paiement
Formule :
2 personnes/lit : $ 150 ($ 120 avant le 15 juin)
Options :
Paypal
Email transfer
1lit seul : $ 240
Cash
Une chambre : $ 480
Cheque
Dépôt direct
Si vous payez par dépôt direct s’il vous plait inscrire l’adresse de la banque où vous avez fait le dépôt :
_________________________________________________________________________________________
L’email transfert doit être fait à contact@ femmes affranchies.com. Svp envoyer le mot de passe à la meme adresse
email.
Montant total :
Date de paiement :
Accommodation pour la chambre
Liste de personnes avec qui vous voudriez partager votre chambre (optionnelle)
1
2
3
Commentaire: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Office 65 Ford Street, Toronto, Ontario, M6N 3A2
Téléphone: 519-902-8967 / 905-341-5236 / 647-897-7665 / 1888-400-0081
www.femmesaffranchies.com
Email: [email protected]