Formulaire de demande de l`incitant financier Airbag

Demande de l’incitant financier Airbag
Version du 30/10/2014
Soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers
le statut d’indépendant à titre principal
(AIRBAG)
Veuillez renvoyer ce formulaire complété, signé et
accompagné de ses annexes par toutes voies de
droit donnant date certaine (poste, courriel, fax).
Les documents requérant signature doivent être
obligatoirement transmis par voie postale à
l’adresse ci-contre.
Le Forem
Service Airbag
Boulevard Tirou, 104
6000 Charleroi
Vous trouverez probablement réponse aux
questions que vous vous posez dans la notice
explicative. En cas de difficulté, contactez le
service Airbag aux coordonnées suivantes :
Service Airbag
Tél. : 071 20 68 30 - Fax : 071 23 95 86
Courriel : [email protected] - Site web : www.leforem.be
Demande de l’incitant financier Airbag
Base légale :
Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).
Remarque importante
Le demandeur doit s’affilier en qualité d’indépendant à titre principal à une caisse
d’assurances sociales agréée pour travailleurs indépendants au plus tôt un mois
avant l’introduction de la demande d’incitant financier Airbag.
Table des matières
CADRE 1. Identification du demandeur.............................................................................................................................2
CADRE 2. Type de demande ............................................................................................................................................2
CADRE 3. Profil du demandeur .........................................................................................................................................3
CADRE 4. Motivation du demandeur ................................................................................................................................3
CADRE 5. Activité précise .................................................................................................................................................4
CADRE 6. Liste des documents à joindre .........................................................................................................................7
Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas bénéficier de revenus autres que ceux tirés de votre activité
d’indépendant ....................................................................................................................................................................8
Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas dépasser le montant des aides de minimis ....................................9
Déclaration sur l’honneur vous engageant à avoir votre domicile en tant qu’indépendant ou votre siège social sur le
territoire de la Wallonie de langue française .................................................................................................................. 10
Déclaration sur l’honneur attestant d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le même secteur
professionnel d’activités que celui de la nouvelle installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans précédant
l’introduction de la demande ........................................................................................................................................... 11
CADRE 7. Respect de la vie privée et voies de recours ................................................................................................ 12
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CADRE 1. Identification du demandeur
1.1. Identité
☐
M.
☐
Mme
Nom
N° d’identification du Registre national
Date de naissance
/
Prénom
Nationalité
/
1.2. Adresse
Rue
Numéro
Code postal
Localité
Pays
1.3. Moyens de contact
Numéro de téléphone prioritaire
Second numéro de téléphone
Fax
Courriel
1.4. Situation professionnelle actuelle
Quel est votre statut professionnel actuel ?
Si vous êtes déjà indépendant à titre principal, indiquez quel était votre statut précédemment.
☐
sous contrat de travail
☐
autre :
☐
indépendant à titre principal depuis le :
☐
demandeur d’emploi
/
☐
/
CADRE 2. Type de demande
Veuillez cocher la catégorie à laquelle vous appartenez.
☐
IC
Vous êtes indépendant à titre complémentaire depuis au moins 3 ans
☐
IP1
Vous vous installez pour la 1 fois en tant qu’indépendant à titre principal
☐
IP2
Vous vous installez pour la 2 fois en tant qu’indépendant à titre principal
re
e
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étudiant
Boîte
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CADRE 3. Profil du demandeur
Complétez les informations demandées ci-dessous ou joignez votre curriculum vitæ.
3.1. Expériences professionnelles antérieures
Période
Employeur
Fonction
Etablissement
Titre ou diplôme
Etablissement
Titre ou diplôme
3.2. Diplômes obtenus
Période
3.3. Autres formations suivies
Période
3.4. Divers
Indiquez toute autre expérience utile.
CADRE 4. Motivation du demandeur
Quelles sont les motivations qui vous poussent à devenir indépendant à titre principal et à solliciter l’incitant financier
Airbag ?
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CADRE 5. Activité précise
Complétez l’ensemble des informations demandées ci-dessous ou joignez un plan d’affaires reprenant le même
schéma.
5.1. Encadrement professionnel du projet d’entreprise
Mentionnez ci-dessous, le cas échéant, les professionnels, comptables, conseillers ou structures d’accompagnement
qui vous ont aidés lors de la préparation de votre projet, à l’élaboration de votre plan d’affaires ou qui vous suivront
pendant l’exercice de votre activité.
Nom et fonction
Type d’encadrement
5.2. Objectifs du changement de statut
☐
Passage à titre principal (si vous êtes déjà indépendant à titre complémentaire)
☐
Création d’une nouvelle entreprise
Reprise d’une activité existante (veuillez joindre la convention de reprise ainsi que les résultats récents de
l’entreprise reprise)
☐
☐
Prise de participation dans une société existante
5.3. Forme juridique
Quelle forme juridique prendra votre entreprise ? En cas d’association ou de société, veuillez préciser qui seront les
associés et lesquels d’entre eux seront rémunérés.
☐
Indépendant en personne physique
☐
SPRL
☐
autre :
5.4. Description complète de l’activité
Décrivez de manière détaillée votre projet et ses caractéristiques.
5.5. Enseigne commerciale
Quel sera le nom commercial de votre entreprise ?
Le cas échéant, indiquez l’adresse de votre site web et/ou votre présence sur les réseaux sociaux.
5.6. Description du marché et de la stratégie commerciale
Qui sont vos clients ?
Comment comptez-vous vous faire connaître ?
Qui sont vos concurrents ?
Quelle est votre stratégie commerciale ?
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5.7. Description des moyens mis en œuvre
Listez ci-dessous les bourses ou prêts qui vous ont été octroyés dans le cadre de votre projet. Le cas échéant,
veuillez préciser les crédits qui sont en attente d’un accord.
Type d’aide
Organisme
Montant accordé
Détails (taux, durée, etc.)
€
€
€
€
Décrivez les moyens mis en œuvre pour votre projet en précisant ceux qui sont déjà en votre possession et ceux qu’il
vous reste à acquérir. Le tableau d’affectations et prélèvements ci-dessous synthétise les acquisitions faites et à
venir dans la colonne de gauche (affectation) et les moyens mis à disposition pour les financer (prélèvements) dans
la colonne de droite.
Affectation
Prélèvements
Frais de constitution
€
Apports en espèces
€
Immobilisations immatérielles
€
Apports en nature
€
Immobilisations financières
€
Fonds propres
€
Achat de terrain
€
Coût de construction d'immeuble
€
Achat d'immeuble
€
Aménagements
€
Achat de matériel
€
€
Achat de matériel roulant
€
€
Achat de mobilier professionnel
€
Achat d'un bien par leasing
€
Autres investissements
€
Immobilisés
€
Stocks
€
Trésorerie
Aides publiques
€
€
Emprunts bancaires à court terme
€
Frais de lancement
€
Emprunts bancaires à long terme
€
Circulants
€
Endettement bancaire
€
00000000
00000000
€
€
Veuillez préciser le nombre de personnes qui seront actives au sein de l’entreprise. Le cas échéant, précisez le statut
de chaque personne (employé, associé actif, aidant, etc.) et le mode de rémunération prévu.
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5.8. Description de l’approche financière
Veuillez fournir des prévisions de rentabilité sur deux années complètes.
Le tableau présenté ci-dessous constitue un schéma minimum pour une installation en personne physique. Pour une
1
installation en association ou en société, veuillez utiliser la version dynamique disponible en annexe.
Année 1
Année 2
1 Chiffre d'affaires
€
€
2 Achats
€
€
€
€
4 Loyer
€
€
5 Energie
€
€
6 Frais de déplacement
€
€
7 Frais bureau, entretien matériel, téléphone, ports
€
€
8 Frais de publicité
€
€
9 Assurances
€
€
10 Rétribution de tiers
€
€
11 Frais divers
€
€
12 Rémunération du personnel
€
€
13 Assurances sociales indépendant
€
€
14 Amortissements
€
€
(4 à 14)
€
€
(3-15)
€
€
€
€
€
€
3 Bénéfice brut d'exploitation
15 Total des charges professionnelles
16 Résultat d'exploitation
(1-2)
17 Charges financières, intérêts sur emprunts
18 Résultat courant avant impôt
(16-17)
€
€
20 Résultat de l'exercice
(18-19)
€
€
21 Cash-Flow
(20+14)
€
€
22 Rémunération souhaitée de l'indépendant
€
€
23 Amortissements en capital des crédits professionnels
€
€
€
€
19 Impôt des personnes physiques
24 Capacité d'autofinancement
(21-22-23)
Décrivez le détail du raisonnement qui vous a permis de construire votre prévision du chiffre d’affaires.
Quelle est la marge appliquée aux produits que vous vendez ou à vos prestations ?
2
5.9. Votre activité répond-elle aux objectifs de la Déclaration de politique régionale , à des secteurs ou des
publics prioritaires ?
5.10. Quels sont les possibilités de développement de l’activité en Wallonie et les possibles retombées en
matière d’emploi ?
1
Une version dynamique avec calculs automatiques et une estimation du montant des cotisations sociales et de l’impôt est disponible dans le
fichier Excel à télécharger en annexe.
2
La Déclaration de politique régionale est disponible sur le site du Gouvernement wallon : gouvernement.wallonie.be.
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Version du 15/04/2014
CADRE 6. Liste des documents à joindre
Selon le type de demande, la liste des documents à joindre varie.
Les déclarations sur l’honneur doivent impérativement être signées et transmises par voie postale.
1.
2.
3.
Une description précise et complète de l’activité qui sera exercée en tant qu’indépendant à
titre principal démontrant la volonté de s’inscrire durablement dans le projet et permettant
l’appréciation des critères de sélection ainsi que, éventuellement, la prise en compte des
secteurs ou publics prioritaires.  CADRE 5
Des prévisions de rentabilité sur 2 ans ainsi que le détail de la construction des montants.
Les tableaux sont présents dans le  CADRE 5 ou dans l’annexe au format Excel.
Un extrait de casier judiciaire daté de moins de 3 mois.
Une déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas bénéficier de revenus autres que
ceux tirés de votre activité d’indépendant.  ANNEXE 1
5. Une déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas dépasser le montant des aides de
minimis.  ANNEXE 2
6. Une déclaration sur l’honneur vous engageant à avoir votre domicile en tant qu’indépendant
ou votre siège social sur le territoire de la Wallonie de langue française.  ANNEXE 3
7. Une attestation de votre affiliation à une caisse d’assurances sociales pour indépendant,
datée de moins de 3 mois, mentionnant que vous êtes affilié en tant qu’indépendant à titre
complémentaire depuis au moins 3 ans, et que vous êtes domicilié en tant qu’indépendant
ou que votre siège social est sur le territoire de la Wallonie de langue française.
8. Une copie intégrale de l’avertissement-extrait de rôle émanant du Service Public Fédéral des
Finances, relatif au dernier exercice d’imposition et prouvant que les revenus annuels issus
de l’activité d’indépendant ne dépassent pas 23.000 euros.
9. Une copie :
- soit du diplôme ou de l’attestation d’une formation de chef d’entreprise, délivrée par
l’enseignement des Classes Moyennes,
- soit du diplôme ou de l’attestation d’une formation relative aux connaissances en gestion de
3
base comportant un minimum de 120 heures de formation , délivrée par l’enseignement des
Classes Moyennes,
- soit de l’attestation de la finalisation d’un processus d’accompagnement auprès d’une
SAACE, validée par son Comité de validation,
- soit du diplôme d’enseignement de type court ou de type long en matière de gestion, de
commerce ou d’économie, délivré par un des organismes d’enseignement agréés,
subventionnés ou organisés par les pouvoirs publics, ou tout autre titre équivalent reconnu
par le Gouvernement,
- soit, pour une personne âgée de plus de 50 ans, un certificat relatif aux connaissances en
4
gestion de base . Dans ce cas, complétez également la déclaration sur l’honneur attestant
d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le même secteur professionnel
d’activités que celui de la nouvelle installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans
précédant l’introduction de la demande.  ANNEXE 4
10. Une ou plusieurs attestations délivrées par des opérateurs de formation ou d’enseignement
agréés, subventionnés ou organisés par les pouvoirs publics, permettant de remédier aux
difficultés qui ont contribué à la fin de la première installation à titre principal, et prouvant :
- soit l’accompagnement personnalisé dans l’élaboration du projet d’indépendant,
- soit l’approfondissement des connaissances en gestion de base,
- soit l’approfondissement des compétences plus spécifiques liées au secteur ou à la
branche d’activité (pour autant que les compétences en gestion soient déjà acquises).
11. Une attestation de votre affiliation à une caisse d’assurances sociales pour indépendant,
datée de moins de 3 mois, mentionnant l’historique de votre affiliation, et prouvant qu’un
délai de 2 ans minimum et de 8 ans maximum s’est écoulé entre la fin de la première
installation et le début de la deuxième installation à titre principal.
12. Le cas échéant, le diplôme, l’attestation ou l’autorisation spécifique prouvant l’accès à la
profession et fixant la protection du titre professionnel et l’exercice des professions
intellectuelles prestataires de services.
4.
3
IC
IP1
IP2
IC
IP1
IP2
IC
IP1
IP2
IC
IP1
IP2
IC
IP1
IP2
IC
IP1
IP2
IC
-
-
IC
-
-
-
IP1
-
-
IP2
-
-
IP2
IC
IP1
IP2
5
IP2
6
Formation dont le programme est visé à l’article 6 de l’A.R. du 21 octobre 1998.
Formation dont le programme est visé à l’article 6 de l’A.R. du 21 octobre 1998.
5
Les diplômes ou attestations émanant de l’enseignement des classes moyennes ou d’une SAACE doivent avoir été délivrées dans les 5 années
qui précèdent l’introduction de la demande.
6
Les diplômes ou attestations émanant de l’enseignement des classes moyennes ou d’une SAACE doivent avoir été délivrées dans les 10 années
qui précèdent l’introduction de la demande.
4
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ANNEXE 1
Version du 15/04/2014
Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas bénéficier de revenus autres
que ceux tirés de votre activité d’indépendant
Base légale :
Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).
Hormis les revenus tirés de son activité d’indépendant à titre principal, le soussigné s’engage par la présente à ne
plus bénéficier de revenus professionnels, d’allocations de chômage ou d’attente, de revenus d’intégration, de
revenus de remplacement ou de l’aide sociale financière et ce, au plus tard dans les trois mois à dater de la décision
d’octroi de l’incitant financier.
Fait à :
, le
Nom :
Prénom :
Signature :
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/
/
ANNEXE 2
Version du 15/04/2014
Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas dépasser le montant des aides
de minimis
Base légale :
Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).
Le soussigné s’engage à ne pas dépasser le montant total des aides de minimis (Règlement CE n° 1998/2006 de la
Commission du 15 décembre 2006 concernant l’application des articles 87 et 88 du Traité CE relatif aux aides de
minimis) et à informer le service Airbag de toute intervention publique reçue dans une période de 3 ans précédant et
suivant la date d’octroi de l’incitant financier (voir tableau ci-dessous).
Détails de l’aide (objet et pouvoir subsidiant)
Date de la décision
/
Montant
€
/
€
€
€
Total :
Fait à :
, le
Nom :
Prénom :
Signature :
Page 9/12
/
/
ANNEXE 3
Version du 15/04/2014
Déclaration sur l’honneur vous engageant à avoir votre domicile en tant
qu’indépendant ou votre siège social sur le territoire de la Wallonie de langue
française
Base légale :
Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).
Le soussigné s’engage à se domicilier ou à avoir son siège social sur le territoire de la Wallonie de langue française
en tant qu’indépendant au plus tard dans les 3 mois à dater de la décision d’octroi.
Fait à :
, le
Nom :
Prénom :
Signature :
Page 10/12
/
/
ANNEXE 4
Version du 15/04/2014
Déclaration sur l’honneur attestant d’une expérience professionnelle d’au moins
trois ans dans le même secteur professionnel d’activités que celui de la nouvelle
installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans précédant l’introduction de
la demande
Base légale :
Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).
Le soussigné, âgé de plus de 50 ans, déclare disposer d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le
même secteur professionnel d’activités que celui de la nouvelle installation à titre principal, et ce, endéans les huit
ans précédant l’introduction de la demande.
Fait à :
, le
Nom :
Prénom :
Signature :
Page 11/12
/
/
Version du 15/04/2014
CADRE 7. Respect de la vie privée et voies de recours
Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de
données à caractère personnel :
- Les données que vous nous adressez en complétant un formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier
au sein du Ministère de la Wallonie et pourront être transmises aux services du Gouvernement wallon.
- Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant.
- Vous pouvez exercer ce droit (d’accès et ou de rectification) auprès du service auquel vous adressez un formulaire.
Toute personne physique ou morale qui estime, à l’occasion d’une affaire la concernant, qu’une autorité
administrative régionale wallonne n’a pas agi conformément à la mission de service public qu’elle doit assurer, peut
introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du Médiateur de la Wallonie (le-mediateur.be).
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