Dossier inscription Decazeville - 2015-2016

Z’ALEGRIA : Dossier
PHOTO
d’inscription 2015/2016
Cours de Zumba – Decazeville
NOM
PRENOM
ADRESSE
TEL
EMAIL
PAIEMENT
Adulte année : 16€ d’adhésion +190€
Enfant année : 16€ d’adhésion + 135€
Carte adulte : 16€ d’adhésion + 80 € (les dix séances)
Année
Carte
Adultes
Enfants
Cochez ici :
Je soussigné(e)
demande
mon inscription au cours de zumba pour l’année 2015/2016. Je
m’engage à verser l’intégralité des droits d’inscription au
début de l’année s’élevant à _____ €. J’autorise l’association
Z’ALEGRIA à utiliser et à diffuser mon image en photos ou
en vidéos. Je m’engage à fournir une photo d’identité ainsi
qu’un certificat médical autorisant la pratique d’un sport.
(Tout abandon ou arrêt des cours n’engendrera aucun remboursement)
A:
Le :
Signature :