stage perfectionnement octobre 2015

STAGE perfectionnement du Lundi 19 au Vendredi 23 Octobre 2015
TARIF
75 € Le stage
ou
16 € la journée
FICHE D’INSCRIPTION
Tennis de Table de Saint Avertin
Salle de Tennis de Table Henri Depierre (les Aubuis)
31 rue Frédéric Joliot Curie
37550 Saint Avertin
Tél : 06-86-94-57-53
M. et Mme………………………………………………inscrivent leur enfant.
Nom de l’enfant :………………………………………………………………
Apporter son repas froid ou à réchauffer
Prénom de l’enfant :…………………………………………………………...
Date de naissance :…………………………………Sexe……………………..
Pour toute inscription joindre le règlement par
chèque à l’ordre de <<SAS Tennis de Table>>
ACTIVITES PROPOSEES
Adresse :………………………………………………………………………..
N° de téléphone en cas d’urgence :……………………………………………
N° de portable :………………………………………………………………...
Licence n° :………………
Licencié au tennis de table :
Tennis de Table
HORAIRES DU STAGE
de 9h30-17h00
ENCADREMENT
Règlement du stage en :
Montant :………
Mode
:..…………
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités du stage : OUI / NON
Je demande une attestation pour la participation de mon enfant à ce stage : OUI / NON
J’autorise le responsable du stage à appeler les secours en cas d’urgence
Et me prévenir : OUI / NON
J’autorise mon enfant mineur à repartir seul du club de tennis de table : OUI /NON
Fait à…………………..le
Jimmy GUTIERREZ
Tel : 06-86-94-57-53
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/ 2015
Signature des parents