Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE

Votre Adhésion :
APICIL DEPENDANCE
CNP ASSURANCES
avec Conseil d’administration, au capital de 686 618 477 € entièrement libéré,
entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social est 4 place Raoul Dautry 75015 Paris - Tél : 01 42 18 88 88, immatriculée au Registre du Commerce
et des Sociétés de Paris sous le numéro 341 737 062.
GROUPE APICIL
38 RUE FRANÇOIS PEISSEL
BP 99
69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX
APICIL DEPENDANCE
Bulletin d’adhésion
À remplir
par votre
conseiller ou
vous-même
Merci de retourner votre bulletin d’adhésion complété, daté, signé
et accompagné des documents mentionnés.
PIÈCES OBLIGATOIRES
Mandat de prélèvement complété et signé
Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
Déclaration d’état de santé complétée et signée
Copie de votre Carte Nationale d’Identité recto/verso ou passeport (en cours de validité)
PIÈCES SUPPLEMENTAIRES SELON DOSSIER
En fonction de vos réponses à la Déclaration d’état de santé, Questionnaire médical
complété et signé (à nous retourner avec votre dossier d’adhésion dans une enveloppe
cachetée comme mentionné)
!"#$%"&'"!(!"#())'%*(!&$!#'"'!+)'",-$&)'%%'"&'",$"*./#'"&-.&'!+.+0"'+",-$&)'%%'"123)$!+"
sur le bulletin d’adhésion : !"#$%&'#$()*+)*,-$&$.+)*+)-,$/")*+)0)-,$")(facture EDF,
%')4.#'"&'%"'$35"(3"+0,0*6(!'"15'7
APICIL DEPENDANCE
Réf. : 7021.1 D - BA APICIL DEPENDANCE - CNP - 02/2014
Réservé
à
APICIL
Cachet Apporteur
Bulletin
d’Adhésion
Cadre réservé à CNP
N° DEVIS : ................................
Partie à conserver
!Nouvelle adhésion
!8(&.1#$+.(!"2$)$!+.'
L’ADHÉRENT(E)/L’ASSURÉ(E)
!M.
!Mme
Conjoint(e) :
!Mlle
!M.
!Mme
!Mlle
Nom : ............................................................................................ Nom : .......................................................................................
No9"&'":'3!'"1,,';"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<" =(9"&'":'3!'"1,,'";"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
Prénom(s) : .................................................................................... Prénom(s) : ..............................................................................
Né(e) le : ....................................................................................... Né(e) le : ..................................................................................
Situation de famille :
Marié(e)
Divorcé(e)
Célibataire
Veuf(ve)
Situation de famille :
Marié(e)
Partenaire lié(e) par un PACS
Célibataire
Divorcé(e)
N° de Sécurité sociale :
Veuf(ve)
Partenaire lié(e) par un PACS
N° de Sécurité sociale :
Adresse : .......................................................................................
Adresse : ...................................................................................
Code Postal : ....................... Ville : ................................................
Code Postal : ....................... Ville : ............................................
N° de tél. : ................................... E-mail: ................................. N° de tél. : ................................... E-mail: ...............................
VOS GARANTIES
!Garantie retenue : !Assuré seul !Couple : le couple adhérent doit choisir la même garantie OPTIMA ou OPTIMA PLUS et le même niveau de rente.
!OPTIMA !OPTIMA PLUS
NIVEAU DE RENTE
COTISATION
PERSONNE SEULE
RELEVÉE DANS LE TABLEAU
NIVEAU
DE RENTE
CHOISI
(POUR
UNE RENTE DE
COTISATION
COEFFICIENT
NIVEAU
DE RENTE CHOISI
300 €)
MENSUELLE TTC
!300 €
!600 €
........................................................ €
x1
........................................................ €
x2
....................... €
....................... €
!900 €
........................................................ €
x3
....................... €
!1200 €
........................................................ €
x4
....................... €
!1500 €
........................................................ €
x5
....................... €
ADHÉSION CONJOINT
(RENTE IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ)
........................... € - 15 % = ...........................
X
+ ..................... €
>9?9'"#('@1#.'!+"A3'",'"Ber assuré)
GARANTIE(S) COMPLÉMENTAIRE(S) RETENUE(S)
COTISATION
!DEMANDE
MON ADHÉSION AU
CAPITAL PREMIÈRES DÉPENSES
!ASSURÉ : NIVEAU 1 ! 2 ! 3 ! 4 ! 5
!CONJOINT* : NIVEAU IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ
RELEVÉE DANS
COEFFICIENT
LE TABLEAU POUR UN CAPITAL
1500 €
............................... €
...... € - 15 % = ...... €
DE
NIVEAU DE
CAPITAL CHOISI
X
X
............................... + ASSURÉ ............... €
............................... + CONJOINT ............ €
Cotisation mensuelle à l’Association
+ 0,40 €
Votre cotisation mensuelle totale
....................... €
C"D'"#(!:(.!+"!'"*'3+"$&60)')"$35"2$)$!+.'%"#(9*,09'!+$.)'%"A3'"%.",'"Ber assuré y a déjà souscrit.
PÉRIODICITÉ
MODE DE PAIEMENT :
!
DATE DE PAIEMENT :
"E$)"#6/A3'">3!.A3'9'!+"*(3)",'"*$.'9'!+"$!!3',7
Par prélèvement bancaire :
Annuel
Semestriel
Le 5 du mois
Trimestriel
Mensuel
Le 15 du mois
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique dont le Responsable de Traitement est le responsable du service Gestion Clients et Contrats Individuels. Elles
sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations et des services associés, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs.
!"#!$%&%'"()*)+,)+!-)."#!$%,(-/0')'()1-2'$(&3)45)67896):0);)<,"=-'$)9>67)%!:-?&'@)=!03)'()=!3)2&"&?A-,-$'3)2&"&?A-'B):C0"):$!-():C,AAD3)'():')$'A(-?A,(-!")*)"!3)?AE-'$3)'")=!03)
,:$'33,"()F,$)&A$-(),0)3-DG'):0)H$!0F')IJ. .1)3'$=-A')K'+,(-!") +-'"()L7)$0')M$,"N!-3)J'-33'+@);>LOO) ,+0-$')'() 0-$'P)Q!03)F!0='B)&G,+'%'"(@)F!0$):'3)%!(-#3)+&G-(-%'3@)=!03)
opposer au traitement des données vous concernant.
Date :
Fait à :
Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé »
Bulletin d’Adhésion
APICIL DEPENDANCE
DÉCLARATION D’ÉTAT DE SANTÉ
JE
(À REMPLIR PAR L’ASSURÉ ET PAR SON CONJOINT)
DÉCLARE SUR L’HONNEUR
RÉPONDEZ
ASSURÉ
EN COCHANT LA CASE CORRESPONDANTE
CONJOINT
1 - Êtes-vous actuellement hospitalisé(e) ou hébergé(e) en moyen séjour, cure
médicale, long séjour ou maison de retraite ?
OUI
!NON
OUI
!NON
:);))<4/4($&$+=;8,!")*+).>'""$"#'/&+)*>!/+)#$+3&+)7+3",//+)7,!3)+((+&#!+3)'!)-,$/"
!/)*+")?!'#3+)'&#+"),3*$/'$3+")*+).')8$+)&,!3'/#+)@">'.$-+/#+36)">1'9$..+36)('$3+
sa toilette, se déplacer) ?
OUI
!NON
OUI
!NON
0);))A8+=;8,!")7+3B!)!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4)7,!3)!/)#'!C)*>$/&'7'&$#4)"!743$+!3
D)EF)G),!)H#+";8,!")'&#!+..+-+/#)94/4($&$'$3+)*>!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4),!)H#+";8,!")
en cours de reconnaissance d’invalidité ?
OUI
!NON
OUI
!NON
E);))<4/4($&$+=;8,!")*>!/+)7+/"$,/)8$+$..+""+)7,!3)$/'7#$#!*+)'!)#3'8'$.),!)+/)'8+=;8,!")
94/4($&$4),!)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I
OUI
!NON
OUI
!NON
J);))A8+=;8,!")94/4($&$4)*>!/+)73$"+)+/)&1'3K+)D)LFF)G)'!)#$#3+)*+).>'""!3'/&+)-'.'*$+)
7'3).')M4&!3$#4)M,&$'.+)@+C,/43'#$,/)*!)#$&N+#)-,*43'#+!3O),!)+/)94/4($&$+=;8,!"),!)
+/)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I
OUI
!NON
OUI
!NON
P);))A8+=;8,!")'!)&,!3")*+")J)*+3/$Q3+")'//4+")R
"!4#4)1,"7$#'.$"4@+O)7.!")*+)S)2,!3")&,/"4&!#$(")I
"!4#4)+/)'33H#)*+)#3'8'$.)*+)7.!")*+)0)-,$")&,/"4&!#$(")I
"!suivi un traitement médicamenteux d’une durée supérieure à 1 mois ?
OUI
OUI
OUI
!NON
!NON
!NON
OUI
OUI
OUI
!NON
!NON
!NON
S);))A8+=;8,!")4#4)"!$8$@+O),!)H#+";8,!")"!$8$@+O)7,!3)!/)1'/*$&'7),!)!/+)'((+&#$,/)
rhumatologique ou neurologique ou psychique ou cardiaque ou vasculaire ?
OUI
!NON
OUI
!NON
H."4(3%"$4'I")0*(!&3"JKL"$3"9(.!%"F",-3!'"&'%"%'*+"A3'%+.(!%"*(%0'%"#.M&'%%3%G")'9*,.%%'I",'"A3'%+.(!!$.)'"90&.#$,<
L’ADHÉRENT(E)/L’ASSURÉ(E)
MON
Date :
Signature :
(MA) CONJOINT(E)
Date :
Signature :
ANNULATION DE COMMANDE (Code de la consommation, articles L. 121-23 à L. 121-26)
Si vous annulez votre commande, suite à démarchage à domicile, vous pouvez utiliser ce formulaire détachable.
Conditions
Si vous souhaitez annuler votre demande d’adhésion :
- Complétez et signez ce formulaire
- Merci de l’envoyer par lettre recommandée avec avis de réception"F",-$&)'%%'"123)$!+"$3"4')%(G"'+"*(3)")$**',";"
Groupe APICIL, 38 rue François Peissel – BP 99 - 69644 Caluire et Cuire Cedex
- Vous devez l’expédier au plus tard le septième jour à partir du jour de la commande ou, si ce délai expire normalement un samedi,
!/)*$-'/&1+),!)!/)2,!3)(43$4),!)&15-46).+)73+-$+3)2,!3),!83'9.+)"!$8'/#.
Je soussigné(e), déclare annuler la demande d’adhésion au contrat ci-après :
Date de signature du bulletin d’adhésion
Nom du contrat : APICIL DEPENDANCE
Nom et Prénom de l’adhérent :.................................................................................
Date et signature de l’adhérent :
....../....../...........,
RENONCIATION
Par ailleurs, vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion dans un délai de 30 jours à compter de votre premier versement, par envoi d’une
lettre recommandée avec avis de réception à Groupe APICIL, 38 rue François Peissel – BP 99 - 69644 Caluire et Cuire Cedex
Vous pouvez cependant, si vous le souhaitez, utiliser le bordereau ci-dessus.
Cachet Apporteur
Bulletin
d’Adhésion
Cadre réservé à CNP
N° DEVIS : ................................
Partie à retourner
!Nouvelle adhésion
!8(&.1#$+.(!"2$)$!+.'
L’ADHÉRENT(E)/L’ASSURÉ(E)
!M.
!Mme
Conjoint(e) :
!Mlle
!M.
!Mme
!Mlle
Nom : ............................................................................................ Nom : .......................................................................................
No9"&'":'3!'"1,,';"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<" =(9"&'":'3!'"1,,'";"<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
Prénom(s) : .................................................................................... Prénom(s) : ..............................................................................
Né(e) le : ....................................................................................... Né(e) le : ..................................................................................
Situation de famille :
Marié(e)
Divorcé(e)
Célibataire
Veuf(ve)
Situation de famille :
Marié(e)
Partenaire lié(e) par un PACS
Célibataire
Divorcé(e)
N° de Sécurité sociale :
Veuf(ve)
Partenaire lié(e) par un PACS
N° de Sécurité sociale :
Adresse : .......................................................................................
Adresse : ...................................................................................
Code Postal : ....................... Ville : ................................................
Code Postal : ....................... Ville : ............................................
N° de tél. : ................................... E-mail: ................................. N° de tél. : ................................... E-mail: ...............................
VOS GARANTIES
!Garantie retenue : !Assuré seul !Couple : le couple adhérent doit choisir la même garantie OPTIMA ou OPTIMA PLUS et le même niveau de rente.
!OPTIMA !OPTIMA PLUS
NIVEAU DE RENTE
COTISATION
PERSONNE SEULE
RELEVÉE DANS LE TABLEAU
NIVEAU
DE RENTE
CHOISI
(POUR
UNE RENTE DE
COTISATION
COEFFICIENT
NIVEAU
DE RENTE CHOISI
300 €)
MENSUELLE TTC
!300 €
!600 €
........................................................ €
x1
........................................................ €
x2
....................... €
....................... €
!900 €
........................................................ €
x3
....................... €
!1200 €
........................................................ €
x4
....................... €
!1500 €
........................................................ €
x5
....................... €
ADHÉSION CONJOINT
(RENTE IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ)
........................... € - 15 % = ...........................
X
+ ..................... €
>9?9'"#('@1#.'!+"A3'",'"Ber assuré)
GARANTIE(S) COMPLÉMENTAIRE(S) RETENUE(S)
COTISATION
!DEMANDE
MON ADHÉSION AU
CAPITAL PREMIÈRES DÉPENSES
!ASSURÉ : NIVEAU 1 ! 2 ! 3 ! 4 ! 5
!CONJOINT* : NIVEAU IDENTIQUE AU 1ER ASSURÉ
RELEVÉE DANS
COEFFICIENT
LE TABLEAU POUR UN CAPITAL
1500 €
............................... €
...... € - 15 % = ...... €
DE
NIVEAU DE
CAPITAL CHOISI
X
X
............................... + ASSURÉ ............... €
............................... + CONJOINT ............ €
Cotisation mensuelle à l’Association
+ 0,40 €
Votre cotisation mensuelle totale
....................... €
C"D'"#(!:(.!+"!'"*'3+"$&60)')"$35"2$)$!+.'%"#(9*,09'!+$.)'%"A3'"%.",'"Ber assuré y a déjà souscrit.
PÉRIODICITÉ
MODE DE PAIEMENT :
!
DATE DE PAIEMENT :
"E$)"#6/A3'">3!.A3'9'!+"*(3)",'"*$.'9'!+"$!!3',7
Par prélèvement bancaire :
Annuel
Semestriel
Le 5 du mois
Trimestriel
Mensuel
Le 15 du mois
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique dont le Responsable de Traitement est le responsable du service Gestion Clients et Contrats Individuels. Elles
sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations et des services associés, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs.
!"#!$%&%'"()*)+,)+!-)."#!$%,(-/0')'()1-2'$(&3)45)67896):0);)<,"=-'$)9>67)%!:-?&'@)=!03)'()=!3)2&"&?A-,-$'3)2&"&?A-'B):C0"):$!-():C,AAD3)'():')$'A(-?A,(-!")*)"!3)?AE-'$3)'")=!03)
,:$'33,"()F,$)&A$-(),0)3-DG'):0)H$!0F')IJ. .1)3'$=-A')K'+,(-!") +-'"()L7)$0')M$,"N!-3)J'-33'+@);>LOO) ,+0-$')'() 0-$'P)Q!03)F!0='B)&G,+'%'"(@)F!0$):'3)%!(-#3)+&G-(-%'3@)=!03)
opposer au traitement des données vous concernant.
Date :
Fait à :
Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé »
Bulletin d’Adhésion
APICIL DEPENDANCE
DÉCLARATION D’ÉTAT DE SANTÉ
JE
(À REMPLIR PAR L’ASSURÉ ET PAR SON CONJOINT)
DÉCLARE SUR L’HONNEUR
RÉPONDEZ
ASSURÉ
EN COCHANT LA CASE CORRESPONDANTE
CONJOINT
1 - Êtes-vous actuellement hospitalisé(e) ou hébergé(e) en moyen séjour, cure
médicale, long séjour ou maison de retraite ?
OUI
!NON
OUI
!NON
:);))<4/4($&$+=;8,!")*+).>'""$"#'/&+)*>!/+)#$+3&+)7+3",//+)7,!3)+((+&#!+3)'!)-,$/"
!/)*+")?!'#3+)'&#+"),3*$/'$3+")*+).')8$+)&,!3'/#+)@">'.$-+/#+36)">1'9$..+36)('$3+
sa toilette, se déplacer) ?
OUI
!NON
OUI
!NON
0);))A8+=;8,!")7+3B!)!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4)7,!3)!/)#'!C)*>$/&'7'&$#4)"!743$+!3
D)EF)G),!)H#+";8,!")'&#!+..+-+/#)94/4($&$'$3+)*>!/+)3+/#+)*>$/8'.$*$#4),!)H#+";8,!")
en cours de reconnaissance d’invalidité ?
OUI
!NON
OUI
!NON
E);))<4/4($&$+=;8,!")*>!/+)7+/"$,/)8$+$..+""+)7,!3)$/'7#$#!*+)'!)#3'8'$.),!)+/)'8+=;8,!")
94/4($&$4),!)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I
OUI
!NON
OUI
!NON
J);))A8+=;8,!")94/4($&$4)*>!/+)73$"+)+/)&1'3K+)D)LFF)G)'!)#$#3+)*+).>'""!3'/&+)-'.'*$+)
7'3).')M4&!3$#4)M,&$'.+)@+C,/43'#$,/)*!)#$&N+#)-,*43'#+!3O),!)+/)94/4($&$+=;8,!"),!)
+/)'8+=;8,!")('$#).')*+-'/*+)7,!3)+/)94/4($&$+3)I
OUI
!NON
OUI
!NON
P);))A8+=;8,!")'!)&,!3")*+")J)*+3/$Q3+")'//4+")R
"!4#4)1,"7$#'.$"4@+O)7.!")*+)S)2,!3")&,/"4&!#$(")I
"!4#4)+/)'33H#)*+)#3'8'$.)*+)7.!")*+)0)-,$")&,/"4&!#$(")I
"!suivi un traitement médicamenteux d’une durée supérieure à 1 mois ?
OUI
OUI
OUI
!NON
!NON
!NON
OUI
OUI
OUI
!NON
!NON
!NON
S);))A8+=;8,!")4#4)"!$8$@+O),!)H#+";8,!")"!$8$@+O)7,!3)!/)1'/*$&'7),!)!/+)'((+&#$,/)
rhumatologique ou neurologique ou psychique ou cardiaque ou vasculaire ?
OUI
!NON
OUI
!NON
H."4(3%"$4'I")0*(!&3"JKL"$3"9(.!%"F",-3!'"&'%"%'*+"A3'%+.(!%"*(%0'%"#.M&'%%3%G")'9*,.%%'I",'"A3'%+.(!!$.)'"90&.#$,<
L’ADHÉRENT(E)/L’ASSURÉ(E)
Date :
Signature :
MON
Date :
Signature :
(MA) CONJOINT(E)
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
DÉSIGNATION DE L’ORGANISME CRÉANCIER :
N° IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA (ICS) :
APICIL UPESE ASSOCIATION
38 RUE FRANCOIS PEISSEL
69300 CALUIRE ET CUIRE
FR25ZZZ388336
E1$#-F1+1 $.!$>3(?&"+-(!$2!$?+12+ @$:=+& 3(-#!$GHIJIK$LHEME$GMMNJIGOINP$<$!1*3Q!($2!#$-1# (&. -31#$<$?+$C+1%&!$'3&($2)C- !($
?31$.3?' !@$! $?+$C+1%&!$<$2)C- !($?31$.3?' !$.31>3(?)?!1 $+&,$-1# (&. -31#$2311)!#$'+($GHIJIK$LHEME$GMMNJIGOINPD
R!$C)1)A.-!$2&$2(3- $2=S (!$(!?C3&(#)$'+($?+$C+1%&!$#!"31$"!#$.312- -31#$2).(- !#$2+1#$"+$.31*!1 -31$%&!$:=+-$'+##)$+*!.$!""!D
L1!$2!?+12!$2!$(!?C3&(#!?!1 $23- $S (!$'()#!1 )!$T$
7$2+1#$"!#$6$#!?+-1!#$#&-*+1 $"+$2+ !$2!$2)C- $2!$?31$.3?' !$'3&($&1$'()"U*!?!1 $+& 3(-#)D
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
VWXWVEPJE$LPIYLE$ZL$[GPZGO$T
R!$'(!12#$+. !$%&!$"+$()>)(!1.!$&1-%&!$2&$?+12+ @$(!"+ -*!$+&$'()#!1 $23.&?!1 @$?!$#!(+$+ (-C&)!$! $.3??&1-%&)!$
ultérieurement par APICIL UPESE ASSOCIATION et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant
du présent mandat.
OQ'!$2!$?+12+ $T$H+-!?!1 $().&((!1 $\$()') - ->$ !!!!!Paiement unique "
PARTIE À COMPLÉTER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués #
#$]3
(!$13?$! $'()13?$T$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
#$]3
(!$+2(!##!$T$$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
.....................................................................................................................................................
Code pos +"$T$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$]-""!$! $'+Q#$T$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
# ]3
(!$1&?)(3$2!$.31 (+ $T$$$$$$$$$$
# J33(2311)!#$2&$.3?'
!$<$2)C- !($T$$$$$$$$$$
J32!$-1 !(1+ -31+"$2=-2!1 -A.+ -31$2!$*3 (!$C+1%&!$^$_IJ$`_+1a$I2!1 -A!($J32!b
P&?)(3$2=-2!1 -A.+ -31$-1 !(1+ -31+"$2&$.3?' !$C+1.+-(!$^$I_GP$`I1 !(1+ -31+"$_+1a$G..3&1 $P&?C!(b
#$M-F1+
&(!$T$DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
&(!`#b$T
Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d’un relevé d’identité
bancaire (RIB) ou postal (RIP) et d’une copie d’une pièce d’identité en cours de validité, à l’adresse suivante :
GROUPE APICIL
SERVICE CONTRATS INDIVIDUELS
38 RUE FRANCOIS PEISSEL - BP 99
69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion
!" #$" %!&$'()*" $+!," #)*" ,&(!*'-" .&&!#" /)0%%)*'" )**!%" &(!0" 1" &2!3!%,(,!4" /$%" ,!" !%*(!%4" !" #!#" %)('#" 2$,,5#4" !" %!,'(6,$'()*" !'" 2)//)#('()*4"
!"#$%&!$'()*&#$+&,$+( -."!#$/0$! $#&-*+1 #$2!$"+$"3-$14$56785$2&$9$:+1*-!($8;56$(!"+ -*!$<$"=-1>3(?+ -%&!@$+&,$A.B-!(#$! $+&,$"-C!( )#D
OF - Mandat SEPA AUA- Individuels - 2933 A - 102013
# Sign)$"!$T$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$#$K-!&$2!$#-F1+