demande de secours pour frais d`obsèques

DEMANDE DE SECOURS POUR FRAIS
D’OBSÈQUES
Pôle Solidarité et Prévention
ATTESTATION
1) PENSIONNE DÉCÈDE
NOM ET PRÉNOMS
………………………………………………………………………………………………………..
(pour les femmes mariées, indiquer aussi le nom de jeune fille)
NUMÉRO DE PENSION ENIM
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
DATE DE NAISSANCE
DATE DE DÉCÈS
ADRESSE
I__I__I__I__I__I__I__I
I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
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…………………………………………………………………………………
2) DEMANDEUR DU SECOURS
NOM ET PRÉNOMS
………………………………………………………………………………………………………..
(pour les femmes mariées, indiquer aussi le nom de jeune fille)
SITUATION DE FAMILLE
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE
NOMBRE D’ADULTES A CHARGE
Célibataire 
Marié(e) 
Divorcé(e) 
Veuf(ve) 
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
RESSOURCES MENSUELLES
Type
Demandeur
Conjoint
CHARGES MENSUELLES
Personnes à
charges
Salaires
Pensions (indiquer le nom
de ou des organismes et le
montant versé)
Allocations familiales
Autres ressources
TOTAL
Loyer
Charges
d’accession à la
propriété
Autres charges
TOTAL
Produire les justificatifs de toutes les ressources
Frais funéraires engagés (frais d’inhumation exclusivement) …………………………………………………………..
Avez-vous bénéficié d’une aide de même nature d’un autre organisme :
 Oui
 Non
Je soussigné(e) ……………………………………. atteste sur l'honneur l'exactitude des indications portées cidessus.
A………………………….., le…………………………..
Signature
La loi 78-17 du 17 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données y figurant.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L.114-13 du
Code de la sécurité sociale, 441-1 du Code pénal. En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration
d’un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues ou non, peut faire l’objet d’une pénalité financière en
application de l’article L 114-17 du Code de la sécurité sociale.
PIÈCES À JOINDRE A LA DEMANDE :
o La demande écrite de l’intéressé datée et signée
o Le dernier avis d’imposition ou de non-imposition
o Pour les actifs, les justificatifs des ressources de tous les membres du foyer (les
quatre derniers bulletins de salaire, attestation Pôle Emploi…)
o L’extrait d’acte de décès
o La facture acquittée des frais d’obsèques
o L’attestation sur l’honneur précisant ou non le versement d’une aide similaire
o Si le demandeur, membre de la famille, n’est pas le conjoint, joindre une déclaration
de porte-fort
o L’IBAN/BIC du demandeur
o En cas de règlement aux pompes funèbres : la procuration originale du demandeur
et l’IBAN/BIC des pompes funèbres
L’Enim se réserve le droit de demander toute pièce justificative estimée nécessaire avant le
versement du secours.