The Manufacturers Life Insurance Company

La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Date: _____________________________________________
Nom du membre: ___________________________________
Numéro de certificat: ________________________________
RÉINTÉGRATION GARANTIE – CCPE
Pour pouvoir réintégrer le régime de l’Association, vous devez répondre à toutes les
conditions suivantes :
A. Votre couverture doit avoir été en vigueur depuis au moins deux années
consécutives au titre du contrat de l’Association avant la date de sa résiliation.
B. La réintégration au régime doit avoir lieu dans les dix ans suivant la date de
résiliation de votre couverture.
C. Vous devez avoir moins de 55 ans lors de la réintégration au régime.
D. La demande de réintégration doit être effectuée dans les 90 jours suivant la date à
laquelle vous cessez de participer au régime d’assurance collective de l'employeur.
E. Vous devez fournir une preuve de couverture continue au titre du régime
d’assurance collective de l’ancien employeur.
F. La couverture souscrite lors de la réintégration ne doit pas excéder la couverture
détenue auparavant au titre du régime de l'Association.
Veuillez fournir les documents suivants :
Preuve de l’ancien emploi
Nous accepterons une lettre de votre employeur indiquant la dernière date d’emploi.
Nom de la compagnie :
Dernière date d’emploi :
Preuve de résiliation de l’assurance collective parrainée par votre employeur
(veuillez fournir une copie de votre carte d’identification pour l’assurance collective)
Nom de la compagnie :
Date de résiliation :
Votre signature :
Date :
03/07