TAMPON - Medavie Blue Cross

DEMANDE DE PRÉAUTORISATION POUR UN(E) INFIRMIER(IÈRE) /
UN FOURNISSEUR DE SOINS PERSONNELS
La protection pour soins infirmiers en vertu de votre régime de Croix Bleue Medavie est complémentaire à celle offerte par les régimes provinciaux. Si le régime
provincial refuse les services que vous demandez, veuillez obtenir un refus par écrit et demander à votre médecin de remplir le présent formulaire. Veuillez remplir
le présent formulaire au complet et le soumettre à l’un des bureaux de Croix Bleue Medavie ci-dessous (voir adresses ci-après). Si le formulaire est incomplet, il
sera retourné à l’adhérent puisque nous ne pouvons traiter un formulaire incomplet.
Veuillez noter que la soumission de ces renseignements ne garantit pas le paiement ni ne laisse entendre l’approbation de la demande de paiement ou
de la demande de paiement anticipée.
Formulaire à remplir pour services d’infirmier/infirmière rendus en résidence privée.
RENSEIGNEMENTS SUR L’ADHÉRENT (à l’usage du [de la] patient[e])
Nom de l’adhérent(e)
N° d’ID
N° de police
Nom du (de la) patient(e)
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
N° de téléphone
Adresse
Ville
Province
Code postal
Personne-ressource
Téléphone pour vous joindre le jour
Est-ce que le (la) patient(e) est résident(e) de (3): q Établissement de soins infirmier
q Foyer de soins spéciaux
q Ne s’applique pas
J’autorise par la présente le fournisseur de soins de santé à divulguer à Croix Bleue Medavie tous les renseignements médicaux ou connexes dont Croix Bleue Medavie a besoin aux fins de préautorisation des services de soins infirmiers. Les renseignements demandés sont nécessaires pour déterminer les frais engagés ou anticipés admissibles à paiement en vertu des critères d’évaluation
pour la préautorisation de Croix Bleue Medavie. Les garanties offertes par Croix Bleue Medavie sont complémentaires aux services offerts par les hôpitaux, organismes ou fournisseurs financés par le
gouvernement. L’approbation est valide seulement si la police est active au moment où les services sont rendus.
Je comprends que les renseignements personnels fournis ainsi que tous les autres renseignements personnels déjà communiqués ou recueillis plus tard par Croix Bleue Medavie ou la Compagnie
d’Assurance-vie Croix Bleue du Canada peuvent être recueillis, utilisés ou communiqués pour administrer les modalités de ma police, pour me recommander des produits et des services et pour gérer
les affaires de la Croix Bleue. Selon le type de protection que je souscris, certains renseignements personnels peuvent être recueillis auprès d’une tierce partie ou communiqués à cette dernière. Ces
tierces parties comprennent les autres sociétés Croix Bleue, les professionnels de la santé ou les établissements de santé, les fournisseurs d’assurance-vie ou de protection-santé, le gouvernement
et les autorités de réglementation, le détenteur de carte de tout contrat dans le cadre duquel je suis un participant, ainsi que d’autres tierces parties lorsque nécessaire pour administrer les produits et
services assurés en vertu de la police collective dont je suis un membre admissible.
Je comprends que mes renseignements personnels demeureront confidentiels et qu’ils sont protégés. Je comprends que je peux annuler mon consentement en tout temps. Toutefois, si je refuse de
donner mon consentement, la Croix Bleue pourrait ne pas me fournir la protection ou les prestations demandées. Je comprends la raison pour laquelle mes renseignements personnels sont requis et
je suis conscient(e) des risques et des avantages d’accepter ou de refuser qu’ils soient divulgués.
J’autorise Croix Bleue Medavie à recueillir, à utiliser et à divulguer mes renseignements personnels tel qu’il est décrit ci-dessus.
Signature du (des) patient(s) :
(Si le [la] patient[e] a moins de 18 ans, la signature du [de la] souscripteur[trice] est requise.)
Le présent document de consentement respecte les lois fédérales et provinciales en matière de protection des renseignements personnels. Pour de plus amples renseignements sur les politiques de
Croix Bleue Medavie en matière de protection des renseignements personnels, veuillez visiter le www.medavie.croixbleue.ca ou appeler le 1-800-667-4511.
RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN (à l’usage du médecin) - CARACTÈRES D’IMPRIMERIE
TAMPON
Nom du médecin :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de télécopieur :
RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) PATIENT(E) (à l’usage du médecin)
Diagnostic primaire :
Date de diagnostic
Diagnostic secondaire :
Médicaments :
Pronostic (veuillez en cocher un) :
q Bon (possibilités d’améliorations)
q Excellent (soins à court terme seulement)
q Soins de garde / surveillance (soins à long terme, besoins non-médicaux)
q Pauvre (aucune amélioration espérée)
q Soins palliatifs (moins de trois mois à vivre)
Durée recommandée des soins (Cochez une case par boîte.) :
Nombre d’heures par jour
Fréquence de service
Durée du traitement (Veuillez en cocher un)
q 1 à 4
q 9 à 12 q Quotidienne q Hebdomadaire
q Aux deux semaines q Mensuelle
q Autre
q 3 mois et moins
q 5à8
q 13 à 24
q 6 à 12 mois
q Autre (veuillez préciser)
Types de services demandés (p. ex. pansements, hygiène personnelle) :
Admissibles
q AVQ
q Injections
q Soins des pieds
q 3 à 6 mois
q Examens hématologiques
q Pansements
q Administration de médicaments q Soins aux stomisés
q Signes vitaux
Inadmissibles
(à moins d’indication contraire dans votre police)
Repas / Travaux ménager
Soins de gardes
Supervision / Surveillance
Magasinage / Transport
Services à l’hôpital / Foyer de soin
q Autre (Veuillez préciser)
Signature du médecin :
Date :
Marche à suivre pour soumettre une demande de préautorisation de services de soins infirmiers
1. Remplissez le formulaire Demande de préautorisation pour un/une infirmier/infirmière en n’oubliant pas de le signer et de le faire signer par le médecin.
2. Postez ou envoyez par télécopieur votre formulaire signé et rempli au bureau de Croix Bleue Medavie le plus proche :
Adhérents du
Nouveau-Brunswick et de
l’Île-du-Prince-Édouard :
644, rue Main, C.P. 220
Moncton (NB) E1C 8L3
Information : 1-800-667-4511
Télécopieur : 1-800-451-0355
Adhérents de la
Nouvelle-Écosse seulement :
C.P. 2200
Halifax NS B3J 3C6
Lieu : 230, av. Brownlow, Dartmouth
Information : 1-800-667-4511
Télécopieur : 1-800-451-0355
Adhérents de Terre-Neuve-etLabrador seulement :
Viking Building
136, rue Crosbie, bureau 204
St. John’s (TNL) A1B 3K3
IInformation : 1-800-667-4511
Télécopieur : 1-800-451-0355
Adhérents de
l’Ontario seulement :
185, The West Mall, bureau 1200
Etobicoke (ON) M9C 5P1
Information : 1-800-355-9133
Télécopieur : 1-800-866-1166
Adhérents de Québec
seulement :
C.P. 3300, Succursale B
Montréal (Québec) H3B 4Y5
Information : 1-888-588-1212
Télécopieur : 514-286-7643
3. Un de nos gestionnaires de cas étudiera votre demande. Si nous avons besoin de plus amples renseignements, un représentant communiquera avec vous.
Notre gestionnaire de cas vous avisera des services de soins infirmiers admissibles en vertu du processus de préautorisation. Ce processus prend habituellement quatre à
sept jours. Dans certains cas où des services sont nécessaires sur-le-champ, notre responsable de cas approuvera les services admissibles pour une période
maximale de sept jours.
Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l’Association canadienne des Croix Bleue (ACCB), utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l’ACCB.
* Marque déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue. † Marque déposée de la Blue Cross Blue Shield Association.
MC
FORM-004E 03/16