02. Biomarqueurs cardiovasculaires au SAU et en Réa

Les nouveaux marqueurs cardiovasculaires: lesquels prescrire au
SAU? Intérêt et périodicité du
suivi en réanimation?
Dr Martin-Lefèvre
CREUF 13 octobre 2011
Les marqueurs cardiovasculaires qui ont fait leur preuve
Bilan lipidique et glycémie
Troponine I et T (Tn I et TnT)
Aide au diagnostic de l’insuffisance cardiaque chronique ou aiguë
Facteur pronostic
Ajustement de la cible thérapeutique
CRP
L’un des critères diagnostic de l’IDM
Stratification du risque d’un événement cardiaque et du traitement dans les
SCA ST-
BNP ou NT-proBNP
Stratification du risque cardiovasculaire
Facteur de risque cardiovasculaire
Aide à la prescription des statines pour prévenir un accident cardiovasculaire
D-dimer
Permet d’exclure une maladie thrombo-embolique
Les listes non exhaustives des marqueurs cardiovasculaires
Les listes non exhaustives des marqueurs cardiovasculaires
Les listes non exhaustives des marqueurs cardiovasculaires
Les listes non exhaustives des marqueurs cardiovasculaires
Les listes non exhaustives des marqueurs cardiovasculaires
Les listes non exhaustives des marqueurs cardiovasculaires
Pourquoi des nouveaux marqueurs de la coronaropathie
aux urgences?
15 millions de patients par an admis aux urgences
en Europe et aux USA pour douleurs ou symptômes
évocateurs d’un SCA
1/4 à 1/3 des patients ne présentent pas de
modification significative de l’ECG
le dosage actuel des cTn ne permet pas d’exclure
rapidement un SCA et nécessite un dosage répété à
H6 et H9
Les marqueurs retenus doivent
être faciles à mesurer
apporter de nouvel information
aider à manager le patient
Les marqueurs retenus en fonction des
critères précédents
Les cTn ultrasensibles (cTn US)
La copeptine
La myélopéroxidase
Les cTn US
Des seuils de détection 5 à 50 fois inférieurs
au dosage standard
Roche TnT 4ème génération:
•seuil de détection 0,01 µg/l
•coefficient de variation de 10% à 0,035 µg/l
Cinétique de la cTn, myoglobine et des
CK-MB dans l’IDM
Troponines ultrasensibles (cTn US)
cTn US: marqueurs plus précoce de la nécrose
myocardique? Etude de Keller
Patients et méthodes
1818 patients avec suspicion d’IDM
Prélèvement des marqueurs cardiaques à l’admission puis à
H3 et H6
Diagnostic final
Centaur TnI US
Roche TnT (contrôle)
posé par 2 cardiologues indépendants et en aveugle
définit par une élévation de la cTn au delà du 99èmepercentil de
la population de référence et sur au moins un prélèvement
Résultats
413 patients avec diagnostic d’IDM (23%)
(KellerT et al. (2009) Sensitive troponin I assay in the early diagnosis of acute myocardial infarction NEJM 361:868-877)
Résultats
Cut off de 0.04 µg/L
Se de 91%
Sp de 90%
VPP de 77%
VPN de 96%
A l’admission détection de
88% des IDM entre 0 et H6
95% des IDM entre H6 et H12
Résultats confirmés
dans l’étude de Reichlin et al.
Patients et méthodes
718 patients consécutifs admis aux urgences avec des
symptômes compatible avec un IDM
Prélèvements de marqueurs cardiaques à l’admission, à
H1, H2, H3 et H6
cTn US (Abbott Architect TnI, Siemens Tn I US, Roche TnT
US, Roche TnI)
Roche cTnT 4ème génération (contrôle)
Diagnostic final par 2 cardiologues indépendants en
aveugle
Résultats
123 patients (17%) avec IDM
(Reichlin T et al. (2009) Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. NEJM 361:858-867)
Résultats bruts
Comparaison des courbes ROC des marqueurs à H3
Evolution de l’aire sous les courbes ROC
en fonction du temps
Comparaison avec les CPK MB et de la
myoglobine à H3
Différence statistiquement significative en
faveur des cTn US
CPK-MB: AUC=0,8 (95%IC, 0,72 à 0,88)
Myoglobine: AUC=0,79 (95%IC, 0,69 à 0,89)
cTn US: AUC de 0,92 à 0,94 (95%IC, 0,86 à 0,99)
Pas d’amélioration de la sensibilité ni de la
spécificité en combinant cTn US avec CPKMB ou myoglobine vs cTN US seule
En résumé
Les cTn US améliorent la détection des SCA ST(donc de mieux « classer » les angors instables) et la
précocité du diagnostic biologique des IDM
Baisse importante de la spécificité et de la VPP (par
exemple pour les IDM, VPP de 50%).
Prévalence élevée de la maladie coronarienne dans la
population testée # d’un screening à “l’aveugle” des
malades aux urgences (prévalence basse et donc
VPP basse)
Amélioration :
par des mesures répétées (intervalle et amplitude des
variations à définir)?
Par un cut-off dépendant du contexte (âge, sexe,
début des symptômes)?
La copeptine
Caractéristiques
Fragment C-terminal du précurseur de la
l’hormone antidiurétique (HAD)
Coexcrétée avec l’HAD
Demi-vie sanguine longue facilitant son
dosage (# HAD)
Marqueur non spécifique du “stress”
cardiaque
Implication possible dans le diagnostic
précoce des SCA
Etude de Reichlin et al.
487 patients consécutifs avec suspicion d’IDM admis aux
urgences (étude monocentrique)
Suspicion d’IDM dans les 12H00 précédant l’admission
Dosage
Copeptine à H1, H2, H3, H6
TnT, CK-MB, myoglobine à H3, H6, H9
Diagnostic final
17% IDM
17% d’angor intable
13% manifestation cardiaque non coronarienne
43% symptômes extracardiaque
11% inconnu
Reichlin T et al. (2009) Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponine assays N Engl J Med
361:858-67
Courbe ROC
Répartition des IDM en fonction des dosages de TnT et copeptine
La myélopéroxydase (MPO)
MPO
Enzyme hémique produite par les
polynucléaires neutrophiles et les
macrophages
Fonction d’hydroxylation et de chloration
Présente dans le plasma au cours d’un
processus inflammatoire et notamment lors
d’une rupture de la plaque d’athérome
Etude de Brennan et al.
Patients et méthodes
604 patients consécutifs admis aux urgences avec des
symptômes compatible avec un IDM
1 prélèvement à l’admission des marqueurs
MPO
cTnT
CK-MB
Diagnostic final du SCA par 1 cardiologue indépendant en
aveugle
Objectif
MPO marqueur d’un accident cardiovasculaire à l’admission, à
30 jours et 6 mois?
Résultats
23% d’IDM, 17% d’angor instable, 38% SCA ST-, 22% de
douleurs non coronariennes
Brennan ML et al. (2003) Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med 349:1595-604
Valeur diagnostique de la MPO dans les
SCA
Valeur pronostique de la MPO
Au final, au SAU quel(s) nouveau(x)
marqueur(s) dosé(s) ?
Pas de marqueur idéal
Toujours se référer à la
clinique (pas de
screening à l’aveugle)
Confirmer l’utilité des
marqueurs dans
l’approche thérapeutique
Vers une approche
multiparamétrique?
Peut-on extrapoler ces résultats en réanimation?
Exemple du dosage des cTn
Etude de Lim W et al.
Méthodologie
Métaanalyse à partir MEDLINE et EMBASE
Études observationnelles des patients de réanimation
avec au moins un dosage de cTn
% d’élévation au dessus du seuil des cTn
Devenir des patients (mortalité et durée de séjour)
Lim W et al. (2006) Elevated cardiac troponin measurements in critically ill patients Arch Intern Med 166:2446-2454
Caractéristiques
Types de réanimation
8 médicales
10 polyvalentes
5 chirurgicales
Types de patients inclus
40% de traumatisés
20% de chirurgicaux
18% de médicaux autres que SCA
4% de sepsis
18% autres
Dosage cTn
18 cTnI
2 cTnT
3 les 2 types
Résultats
Chez 12 à 85% des patients élévation des
cTn avec une fréquence médiane à 43%
(IQR de 21% à 59%), 53% en réa. méd. (IQR
de 16% à 63%), 43% en réa. poly. (IQR de
29% à 64%), 32% en réa chir. (IQR de 21% à
59%)
Pour les patients septiques fréquence
médiane d’élévation de la cTn à 60% (IQR de
50% à 80%)
Mortalité et élévation de cTn
analyse multivariée
En résumé
En dehors de tout accident coronarien:
Élévation fréquente des cTn en réanimation
Elévation associée à une augmentation de la
mortalité
Le dosage des cTn garde-t-il son intérêt pour la
détection des épisodes de SCA en réanimation?
Etude de Lim et al.
Réanimation polyvalente
Tous les patients sur une période de 2 mois
ECG 12 dérivations et cTnT quotidiens la 1ère
semaine, 1jour/2 pendant 1 mois, 1 fois par
semaine le 2ème mois
Analyse rétrospectives des dossiers par 2
médecins indépendants
14% des patients ont un diagnostic
cardiovasculaire mais un seul IDM
Lim W et al. (2010) Etiology of troponin elevation in critically ill patients. J Crit Care 25:322-328
Résultats
103 patients inclus
50% des patients ont une augmentation de la TnT
Le diagnostic final posé pour les patients avec
élévation de la TnT est
53% IDM
18% sepsis
12% IRéA
16% autres causes (ACR, BPCO, IVG)
18% des patients ont un diagnostic de SCA posé
par l’équipe de réanimation mais 4 de ces patients
n’avaient pas tous les critères
23 patients n’ont pas été diagnostiqués par l’équipe
soit 62% des épisodes de SCA
Devenir des patients
Les limites de l’étude
Diagnostic de SCA seulement sur les critères
ECG et dosage cTnT (comme le préconise
les recommandations) et ni l’échographie
cardiaque ni la coronarographie entre dans
leur protocole de screening
Pas de différence quand au devenir des
patients
Evaluation de la TnT US dans le sepsis et
le choc septique
Etude de Rosjo et al.
Sous étude de l’étude FINNSEPSIS (étude
prospective observationnelle de l’incidence et
du pronostic des sepsis dans 24
réanimations en Finlande)
Dosage à l’admission et à 72H
De la TnT standart (Roche 4ème génération)
De la TnT US (Roche)
Flow chart de l’étude
Résultats
A l’admission, dosage positif (> au seuil)
pour:
60% des patients avec TnT
100% TnT US
Le niveau de concentration de la Tnt US à
l’admission est associé au développement
d’un état de choc durant le séjour (0.044 (Q13, 0.024-0.171) vs 0.033 (Q1-3, 0.012-0.103)
(p=0.03)
Concentration TnT US et NT-proBNP chez les
patients ayant ou non développé un état de choc
septique
# p<0.05
En conclusion
Elévation fréquente des cTn en réanimation car
nombreux facteurs confondants de souffrance
myocardique (insuffisance rénale, insuffisance
cardiaque, insuffisance respiratoire, sepsis,
arythmies, EP, HTAP sévère…)
Élévation associée avec un risque de mortalité
augmentée à court et moyen terme (y compris en
l’absence de SCA)
Le diagnostic de SCA en réanimation reste
compliqué
L’élévation de la TnT US dans le sepsis: marqueur
d’un risque futur d’état de choc septique?