Peut-on transfuser un seul CGR? (chez l`adulte)

Peut-on transfuser un seul CGR?
(chez l’adulte)
Jeudi 20 mars 2008
Dr Jean VIAL – Hémovigilance - HEH
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Caractéristiques des CGR
CGR déleucocyté issu de sang total unité adulte
(Arrêté du 29 avril 2003 fixant la liste et les caractéristiques des PSL)
Contenu minimal en hémoglobine : 40g (moyenne 54g)
Augmente classiquement l’hémoglobine de 10g/l en absence de
saignement (dilution dans VST)
Volume minimal de 125 ml (3 ml = environ 1g d’hémoglobine)
avant addition d’une solution supplémentaire de conservation (V
minimum 225 ml, V moyen 284ml)
Hématocrite environ 70%
Voir également le site de l’Afssaps : http://afssaps.sante.fr
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Recommandations de l’Afssaps
Seuil transfusionnel : discussions de transfusion entre 60-70 et
100g/l
Hémoglobine à atteindre ?
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Problématique
Il a été longtemps enseigné que la transfusion d’un seul CGR
était insuffisante pour un adulte = ne pas transfuser ou
transfuser 2 CGR ou plus.
Afssaps 2002, « la notion selon laquelle il ne convient pas de
transfuser un seul CGR est devenue obsolète »
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Formule de calcul du nombre de CGR à transfuser
N = (VST(ml)/100) . (Hb désirée – HB initiale) (g/dl)/Qhb
CGR
VST normal femme : 70 ml/kg
VST normal homme : 75 ml/kg
(+ 5 ml/kg si athlétique, - 10 ml/kg si obèse)
(Règle des 5 de Gilcher)
Plus simple :
hémoglobine moyenne poche (50g)/VST en litre =
augmentation Hb en g/l
(Etiquette sur le CGR: sert surtout à contrôler le numéro de la poche et le
groupe).
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Exemples Afssaps
1/ Une femme de 55 kg, avec une hémoglobine à 5 g/dl (ht
15%) a des signes de mauvaise tolérance. Son VST est estimé à
3575 ml. Si l’on admet qu’un CGR contient 50g d’Hb, le nombre
de CGR nécessaire pour ramener son Hb à 8 g/dl (ht 24%)est
d’environ 2 : (35,75 . 3/50). Un CGR augmentera l’Hb de 1,4
g/dl et donc amènera cette concentration à 6,4 g/dl ce qui peut
être suffisant pour faire disparaître les signes de mauvaise
tolérance
2/ Un homme athlétique de 90 kg, avec une hémoglobine à
5g/dl (ht 15%) a des signes de mauvaise tolérance. Son VST (80
ml/kg) est estimé à 7200 ml. Si l’on admet qu’un CGR contient
50g d’Hb, le nombre de CGR nécessaire pour ramener son Hb à
8 g/dl (ht 24%) est d’environ 4 (72 x 3/ 50). Chaque CGR
majorera de 0,69 g/dl son Hb.
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Hémoglobine à atteindre
Cas ou la volémie est normalisée, l’origine de l’anémie identifiée
et traitée : il n’existe pas dans la littérature d’élément permettant
de guider le choix de l’Ht optimal à atteindre : quantité suffisante
pour la disparition des signes de mauvaise tolérance et/ou faire
remonter l’Hb à un taux acceptable. La transfusion est effectuée
sur la base d’un CGR, celle-ci pouvant être suffisante pour faire
disparaître les symptômes de mauvaise tolérance. La notion selon
laquelle il ne convient pas de transfuser un seul CGR est devenue
obsolète
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Symptomatologie de l’anémie chronique
Signes liés à l’hypoxie : asthénie, irritabilité, palpitations, dyspnée
d’effort, céphalées et vertiges, angor, malaises, avec
retentissement sur l’activité quotidienne.
La tolérance est variable d’une personne à l’autre
Entre 80 et 100 g/l, les signes cliniques sont inconstants.
Indications rares en absence de défaillance des mécanismes
compensateurs cardio-pulmonaires
Études récentes en hématologie sur la qualité de vie
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Anémie aiguë d’un acte chirurgical
Pas de consensus sur le niveau acceptable d’hémodilution
Pré opératoire
Signes préopératoires de mauvaise tolérance
Autre facteur de décision : état supposé des coronaires et de la
fonction ventriculaire gauche
Per opératoire
Transfusion fréquemment nécessaire quand Hb préopératoire <
80g/l et saignement per opératoire > 500 ml.
Une Hb de l’ordre de 70g/l est en général bien tolérée chez le sujet
sans pathologie médicale. Il est recommandé de surveiller
régulièrement l’HT ou mieux l’HB en cours de chirurgie
hémorragique. Chez le patient atteint de pathologie cardiaque ou si
HB<70g/l, le monitorage de la SvO2 peut être recommandé. Chez le
coronarien, la surveillance du segment ST est recommandée.
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Anémie aiguë d’un acte chirurgical
Post opératoire
Contraintes métaboliques plus élevées
Décision clinique
La prévision d’un frisson ou d’une fièvre, d’une agitation ou
d’une surveillance ordinaire en salle peuvent faire préférer
une concentration d’HB plus élevée (/per opératoire)
Dans le cas de l’angor instable, il apparaît raisonnable de
rester au dessus du seuil de 100g/l. Chez le coronarien, en
dehors de toute pathologie aiguë, il n’y a pas d’argument pour
recommander un seuil > 80g/l. La transfusion est adaptée au
débit du saignement observé pour maintenir l’HB>seuil.
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Symptomatologie en fonction des pertes sanguines
750 ml : tachycardie modérée
800-1500 ml : PA diastolique augmentée, pouls 100-120/mn,
recoloration capillaire lente (>2s), D urinaire 20 à 30 ml/h,
extrémités et coloration pâles, anxiété ou agressivité
1500-2000 ml : PA systolique et diastolique diminuées, pouls
faible > 120/mn, recoloration capillaire lente (>2s), tachypnée
(>20/mn), D urinaire 10 à 20 ml/h, extrémités et coloration
pâles, anxiété ou agressivité ou conscience altérée
> 2000 ml : PA systolique très basse et diastolique très basse ou
imprenable, pouls très faible > 120/mn, recoloration capillaire
indétectable, tachypnée (>20/mn), D urinaire 0 à 10 ml/h,
extrémités pâles et froides et coloration grise, conscience altérée
ou coma.
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Vitesse de transfusion
Le débit de transfusion doit être lent les 15 premières
minutes (< ou = 5 ml/mn) puis augmenté (jusqu’à 10
ml/mn) en absence de signes cliniques d’intolérance.
En cas de risque de surcharge volémique, notamment
en cas d’insuffisance cardiaque, la vitesse de transfusion
reste lente (< ou = 5 ml/mn). La position demi assise
et l’emploi de diurétiques peuvent être indiqués
La mesure de l’hémoglobine à 24 h permet de juger de
l’efficacité immédiate de la transfusion.
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Observation sur les HCL
Anémies chroniques de médecine : souvent 2 CGR à la fois – seuils
vers 80g/l. Une attitude vue en hématologie d’un CGR 1 jour puis 1
le lendemain chez les patients « cardiaques ».
Vu également mais rarement des prescriptions d’un CGR en service
de jour pour des hémoglobines entre 90 et 100g/l.
Anémies post chirurgie : prescription de 1 CGR chez les personnes
âgées sans hémorragie éventuellement complétées le lendemain
* Les CGR non utilisés, à ramener à l’EFS (traçabilité) sont le plus
souvent détruits sauf retour quasiment immédiat.
** Antennes EFS sur place
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Conclusion
Transfusion d’un seul CGR admise
Plus grande maîtrise de la transfusion voir de la prescription en général.
Parfois prescription de 3 CGR chez un patient qui ne saigne pas ou plus. Prise en
compte du délai de 6 heures, risque de perte de poches si incidents sur 1° ou 2°
poche*, volume apporté non négligeable. Évoluer vers un fractionnement (2 CGR
+/- 1 le lendemain en fonction de la NF).
Plus grande facilité de l’anémie chronique, difficulté de l’anémie aiguë.
Difficulté de la prévention – risque de dérive (transfusion si Hb <80g/l, transfusion
(plaquettes) si signes hémorragiques, justification de transfusion plaquettaire
<20G/l, ……) .
Dissociation prescription groupe I et II
Points de repère (s’approprier les recommandations)
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