Restauration esthétique directe du secteur antérieur: concepts actuels

I cosmetic _ restauration esthétique directe
Restauration esthétique
directe du secteur antérieur:
concepts actuels
Restauration composite en technique directe
Auteur_Dr Gauthier Weisrock, France
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1_Forte coloration de la 11,
étendue au morceau de dent recollée.
Fig. 2_La forme de la 11 apparait
correcte par rapport à la 21, avec une
perte de substance correspondant
à un peu moins de la moitié restante.
Fig. 3_Après éclaircissement, la
teinte de la 11 apparait satisfaisante.
Il est à noter que le morceau
de dent recollée s’est aussi éclairci.
Fig. 4_Préparation de la 11 :
chanfrein vestibulaire et finition
droite à 90 degrés en palatin.
_Les restaurations directes en composites
du secteur antérieur sont aujourd’hui largement
utilisées dans notre pratique quotidienne grâce aux
composites toujours plus performants dont nous
disposons et à une méthode désormais bien codifiée. Certains cas extrêmes peuvent désormais être
traités de manière directe avec une bonne prédictibilité des résultats et un coût tissulaire minimal.
_Situation initiale
Une patiente de 24 ans se présente à la consultation pour un motif esthétique, la 11 étant très fortement colorée suite à un traitement endodontique.
À l’examen clinique, on constate que suite à un
Fig. 3
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Fig. 4
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traumatisme survenu il y a plusieurs années, la dent
a été dépulpée et le morceau de dent fracturée a été
recollé avec du composite (Figs.1 et 2). À l’examen
radiologique, le traitement endodontique apparait
correct, on note l’absence de tenon intraradiculaire.
Hormis la teinte de la dent, la perte de substance
(un peu moins de la moitié de la dent) nous autorise
à choisir un traitement restaurateur direct à l’aide
d’un composite, sous réserve du succès de l’éclaircissement. Ce choix répond à une nécessité clinique
en se plaçant dans le gradient thérapeutique entre
le composite direct « classique » et les facettes
céramiques. Cette solution obtient l’accord du patient qui souhaite avant tout retrouver une teinte
normale avec un délabrement dentaire minimum.
cosmetic _ restauration esthétique directe
Fig. 5
Pour la réalisation du composite, notre choix se
portera sur l’IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent)
qui offre, en plus des masses dentine et émail, des
masses opalescentes.
_Traitements préalables
Un éclaircissement interne est d’abord réalisé,
son résultat conditionnant la suite du traitement.
On réalise une cavité d’accès endodontique à travers
le composite et on enlève 3 mm de gutta-percha
sous la ligne cémento-dentinaire. Un bouchon en
ciment verre ionomère de 2 mm est déposé au fond
du logement, afin d’empêcher la diffusion du
produit de blanchiment dans les zones sensibles.
L’éclaircissement est réalisé en ambulatoire avec du
perborate de sodium, mélangé à de l’eau distillée.
L’accès du logement est fermé à l’aide d’une pâte
d’obturation provisoire. Une semaine plus tard,
la procédure est renouvelée de la même manière,
la couleur de la dent n’étant pas satisfaisante.
Après une nouvelle semaine, le résultat obtenu est
correct. On peut remarquer que le morceau de dent
recollé s’est éclairci (Fig. 3). Afin de neutraliser
l’agent éclaircissant, il est impératif de mettre en
place de l’hydroxyde de calcium dans le logement
pendant une semaine minimum. La procédure
d’adhésion ne doit se faire que 15 jours après la
fin de l’éclaircissement, pour obtenir une adhésion
optimale (présence d’oxygène dans les tissus dentaires qui inhibe la prise des composites) et une
teinte stable.
_Diagnostic esthétique et détermination
de la couleur
L’examen de la forme de la 11 nous montre des
dimensions correctes par rapport à la 21, étant
donné que la dent a été reconstruite à l’aide du
morceau fracturé. Concernant la teinte, la détermination de la couleur se fait à la lumière naturelle,
avant tout acte opératoire qui risquerait de déshydrater la dent. Les masses émail et dentine sont
sélectionnées à l’aide du teintier IPS Empress Direct.
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Fig. 6
Fig. 5_Réalisation de la face palatine
avec une masse émail (A2 Enamel).
Fig. 6_Réalisation de la face
proximale et de la ligne de transition.
La masse dentine est prise au niveau du tiers
cervical et la masse émail au niveau du tiers incisal
de la dent adjacente. Il faut relever aussi, avec une
attention particulière, l’anatomie interne de la dent
adjacente, ainsi que les différents reflets opalescents du bord libre qui seront à reproduire. Un
schéma de montage est alors dessiné, définissant
l’ordre des masses de composites à utiliser. Dans
ce cas, 4 teintes seulement ont été choisies : A3/A2
Dentin, A2 Enamel et trans Opal®.
_Réalisation d’une clé en silicone
Une clé palatine en silicone est réalisée sur la 11,
sa forme et son occlusion étant correctes. Elle
servira, une fois positionnée en bouche, à réaliser en
un seul temps la face palatine de nos composites.
Elle englobe les dents adjacentes par rapport à la
dent à reconstituer et s’arrête au niveau du bord
libre.
Fig. 7_Face palatine
et face proximale réalisées
ou transformation d’une cavité
complexe en cavité simple.
Fig. 8_Mise en place
de la masse dentine A3.
Fig. 7
Fig. 8
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Fig. 9
Fig. 10
Fig. 9_Mise en place de la masse
dentine A2 qui recouvre
complètement la précédente.
Fig. 10_Mise en place de la masse
émail A2 recouvrant l’ensemble
de la restauration.
_Préparation et application de l’adhésif
L’ancienne restauration est déposée à l’aide
d’instruments rotatifs mais aussi soniques, pour
éviter tout délabrement des dents adjacentes. La
préparation de la dent doit tenir compte des propriétés mécaniques du matériau employé et de son
intégration esthétique. Pour des composites « nano
hybrides » tels que l’Empress Direct que nous employons ici, la préparation idéale combinant le rendu
esthétique et les exigences mécaniques, est un
chanfrein vestibulaire et une ligne de finition droite
à 90 degrés au niveau proximal et palatin (Fig. 4).
Avant toutes procédures adhésives, il est indispensable que le site soit isolé de la cavité buccale et
de ses fluides. Un champ opératoire est posé à l’aide
d’une digue permettant d’isoler le bloc incisivo-canin
maxillaire. Ce champ opératoire élargi, nous permet
une visualisation de la ligne incisale maxillaire, du
volume et de la forme des dents adjacentes. On vérifie ensuite que la clé palatine en silicone s’insère de
manière précise. Au besoin, certaines parties peuvent
être éliminées à l’aide d’une lame de bistouri, pour
obtenir un repositionnement précis, digue en place.
On réalise ensuite la procédure d’adhésion en
protégeant les dents adjacentes avec une matrice
métallique. On utilise l’ExciTE® F (Ivoclar Vivadent)
qui est un système adhésif avec un mordançage
préalable. La cavité n’étant pas rétentive et essentiellement amélaire, on privilégie ce type d’adhésif
par rapport à un système auto-mordançant. Un
conditionnement acide avec un mordançage de
30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine, est réalisé, suivi d’un rinçage abondant et
d’un séchage sans déshydratation. L’adhésif est
alors mis en place en frottant les parois de la cavité.
Ceci favorisera sa bonne pénétration dans les tubulies dentinaires. Il est ensuite séché pour évaporer les
solvants. La préparation doit apparaître « brillante »
sinon l’opération est renouvelée. Une photopolymérisation de 15 secondes est ensuite effectuée en
mode « Low Power » de la lampe à LED Bluephase®
G2 (Ivoclar Vivadent).
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_Réalisation des faces palatines
et proximales
La restauration commence par la mise en place
de l’émail palatin. Une faible épaisseur de masse
émail A2 Enamel est apposée dans la clé palatine
puis lissée à l’aide d’un pinceau, jusqu’à obtenir
une épaisseur n’excédant pas 0,5 mm. La clé garnie
de composite est ensuite placée en bouche. Son
adaptation est une nouvelle fois vérifiée et le composite peut être éventuellement ajusté avant sa
polymérisation de 15 secondes en mode « Soft Start ».
La paroi palatine réalisée reconstitue exactement
l’étendue souhaitée pour la restauration, sans contact avec les dents adjacentes (Fig. 5).
La transformation de la cavité complexe en une
cavité simple se fait ensuite, en apposant une très
faible épaisseur de masse A2 Enamel au niveau des
faces proximales. Cette fine épaisseur est guidée
par une matrice transparente maintenue par un coin
de bois interdentaire, qui permettra de dessiner les
lignes de transition (surface convexe séparant les
faces proximales de la face vestibulaire). La réussite
des lignes de transition conditionne le succès final
de la restauration, car celles-ci ne pourront être recrées à l’aide des instruments rotatifs. Le composite
est donc déposé au niveau de la face distale de la 11,
puis une pression controlatérale est exercée sur la
matrice qui est photopolymérisée dans cette position (Fig. 6). Du composite pourra encore être
rajouté et polymérisé de la même manière, jusqu’à
obtenir la ligne de transition souhaitée. La face
mésiale est réalisée de la même manière (Fig. 7).
_Stratification du corps dentinaire
La mise en place des masses dentinaires doit
répondre à la nécessité d’une désaturation de la
partie cervicale vers la partie incisale et de la partie palatine vers la partie vestibulaire de la dent.
Ceci est obtenu par une technique de stratification
tridimensionnelle, à l’aide de masses de saturation
différentes en commençant par la plus élevée, d’un
degré par rapport à la teinte finale.
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Fig. 11
Dans la région la plus cervicale, nous utilisons
donc la teinte A3 Dentin. L’incrément est déposé sur
le mur palatin à l’aide d’une spatule plate à composite (Fig. 8), puis une couche de masse dentinaire
moins saturée – A2 Dentin – est ensuite déposée et
recouvre complètement la précédente. Elle va être
modelée avec une pointe en silicone, pour dessiner
une ligne de finition légèrement ondulée, s’arrêtant
1 mm en dessous du bord libre et recouvrant la moitié du chanfrein (Fig. 9). Cette technique permettra
de laisser la translucidité de la masse émail s’exprimer au niveau du bord libre et de masquer la limite
dent/composite. Chaque couche de composite est
photopolymérisée en mode « Soft Start » pendant
15 secondes.
_Réalisation de la surface amélaire
La mise en place d’une très fine couche de masse
opalescente Trans Opal au niveau du bord libre,
permet d’accentuer l’effet d’opalescence. L’effet
visuel de cette masse étant très puissant, la quantité
à déposer doit être minime. Une couche d’émail
A2 Enamel est ensuite déposée sur la face vestibulaire en plusieurs apports, modelée à l’aide de pinceaux et photopolymérisée 15 secondes en mode
« Soft Start ». Cette masse émail recouvre en totalité
la restauration (Fig. 10).
_Finition et polissage
Les dents de cette patiente présentent une macro géographie (dépressions verticales) et micro
géographie (stries horizontales) marquées. Il a été
intéressant de chercher à les reproduire, pour permettre une réflexion de la lumière naturelle sur la
surface de nos restaurations. En effet, cette étape
est aussi importante que le choix initial de la teinte,
l’œil humain détectant plus facilement les défauts
de forme que les légères nuances de couleurs. On
utilise pour cela des fraises diamantées en forme de
flamme ou olive, de faible granulométrie, bague
rouge puis jaune. Ces fraises doivent être utilisées
sur contre-angle rouge, sans irrigation. La finition
des lignes de transition et des faces interproximales
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Fig. 12
est aussi une étape clé. On utilise préférentiellement
des strips abrasifs en métal ou en papier, car les
instruments rotatifs peuvent créer des méplats,
donnant une réflexion lumineuse inadéquate. Le
polissage est effectué à l’aide de pointes siliconées
OptraPol® NG (Ivoclar Vivadent), avec irrigation.
L’essentiel est de polir parfaitement la restauration,
sans effacer le travail de surface qui a été effectué précédemment. Ce polissage est grandement
facilité par l’aptitude de ce composite à être poli
(Figs.11 et 12).
Figs. 11 & 12_Résultat :
la 11 a été reconstruite, avec
une bonne intégration esthétique
et une perte de substance minime.
_Conclusion
Grâce à des matériaux toujours plus performants, tels que l’Empress Direct, associés à une
méthode rigoureuse, les indications des composites
directs sont de plus en plus nombreuses, les limites
sans cesse repoussées. L’avantage de cette réhabilitation est un gain de temps pour le patient et une
économie tissulaire maximale. Néanmoins, même
si on constate une parfaite intégration esthétique
de la restauration, on peut craindre une récidive
de la coloration de la dent, qui nécessitera certainement une réintervention.
Note de la rédaction : un webinaire du Dr Weisrock
pourra être visionné prochainement sur notre site
www.dtstudyclub.fr
_contact
Le magazine
Dr Gauthier Weisrock
48, bd Perier
13008 Marseille
France
[email protected]
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