Formulaire d`adhésion – donation

Transcription

Formulaire d`adhésion – donation
Formulaire d’adhésion – donation
En retournant votre formulaire à l’adresse ci-dessous :
GEPROVAS - Institut d’anatomie pathologique – Faculté de médecine – 4 rue
kirschleger – 67085 Strasbourg CEDEX – France
Je souhaite soutenir le GEPROVAS par :
L’adhésion à l’association (50,00€/an)
Un don (déductible des impôts au titre des œuvres d’intérêt général)
Je vous joins à cet effet une somme de …………………………. Euros :
par chèque (libellé à l’ordre du GEPROVAS)
en espèce
Merci de me faire parvenir mon reçu à l’adresse ci-dessous :
M./Mme NOM : ……………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………………………………………………………………….
Ville : …………………………………………………………………………………...
Pays : ………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………
Association GEPROVAS
Faculté de Médecine, Institut d’Anatomie Pathologique
4 rue Kirschleger 67085 STRASBOURG CEDEX
Tel : +33 6 71 56 02 60 - +33 3 68 85 40 94
www.geprovas.org
[email protected]