hypothyroïdie Berger Hollandais - LDHVet

LDHVET
Formulaire Novembre 2015
LDHVET / ONIRIS
ENDOCRINOLOGIE / MALDIGESTION
Site de la Chantrerie
CS 50707
44307 NANTES CEDEX 03
Responsables : Brigitte SILIART - Myriam BURGER - Julie DELFAU - Laëtitia JAILLARDON – Daphné ROCHEL
Site du LDHVet : http://www.oniris-nantes.fr/services/ldhvet/
PRELEVEMENTS
Téléphone : 02 40 68 77 66
Télécopie : 02 40 68 77 45
e-mail : [email protected]
SERUM (TUBE SEC) Tubes IDENTIFIES (les temps et le nom du propriétaire)
Les prélèvements doivent obligatoirement être CENTRIFUGÉS ou DÉCANTÉS et seul le
SURNAGEANT DOIT ÊTRE ENVOYÉ. CONGELATION INTERDITE
DEPISTAGE DE L’HYPOTHYROIDIE CHEZ LE BERGER HOLLANDAIS
En partenariat avec l’Association des Bergers Néerlandais de France
PROTOCOLES RECOMMANDÉS - TARIF T.T.C. 1)  Animal de moins de 5 ans apparemment sain :
  Recherche de la présence sanguine d’Anticorps Antithyroglobuline
36 €
  Dans un deuxième temps,
si le résultat de la recherche d’anticorps antithyroglobuline est positif alors :
✓ Dosages de T4 Libre + TSH Canine (cf protocole ci-dessous)
38 €
 Bilan complet (T4 Libre-TSH-Anticorps Antithyroglobuline)
70 €
2) Animal suspect d’hypothyroïdie :
  Dosages de T4 Libre + TSH Canine
✓ 2 prélèvements : T0 - T0 + 45 à 90 min
48 €
ENVOI POSTAL URGENT (Colissimo)
Les prélèvements doivent être envoyés LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE à l’adresse indiquée ci-dessus, accompagnés d’une FEUILLE DE COMMÉMORATIFS (vous pouvez les télécharger sur notre site ou elles peuvent vous être adressées sur simple
demande) et d’un chèque à l’ordre du LDHVet ou paiement par Carte Bancaire à réception des résultats.
ATTENTION : ces données pourront être enregistrées sur notre fichier informatique (n°174181), et utilisées pour nos recherches, si vous désirez que ces renseignements soient effacés ou modifiés, veuillez nous le faire savoir. (Loi du 06/01/78 - Art.27).
COCHER LE(s) DOSAGES(s) DEMANDÉ(s)
DATE DE PRELEVEMENT : (Nous permet de connaître la durée de l’acheminement postal)
%
%
%
%
%
HYPOTHYROIDIE DU BERGER HOLLANDAIS ANTICORPS ANTITHYROGLOBULINE
VÉTÉRINAIRE :
T4 LIBRE
2 PS sans stimulation :Variations Physiologiques
T0 - T0 + 45 à 90 min
Sans dosage de la TSH Canine
Contrôle de traitement
Avec dosage de la TSH Canine
TSH Canine e-mail (Pour envoi rapide des résultats) : Règlement joint : oui 
#
non

#
CORTISOL
Stimulation à l’ACTH
Contrôle de traitement (Trilostane /Sélégiline) 

Autres :

Cortisol urinaire / Freinage à la dexaméthasone
ALDOSTERONE - Stimulation à l’ACTH

AUTRES Précisez………………………...

En cas d ’incidents ou de modifications des protocoles
recommandés, le précisez SVP : Rayer la mention inutile
Rayer la mention inutile
IMPORTANT : Nous signaler si dossier suivi Si possible REF LABO : BERGER HOLLANDAIS : NOM : ………………………
SEXE
M
F
#
#
TESTOSTERONE
Stimulation HCG



Pas de Stimulation
CPSE
PROTOCOLE DES DOSAGES GONADIQUES
APRÈS STIMULATION PAR L’ACTH
Estradiol - Progestérone
17 OH Progestérone -Androstenedione
PROLACTINE
INSULINE
FRUCTOSAMINE
IGF1
ACIDES BILIAIRES
Poids
DATE DES DERNIERES CHALEURS :……………
PROPRIETAIRE
PROGESTERONE







Date de Naissance : …… / ….. .. / ……….
#
CASTRE(E)


ESTRADIOL
kg
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………..
NOM………………………….
Prénom :………………………
Code Postal : VILLE : …………………………………………..
☐ En cochant cette case je refuse qu’une copie des résultats soit transmise à l’Association des Bergers Néerlandais de France   SIGNES CLINIQUES :
LOCALISATIONS
DATE D ’APPARITION : ………………………...
 SIGNES CUTANES : Dépilations bilatérales
Peau
symétriques
épaissie
séborrhéïque
fine
sèche
Atopique : oui ☐ non
☐
Aspect du poil : ……………………………………...
Calcinose Comédons
Prurit
Pyodermite
Pigmentation : ……………………………………….
 SIGNES COMPORTEMENTAUX :
 SIGNES CLINIQUES ASSOCIES : -  Polyuro-polydipsie
-  Fatigabilité
-  Polyphagie
-  Anorexie
-  Dysorexie
-  Distension abdominale
- Amyotrophie
- Laxité ligamentaire
- Diarrhée
- Vomissements
- Troubles cardiaques
Lesquels
: …………
- Hyperextension des membres postérieurs
- Perte de poids
- Prise de poids
  SIGNES BIOLOGIQUES .
: cf résultats ci-joint
……… Trigl : ………
Calcémie : ………
- Diminution de l’intérêt pour les activités habituelles
- Plaie de léchage - léchage intensif
tournis - Malpropreté : urinaire
fécale - Exploration : augmentée
diminuée - Destructions
peurs
- Perte d’apprentissages - Agressivité :
non
oui - Hypertrophie testiculaire
- Atrophie testiculaire
- Monorchide/Cryptorchide
- Anœstrus
- Galactorrhée de pseudogestation
- Galactorrhée permanente
- AUTRE (S) : …………………
Précisez : …………………………………………..
……………………………………………………..
- Troubles nerveux
Lesquels : ………………….
Cholestérol :
………………………….
Glucose : ………… Créatinine : ……… Urée : ……….. PAL : ……….. ALAT :………..
Phosphates : …… Albumine : ……..
Protéines totales :…….. D.U. : ………
  TRAITEMENTS ENTREPRIS AVANT LES PRELEVEMENTS :
NF
:
RAS
Na + : ……… K +: ………… Anomalies : ……
Autres
:…………
(Date, dose, anesthésie éventuelle, etc…)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EFFICACITE DU TRAITEMENT :
très satisfaisant
satisfaisant
partiel
nul Réservé au Laboratoire
  REMARQUE (S) : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Hypothyroïdie
Hypercorticisme
Diabète
Hypogonadisme
Autre(s) :………………..
 SUSPICION : Hyperthyroïdie
Hypocorticisme
Insulinome
Tumeur testiculaire
…………………………
T
IGF1 : NC
AcATG
CORTISOL
H
T4 LIBRE
ACIDES BILIAIRES
PG L
TSH Canine
INSULINE
TESTOSTERONE
ESTRADIOL AUTRE PRL
ATTENTION : ces données pourront être enregistrées sur notre fichier informatique (N°174181) et utilisées pour nos recherches, si vous désirez que ces renseignements soient effacés ou modifiés, veuillez nous le faire savoir (Loi du 6/01/78 - Art 27)