Bulletin d`inscription

Bulletin d'inscription
Dijon Sur La Roue 2013
Merci de remplir celui-ci le plus lisiblement possible
NOM et Prénom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone fixe :
N° de licence Léo Lagrange :
Ville :
Date de naissance :
Portable :
/
/
Adresse mail :
Pré inscription (jusqu'au 1er mars 2013) : 10€
Inscription sur place : 15 €
Tee-shirt Dijon sur la Roue 2013 : 15 €
Nombre de tee-shirt
taille S :
taille M :
taille L :
Taille XL :
Disciplines choisies : (rayer les mentions inutiles)
* : Casque, gants et protège-tibias obligatoires
SAMEDI 30 MARS de 13h30 à 18h30
Trial* (classement par catégorie d'âges)
SAMEDI 30 MARS de 20h30 à 0h00
Tournoi de Bourrine Ball
DIMANCHE 31 MARS de 9h à 19h
Tournoi de Monobasket (nombre d'équipes limité à 16)
DIMANCHE 31 MARS de 21h à 0h
Flat Espoir
Flat Elite
LUNDI 1er AVRIL de 8h30 à 12h
Muni Downhill Espoir
Muni Downhill Expert (inscription impossible le jour J)
Bourrine Ball (nom de l'équipe : ________________________________________ )
Composition de l’équipe :
Cochez cette case si vous n'avez pas d'équipe, mais que vous souhaitez participer
Monobasket (nom de l'équipe : ________________________________________ )
Composition de l’équipe :
Cochez cette case si vous n'avez pas d'équipe, mais que vous souhaitez participer
Chaque participant s’engage à contribuer à l’organisation de sa discipline (montage/démontage des zones de trial et de flat, arbitrage
du monobasket, juge des zones de trial …)
L'hébergement sera gratuit (camping offert par la ville de Neuilly-lès-Dijon). Merci de respecter les lieux.
Pièces à joindre obligatoirement :
•
•
Chèque à l'ordre de l'association « Pas Le Bon Pied »
Certificat médical (de moins d'un an : « Apte à la pratique du monocycle en compétition »)
licence sportive (de l'année en cours). Ce document pourra être fournit sur place.
ou photocopie de
Signature du participant
_________________________________________________________________________________________
!!! Ne pas découper !!!
!!! Ne pas découper !!!
Autorisation parentale pour les mineurs:
Je soussigné(e): (nom, prénom) …........................................................
Barrer la mention inutile:
Père
Mère
Représentant Légal
autorise mon fils/ma fille …........................................................
à participer à « Dijon Sur La Roue 2013 ».
Je confirme confier mon enfant à Mr / Mme …........................................................
Par la présente, nous l'autorisons à prendre, le cas échéant, toute mesure (Traitement médical, hospitalisation…) nécessaire par
l'état de l'enfant,
Signature du responsable légal
Bulletin à imprimer et à renvoyer avant le 1er Mars 2013 :
Melle MARICHEZ, 1 rue Jean Moulin 21110 GENLIS ; 06 08 31 50 38
PROGRAMME
Dijon Sur La Roue 2013
Merci de vous présenter à l’accueil avant chaque début d’épreuve.
SAMEDI 30 MARS 2013 (IKEA DIJON + NEUILLY-LES-DIJON)
A partir de 11h :
13h30-14h :
14h-18h :
18h-18h30 :
18h30 :
20h30-21h :
A partir de 21h :
Accueil à Ikéa Dijon
Présentation des zones et briefing des juges
Trial à Ikéa Dijon
Démontage des zones (par l’ensemble des participants)
Remise des récompenses à Ikéa puis départ pour Neuilly-les- Dijon
Présentation des règles du tournoi de Bourrine Ball
Tournoi de Bourrine Ball
DIMANCHE 31 MARS 2013 (NEUILLY-LES-DIJON)
9h-19h :
17h30 :
18h15-19h :
19h-21h :
21h-0h :
Tournoi de Monobasket (arbitrage par l’ensemble des participants)
Pot de l’amitié (avant la finale de monobasket)
Finale de Monobasket et remise des récompenses du Monobasket
Montage de la zone de flat (par les participants)
Flat (qualifications et finales)
LUNDI 1er AVRIL (CORCELLES-LES-MONTS + NEUILLY-LES-DIJON)
8h30 :
9h-12h :
12h-15h :
15H :
RDV au gymnase de Neuilly-lès-Dijon pour départ/covoiturage pour le Muni
Muni Downhill
Pratique libre sur le site
Repas pris en commun sur place (si météo clémente)
ou sous le barnum au gymnase de Neuilly (en cas de pluie)
Retour sur le gymnase de Neuilly et rangement
Pot de clôture à Neuilly-lès-Dijon
Remise des récompenses du flat et du Muni
INFOS PRATIQUES :
HEBERGEMENT : gratuit sur la commune de Neuilly-lès-Dijon (sanitaires à 400m au gymnase)
SANITAIRES : les sanitaires du gymnase de Neuilly les Dijon seront ouverts sous réserve de la présence
d'un membre de l'organisation
IKEA DIJON : 1 rue de Cracovie, 21 000 Dijon
Vous trouverez sur place pour vous restaurer IKEA, KFC et Mac Donald à 48 secondes à pieds (selon le
trafic) ainsi que le supermarché LECLERC (ouvert le samedi 8h30-20h)
GYMNASE DE NEUILLY LES DIJON : indiqué sur place
Vous trouverez à 10 minutes à pied le supermarché Leader Price (le samedi de 8h30 à 19h30, le dimanche
de 8h30 à 12h30, possible fermeture le lundi), Super U à 5 minutes en voiture