Autorisation de prélèvement Huissier

Complétez vos coordonnées
Vous pouvez directement compléter à
l'écran le formulaire avant de l'imprimer
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
N° de Compte :
Objet : Autorisation de prélèvement
Autorisation de prélèvement à retourner à l’adresse ci-dessus :
N’oubliez pas de joindre dans l’enveloppe votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal
Maître,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous une autorisation de prélèvement
dûment complétée et signée, accompagnée d’un :
Relevé d’Identité Bancaire – R.I.B.
Relevé d’Identité Postal – R.I.P.
Afin que vous procédiez au prélèvement suivant :
• Montant : € soit
(précisez le montant en chiffre et en lettre)
• Périodicité : mensuel à partir de la date du
unique à la date du
Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.
Fait à Le
(signature)
RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE - IBAN
RIB Identifiant national de compte
Etablissement
Guichet
N° compte
IBAN Identifiant international de compte
Domiciliation
Clé R.I.B
BIC Identifiant international
de l’établissement
Retournez-nous ce document sous enveloppe à fenêtre dûment affranchie en vous servant de l’adresse du document.