diapo 2,2 Mo

Lithiase rénale
Enquête Nutritionnelle
Philippe Chauveau
Dpt de Néphrologie, CHU de Bordeaux
AURAD-Aquitaine
Question 1
Rugbyman du BO, lithiase 2-3 épisodes / an
180 cm, 120 Kg, régime riche en protéines
Boissons + bien réparties dans la journée
surtout le soir … boissons variées
• Bilan le lundi :
Diurèse 2 litres
Creat
24 mmol/j
Calciurie 8 mmol/J
Urée
600 mmol/l
Sodium 200 mmo/j
Uricurie 5 mmol/j
1. Je fais un DEXA, si la masse grasse est
supérieure à 30% je revois avec le labo si
ce n’est pas plutôt de l’acide urique
2. Je revois avec l’intendant du club pour
avoir des tapas sans sel et une troisième
mi-temps avec que de l’eau et/ou du jus
d’orange
3. Je ré évalue avec la diététicienne le
régime avec un relevé alimentaire sur 7
jours
4. Je conseille un régime pour ramener le
BMI < 25 et une dilution > 2 litres
Question 2
Un régime de type méditerranéen est
conseillé chez un patient lithiasique parce
que :
1. il est riche en poisson et apporte des oméga 3
2. il est pauvre en fromages à pâte dure
3. il nécessite de boire plus et plus souvent
4. il est plutôt alcalinisant et riche en fibres
Question 3
Un patient lithiasique doit boire au moins 2
litres par jour, je déconseille
systématiquement les eaux minéraux riches
en calcium (plusieurs réponses) :
1. oui toujours
2. non jamais
3. non, si le patient ne boit que pendant les repas
4. non si le patient n'est pas hypercalciurique
5. oui et non ça dépend de ses apports en calcium
Pourquoi une enquête
nutritionnelle chez le
patient lithiasique ?
Il semble exister une augmentation de la
fréquence de la maladie lithiasique avec la
modification des habitudes alimentaires
Les études de cohortes au long cours
déterminent des facteurs de risques associé au
profil alimentaire
Il existe une interaction génétique alimentation
Mais … la modification de l’alimentation est
associé à une modification du style de vie
Les buts d’une enquête
Identifier des facteurs de risques
reconnus par les enquêtes de fréquence
Informer sur les facteurs de risques
Modifier les habitudes alimentaires
Modifier le mode de vie
Identifier les facteurs d’alliance ou de
résistance au « régime »
Accompagner le patient au long cours
Difficulté de l’approche
nutritionnelle
De simples recommandations peuvent
suffire
– Ex … boire plus
La prise en compte des facteurs de
risques est quelquefois contradictoire
– Apport en calcium versus apport en oxalate
– Type d’eau , type de boisson
– Jus de fruits - apport en fructose
Une approche plus complète demande
du temps et une diététicienne
Facteurs de risques
Plusieurs études de cohortes USA
– Curhan : 45 000 hommes suivi 5 ans
– Curhan : évaluation des études NHANES I, II et III
– SU.VI.MAX : 14 000 volontaires
– Daudon, laboratoire Cristal 1979 - 2004 : 35 000 calculs
Facteurs de risques
identifiés
Age
Sexe
Race
Lieu
Famille
Pathologies
– Obésité
– Goutte
– Diabète
– I.U.
FR : Nutrition
Positif
–
–
–
–
–
Protéines
Sel
Sucre
Suppléments Calcique
Jus de pamplemousse
Négatif
– Régime riche en calcium
– Potassium
– Boisson : eau , café, vin, bière
??
– Mg, Vit B6, Vit C, Fibres
Diététique et facteur de
risques
45619 hommes (40-75 ans) suivis 4 ans
505 nouveaux cas de lithiases
Enquête de fréquence alimentaire, la survenue d’un
calcul est associé à :
–
Apport Calcium bas :
•
–
Protéines animales élevés:
•
–
RR 1.33
Apport potassium bas :
•
–
RR 0.56 pour le quintile supérieur vs le plus bas (< 600mg)
RR0.49 (sup vs bas)
Apport en liquide bas :
•
RR 0.71 (sup vs bas)
D’après Curhan et col., NEJM 1993
Age-Standardized Incidence and Relative Risk of
Symptomatic Kidney Stones, According to Dietary Calcium
Intake
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
< 605
-722
-848
-1049
RR associé aux apports éstimés en Calcium
Curhan, G. C. et al. N Engl J Med 1993;328:833-838
> 1050
Age-Standardized Incidence and Relative Risk of Symptomatic Kidney Stones,
According to Dietary Consumption of Animal Protein, Potassium Intake, and
Fluid Intake
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Protéines
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Q1
Q2
Q3
Potassium
Q4
Boissons
Q5
Curhan, G. C. et al. N Engl J Med 1993;328:833-838
Les boissons
Une dilution insuffisante est retrouvée
dans toutes les études
A préciser dans l’enquête:
– Facteurs associés de déperdition
• Sport
• Travail en milieu surchaufé ou climatisé …
• Pays chaud
– Facteurs associés à la prise de boisson
• Type d’activité, horaire de travail
Vérifier la diurèse à plusieures reprises
Borghi et coll., Nephron 99:
influence de la diurèse
3
2.5
2
Supp -
1.5
Supp +
1
0.5
0
T0
1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans
2 groupes de patients (100 vs 99), suivi 5 ans
Diurèse + vs Diurèse -: récidive 12% vs 27%
Eau minérale
La consommation d’eau, riche en calcium,
semblerait être un facteur de risque mais peu
d’études sont disponibles
– Shuster, 1982 association positive entre RR de lithiase et contenu en calcium
de l’eau
– Bellizi, Nephron 99, étude randomisée double aveugle (eau à 22 mg/l vs 255
mg /l) augmentation du risque chez des patients lithiasiques récidivants
– Caudarella J Urol 1998, comparaison 3 eaux augmentation de la calciurie et
baisse de l’oxalurie. Pas de modification du RR
– Sowers, 1998 pas d’association, étude épidémiologique sur 3 régions.
Intérêt de l’enquête
Elle fait préciser le type de boisson et
l’intègre dans la ration quotidienne
– Eau riche en calcium si apport faible, au cours des repas
– Eau pauvre en calcium si apport « limites »
Fait préciser le volume des contenants
Rappel des recommandations: répartir
les boissons dans tous le nycthémère
Intègre les autres types de boissons …
Thé ou Café
Diminue le risque de lithiase
– interférence probable avec l’ADH
– Augmentation du volume urinaire
– Le contenu en oxalate utilisable est faible
– La mesure du contenu en oxalate des aliments dépend de la méthode
de dosage du type de thé et du temps d’infusion
• 17 mg / 240 ml de thé (dépend du type de thé 8-21 mg)
• 8 mg / 240 ml café instantané
Vin ou Bière
Inhibition de l’ADH en relation avec le
taux d’alcool (effet identique vin rouge
ou blanc ou bière à quantité égale)
Effet de dilution …pour la bière !
Jus de fruit pas tous égaux
Pamplemousse : RR + (NHS study 1.54)
– Augmente l’absorption des oxalates
– Présence d’un promoteur de la cristallisation
Autres jus d’agrumes : prévention ?
– Données théoriques sur la composition
– Jus d’orange : avantage théorique et lors d’étude courte mais pas lors
d’études sur de grandes cohortes
– Le biais pourrait être l’augmentation de la consommation de sucre
Jus orange ou citron ?
Odvina cJasn 2006, 9 témoins, 4 patients,
régime contrôlé, apport citrate 33 mEq/400ml
Apport en sucres et risque
de lithiase
L’augmentation des apports en sucre est
parallèle à l’augmentation de la lithiase
L’augmentation des boissons sucrées et
des jus de fruits est une grande part de
l’augmentation de l’apport
L’augmentation des apports en sucres
est associé à une augmentation du BMI,
de l’HTA et de l’insulino résistance
… eux mêmes associés au risque
lithiasique
Kidney Int 2008
AJCN 2007
Fructose et risque lithiasique
Hypercalciurie en présence d’un régime
pauvre en magnésium
Les hydrates de carbone pourraient
augmenter la production d’oxalate
La résistance à l’insuline favorise la
lithiase urique par baisse du pH Ur.
Le glucose augmente la production
d’acide urique
Cola
Les résultats des études sont
contradictoires
– Shuster et col. 1985, facteur de risque +
– Shuster 1992 : essai randomisé: diminution du risque de récidive
avec la baisse de la consommation de Cola
• Effet acidifiant de l’acide phosphorique ?
– Curhan 1996 : pas de relation sauf cola sucré
– Krieger AJKD 1996 : étude cas contrôle
Dans la pratique en France ?
60
On met en évidence
la même évolution de
consommation
Augmentation des
boissons gazeuses
sucrées et des jus de
fruits en Litre/an/hab
50
40
30
20
10
0
1950 1960 1970 1980 1990 1998
Jus et boissons G.
1990 - 2000 même
évolution !
Pratique nutritionnelle
Bien identifier le type de boissons
Eau minérale à adapter en fonction de
l’apport en calcium alimentaire
Ne pas remplacer les aliments restreints
par des jus de fruits sucrés
– Ré-évaluation à distance avec un relevé des aliments sur 3 jours à
ramener à la consultation
Favoriser la répartition des boissons
– Prendre en compte les facteurs sociaux
Apport en protéines
RDA : 0.8 g/kg/J
Apport moyen
– USA > 1.2 g/Kg/J
ou
> 15% DEI
– France 1,3 - 1,6 g/kg/j
(Rapport 2005, évolution 1996 - 2002)
Un apport élevé est associé à un RR de lithiase plus
élevé (Curhan)
La réduction des apports (< 1g/kg/j) n’est pas
associée à une réduction du risque (Hiatt, Am J
epidem1996, essai randomisé 4,5 ans).
Evolution des apports
nutritionnels en France
Kg / an
1950
1996
Pain
121
60
Poissons
10,5
25,4
Viandes
44
85
P de T
152
65
Jus, boissons
gazeuses
Lait, Yaourt
Fromages
8
48
80 (1960)
5
106
18
Apport énergétique en France en 1997 : 2431 et 1800 Kcal/j H et F
Rapport Juin 2000 “Pour une politique nutritionnelle en France“
Charge en protéines
Régime hyper-protéiné et
risque lithiasique
Régime induction (n=10 pts, 1.6 g/kg, > 25% DEI, pauvre
en hydrate de carbone) 2 semaines puis 4 semaines
de maintien, apports plus élevés en hydrate de
carbone
Reddy et col., Am J Kid Dis 2002
Libre
Induction
maintien
U-Ca
160 ± 75
258 ± 88
248 ± 106
U-Ox
28 ± 6
26 ± 7
30 ± 17
pH
6.09
5.56
5.67
U-Cit
763
449
581
Dans la pratique
Recommandations « simples » et
contrôle à 4 mois sur l’urée urinaire des
24 heures
– 150 grammes de viandes / jour, 1 repas avec viandes ou poissons
– Limiter les charcuteries etc…
Mise en place d’un régime plus précis
et/ou plus ciblé fait par la diététicienne
– Doit prendre en compte les habitudes culturelles, la famille (qui fait les
courses, qui cuisine …)
– Equilibre avec les produits laitiers et les protéines végétales …
Calcium
Un régime riche en calcium diminue le
risque de lithiase
Les suppléments calciques augmentent
le risque
– RR 1.2 (Curhan et Col.Ann Int Med 1997)
– Risque absolu 1/1000 /an -> 1.2 /1000
Régime pauvre en calcium
– Augmentation du risque de récidive à 3 ans
Borghi et col. NEJM 2002
Calcium et lithiase
La cause principale est l’absence de
complexion des oxalates dans le tube
digestif
Les suppléments calciques n’ont
probablement pas le même effet (curhan
1997). Ils peuvent majorer la calciurie
chez les hypercalciuriques.
Actuellement en France ils sont
fréquemment associés à la Vitamine D
Régime pauvre en calcium
Apport en Calcium en France
1996 - 2002
< ANC et < 2/3 des ANC
Oxalate
La part des oxalates de l’alimentation
(10 à 250 mg) contribue pour 20 à 50%
de l’excrétion urinaire d’oxalates
L’absorption des oxalates est très
variable (part libre) dépend de la
préparation culinaire et de la présence
d’autres ions (Ca et Mg)
La composition pour un même aliment
est très variable (tige, feuilles, type de
culture)
La préparation culinaire est très
importante (cru ou bouilli …)
Dans la pratique
Il est indiqué de
restreindre les aliments
les plus riches
Si hyperoxalurie
conseiller la prise de sels
de calcium ou de
magnésium pendant le
repas
« une cause digestive a
été éliminée … » ainsi que
la consommation
excessive de Vit C
Sodium
Régime riche en sodium
– Favorise l’hypercalciurie
– Favorise l’hypocitraturie
Les études de cohortes sont
inconstantes sur le risque mais la
méthodologie (questionnaire de
fréquence) ne donne pas une bonne
évaluation des quantités ingérées
L’apport en sel est trop élevé dans la
population française
Potassium, légumes,
phytates …
L’augmentation de la consommation de
fruits et légumes semble diminuer le
risque
– Meshi , Kid Int 2004: chez les patients qui initialement en
consomment peu
Augmente la diurése, la kaliurèse, la
citraturie, le pH urinaire
Les phytates (aliments complets) sont
des inhibiteurs de la cristalisation
La pratique nutritionnelle
Enquête Etiologique
Antécédents Familiaux
Antécédents Personnels
–
Habitus - mode de vie
– Infection urinaire
– Goutte
– Médicaments ( 1% des lithiases)
• Supplément calcique, Vit D, Vit C, indinavir …
– Maladies digestives
• Colite inflammatoire, iléostomie
Ac Ur
• Résection iléale, iléites
OxCa
– Enquète diététique
Enquête étiologique :
diététique
Quantité et nature des boissons
Apports en produits laitiers
Apports en protéines animales
Apport en sel
Aliments riche en Oxalate …Chocolat
Apport calorique
Régime particulier
Prise en charge nuritionnelle
Facteurs de risques « évidents » et
activité lithiasique modérée
– Recommandations éditée par l’AFU: ajustement des habitudes
alimentaires
– Réévalué par un bilan sang-urines après quelques mois
Lithiase récidivante et bilan urinaire
mettant en évidence la nécessité d’une
prise en charge
– Bilan par une diététicienne
… prendre le temps +++
Questionnaire de fréquence ?
80 à 160 questions
Analyse sur un programme spécifique
Auto-questionnaire 40 à 60 minutes
Questionnaire avec la diététicienne …
Autres : recueil sur 7 jours ou 3 jours
incluant un week-end, à remplir avant la
consultation, ne pas faire appel à la
mémoire
Questionnaire de fréquence
FFQ semi quantitatif
Pourquoi suivrait-on un
régime prescrit ?
The knowledge–action gap
Donner des instructions /informations
claires n’est pas suffisant
Les convictions du patient sont à
prendre en compte
Information
Action
Convictions
Pourquoi n’adhère t’on pas aux conseils
thérapeutiques ?
non-adherence
non-adherence
Non intentionnelle
Intentionnelle
Aptitude et
possibilités
Motivation
Conviction / preferences
Barrières “pratiques”
Barrières “perceptives”
L’intervention peut être plus efficace si elle s’adresse CONJOINTEMENT aux
barrières pratiques et perceptives
–Le traitement doit être commode et facile à suivre
–Prendre en compte les facteurs influençant la motivation à commencer et poursuivre le traitement
Horne R. Beliefs and adherence to treatment: the challenge for research and clinical practice.
In: Halligan PW, Aylward M (eds). The Power of Belief: Psychosocial Influence on Illness, Disability
and Medicine. Oxford: Oxford University Press; 2006:115–36
Application au patient lithiasique
non-adherence
Non intentionnelle
non-adherence
Intentionnelle
Aptitude et possibilités
Motivation
Conviction / preferences
Barrières “pratiques”
Barrières “perceptives”
Ne fait pas la cuisine
N’y croit pas !
Ne fait pas les courses
A déjà récidivé sous un régime
perçu comme bien suivi
Ne comprend le remis écrit
Financier : légumes, plats préparés
Horaires ou condition travail
…
-> voir le conjoint
-> prévoir des fiches adaptées
-> régime spécifique, menu exemple
Récidive peu fréquente, peu de
motivation
Non perception d’une nutrition plus
« saine »
Régime non adapté à la culture ou
jugée trop restrictive
-> explications ++
-> revoir avec le bilan, la cristallurie
-> mis en avant des avantages sur la
santé, la qualité de vie
Conclusion
Le plus souvent la lithiase associe des
facteurs génétiques démasqués par les
facteurs nutritionnels.
La modification des facteurs
nutritionnels et comportementaux
peuvent diminuer le risque de lithiase
Prévention et éducation diminue le
risque de récidive
Question 1
Rugbyman du BO, lithiase 2-3 épisodes / an
180 cm, 120 Kg, régime riche en protéines
Boissons + bien réparties dans la journée
surtout le soir … boissons variées
• Bilan le lundi :
Diurèse 2 litres
Creat
24 mmol/j
Calciurie 8 mmol/J
Urée
600 mmol/l
Sodium 200 mmo/j
Uricurie 5 mmol/j
1. Je fais un DEXA, si la masse grasse est
supérieure à 30% je revois avec le labo si
ce n’est pas plutôt de l’acide urique
2. Je revois avec l’intendant du club pour
avoir des tapas sans sel et une troisième
mi-temps avec que de l’eau et/ou du jus
d’orange
3. Je ré évalue avec la diététicienne le
régime avec un relevé alimentaire sur 7
jours
4. Je conseille un régime pour ramener le
BMI < 25 et une dilution > 2 litres
1. Je fais un DEXA, si la masse grasse est supérieure à
30% je revois avec le labo si ce n’est pas plutôt de
l’acide urique
Vrai ! le patient a un syndrome métabolique probable
… que fait-il dans l’équipe du BO ?
… créatiniurie élevée et examen clinique … probable
masse musculaire adéquate !
2. Je revois avec l’intendant du club pour avoir des tapas
sans sel et une troisième mi-temps avec que de l’eau
et/ou du jus d’orange
Vrai ! MAIS la problématique sera l’adaptation du
patient et de l’équipe dans la dynamique de
l’observance au traitement et dans la difficulté de
trouver chez les autres un appui facilitant l’adhésion.
On se situe dans une démarche ou les barrières
perceptives sont au maximum.
3. Je ré évalue avec la diététicienne le régime avec un
relevé alimentaire sur 7 jours
Vrai x 2 ++ : Dans ce contexte un bilan avec les urines
des 24 heures est plus facile à réaliser pour le patient le
dimanche avec prélèvement le lundi.
La dilution peut être correcte et le bilan ne retrouve
aucun facteur de risque. Au cours de la semaine, avec
les entraînements et un régime adapté, riche en
protéines et en calories, il est possible que la dilution
soit insuffisante et la diurèse < 1 litre.
Rappel, à l’exercice, la soif n’est pas un critère
fiable.1 heure d’entraînement = 1 litre de pertes, 1
heure de compétition 1,6 à 2,4 litres (apport conseillés
pour la population Française, AFSSA 2001)
4. Je conseille un régime pour ramener le BMI < 25 et
une dilution > 2 litres
pourquoi pas mais il faudra aussi
changer d’orientation professionnelle.
Question 2
Un régime de type méditerranéen est
conseillé chez un patient lithiasique parce
que :
1. il est riche en poisson et apporte des oméga 3
2. il est pauvre en fromages à pâte dure
3. il nécessite de boire plus et plus souvent
4. il est plutôt alcalinisant et riche en fibres : vrai
 un régime de type crétois (Lancet 1994) associe céréales
complètes, fruits, légumes, poissons plusieurs fois par
semaine, peu de viande rouge, apport calorique modéré,
pauvre en sucres d'absorption rapide et une activité physique.
Il combine la majorité des recommandations pour la lithiase.
Le régime fructo-végétarien augmente l'apport en eau par les
aliments et a un effet alcalinisant.
Question 3
Un patient lithiasique doit boire au moins 2 litres par jour,
je déconseille systématiquement les eaux minéraux riches
en calcium (plusieurs réponses) :
1. oui toujours = faux
2. non jamais = faux  ni toujours, ni jamais, dépend
des habitudes alimentaires et de la quantité ingérée et
de la dilution des urines
3. non, si le patient ne boit que pendant les repas =
partiellement vrai  si le patient a des apports faibles
en calcium, on peut conseiller une eau riche pendant le
repas pour chélater les oxalates, le problème c'est qu'il
ne boit que pendant les repas…
4. non si le patient n'est pas hypercalciurique =
partiellement vrai  si le patient n'est pas
hypercalciurique, il faut revoir l'ensemble de son
problème avant de donner un conseil restrictif
(hyperoxalurie?)
5. oui et non ça dépend de ses apports en calcium = vrai