Photo - Conservatoire de Nice

Conservatoire National à Rayonnement Régional
Pierre Cochereau
Photo
DANSE
Cours Traditionnels
Dossier de demande d’inscription
Année scolaire 2014 – 2015
Nom et prénom de l'élève :
*  Mr  Mme  Mlle ………………………………………………………………………...
Date et lieu de Naissance ………………………………………………………………….
*  Scolaire
Etablissement scolaire en 2014/2015:…………………………...................
Niveau scolaire en septembre 2014 :…………………………………………………….
Age en septembre 2014 : …………………………………………………
Pour les élèves mineurs
Nom et prénom du responsable :
…………………………………………………………………….
*  Mr  Mme  Mlle
Discipline choisie…………………………………………………………………………….
Se reporter à la page intérieure.
(*) Cocher la case correspondante
Cadre réservé à l’administration
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
CNRR-Cours TraditionnelsDossier de demande d’inscription
Année scolaire 2014 - 2015
127 avenue de Brancolar – 06000 Nice – Tél. 04 97 13 50 00 – Fax 04 97 13 50 25
REPRÉSENTANT LÉGAL
Nom :…………………………………………………………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………………………………………………………………….
Qualité
Père
Mère
Tuteur
Adresse :………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :…………………………………… Ville :………………………………………………………
Téléphone domicile :…..…..….…..……………. Professionnel : …..…..….…..…………….…..…..….…..
Portables : …..…..….…..………………………
.…..…..…..….…..………………..…..….…..………..
…..…..….…..………………………
Email (important) :……………………………………………………………………………………………
CANDIDAT
Nom :…………………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………… Sexe
M
F
Né(e) le ………………………………………à …………………………………………………………….
Pays :…………………………………………………….Nationalité :………………………………………
Age (à la rentrée)…………………….ans……………….mois
A ne pas remplir que si différent du représentant légal
Adresse :……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………………………… Ville :……………………………………………………...
Téléphone domicile : …..…..….…..………………………
Portables …..…..….…..………………………
…..…..….…..………………………
…..…..….…..…………………………………
Email (important) :……………………………………………………………………………………………
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Année scolaire 2014 - 2015
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DISCIPLINE CHOISIE
 INITIATION (7 ANS DANS L’ANNEE 2014/2015)
 DANSE CLASSIQUE (A PARTIR DE 8 ANS)
 DANSE CONTEMPORAINE (9 ANS DANS L’ANNEE 2014/2015)
(UN A DEUX COURS PAR SEMAINE EN COMPLEMENT DE DEUX COURS DE DANSE CLASSIQUE)
 DANSE CONTEMPORAINE EN DISCIPLINE PRINCIPALE (A PARTIR DE 11 ANS)
COCHER LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANTE(S) A VOTRE CHOIX. AU REGARD DES APTITUDES DE
L’ENFANT, UNE PROPOSITION DE DISCIPLINE(S) SERA EFFECTUEE PAR LE JURY.
 J’ACCEPTE UNE ORIENTATION PAR LE JURY
 JE N’ACCEPTE PAS UNE ORIENTATION PAR LE JURY
EST-CE VOTRE PREMIERE INSCRIPTION AU CNRR ?
OUI
NON
NOMBRE D'ANNÉES D'ÉTUDES CHOREGRAPHIQUES : ...........................................................................................
ENSEIGNEMENTS CHOREGRAPHIQUES PUBLICS OU PRIVÉS REÇUS ANTÉRIEUREMENT:
(PRECISEZ L'ETABLISSEMENT)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Le …..…..….…..………………………
SIGNATURE DU CANDIDAT,
Fait à ………………………………………
SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL,
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