Diabete et tuberculose: programmatic management issues
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Diabete et tuberculose: programmatic management issues
INT J TUBERC LUNG DIS 19(8):879–886 © 2015 The Union PERSPECTIVE Diabète et tuberculose : problèmes de prise en charge par les programmes A. D. Harries,*† A. Kumar,‡ S. Satyanarayana,‡ Y. Lin,§ R. Zachariah,¶ K. Lönnroth,#** A. Kapur†† *International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Paris, France; †London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK; ‡The Union South-East Asia Regional Office, New Delhi, India; §The Union China Office, Beijing, China; ¶Medical Department, Operational Research Unit, Médecins Sans Frontières, Brussels Operational Centre, Luxembourg, Luxembourg; #Global TB Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland; **Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; ††World Diabetes Foundation, Gentofte, Denmark ____________________________________________________________________________________________RÉSUMÉ En août 2011, l’Organisation Mondiale de la Santé et l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires ont lancé le Cadre Collaboratif pour la Prise en charge de la Tuberculose (TB) et du Diabète (DM) et la lutte contre ces maladies afin de guider les responsables des politiques et les responsables de la mise en œuvre dans leur combat contre ces deux épidémies. Des progrès ont été réalisés et incluent la recherche de la meilleure manière d’entreprendre le dépistage des deux maladies à la fois, la façon d’offrir un traitement et des soins optimaux aux patients atteints des deux maladies et le cadre le plus adapté pour le suivi et l’évaluation. Les défis programmatiques principaux incluent les questions suivantes : le ciblage du dépistage pour tous les patients ou seulement ceux qui présentent des caractéristiques de risque élevé ; les techniques les plus adaptées au diagnostic de la TB et du DM en contexte de routine ; le meilleur moment de dépister un diabète chez les patients ; la manière de fournir une approche intégrée et coordonnée à la prise en charge des cas ; et finalement la façon de persuader les programmes de maladies non transmissibles d’adopter une approche d’analyse de cohorte, en utilisant de préférence des dossiers médicaux électroniques, pour le suivi et l’évaluation. Le lien entre DM et TB et la mise en œuvre du Cadre Collaboratif pour les soins et la lutte ont le potentiel de stimuler et de renforcer l’expansion des programmes de traitement et de prévention des maladies non transmissibles, ce qui pourrait contribuer non seulement à réduire le poids global du DM mais également le fardeau de la TB. MOTS CLÉS : DM ; TB ; intéraction DM-TB ; dépistage bidirectionel ; défis programmatiques EN 2007 ET 2008, deux revues systématiques de la littérature médicale ont alerté la communauté scientifique sur l'importante association entre diabète (DM) et tuberculose (TB).1,2 Les études ont démontré que le risque relatif de TB dans les cohortes de patients diabétiques comparés à des sujets normaux était de 3,1 (intervalle de confiance 95% 2,3–4,3) et que les odds ratios de survenue de la TB chez des personnes diabétiques dans les études cas témoins variait de 1,2 à 7,8 ; des revues ultérieures ont confirmé ces résultats et suggèrent que le risque total de TB chez les personnes diabétiques est deux à trois fois plus élevé que dans la population générale.3,4 Le type 2 comme le type 1 de diabète augmentent le risque de TB, mais comme le type 2 représente plus de 90% des cas de DM dans le monde, le fardeau de cette comorbidité en termes de santé publique est beaucoup plus important pour le type 2, et c'est sur lui que se concentre cet article.5 Bien que le lien entre les deux maladies ait été connu depuis des années à partir de rapports anecdotiques, d'études de cas et d'expériences cliniques, les implications de cette interaction en termes de santé publique ont été jugées insignifiantes jusqu'à une époque récente. En effet, la TB est relativement rare dans les pays à hauts revenus où le DM est prévalent, et le DM est perçu comme étant un problème mineur dans les pays à revenu faible et moyen (LMIC) où la TB est en revanche épidémique. Cette perception a radicalement changé au cours de la dernière décennie avec la reconnaissance de la considérable épidémie en cours de DM dans les LMIC, le déclin de l'incidence mondiale de la TB plus lent que ce qui était attendu à partir de la modélisation épidémiologique et une meilleure compréhension de l'interaction entre DM et TB. On ne comprend pas parfaitement pourquoi les patients diabétiques, surtout ceux dont la maladie est mal contrôlée, ont un risque accru de TB, bien que des modifications aient été mises en évidence dans leur réponse immunitaire à la fois innée et acquise.1,6 Les mécanismes exacts qui soustendent cette sensibilité à la TB restent relativement mal définis et ont besoin d'une évaluation détaillée. En 2012, la fraction étiologique du risque de DM parmi les cas de TB adultes a été estimée à 15%, et le nombre de cas adultes de TB associés au DM atteindrait 1 042 000, juste un peu plus que le nombre de TB associé au virus de l'immunodéficience humaine (VIH).7 Les 10 pays qui ont l'incidence la plus élevée de TB associée au DM figurent au Tableau 1. ______________________________________________________________________________________________________________ Auteur pour correspondance : A D Harries, Old Inn Cottage, Vears Lane, Colden Common, Winchester SO21 1TQ, UK. Tel: (+44) 1962 714 297. e-mail: [email protected] [Traduction de l’article : « Diabetes mellitus and tuberculosis: programmatic management issues » Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19(8): 879–886. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.15.0069] 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 1 Top 10 des pays ayant la plus forte incidence de la TB associée au DM (adapté de Lönnroth et al.7) Pays Inde Chine Afrique du Sud Indonésie Pakistan Bangladesh Philippines Russie Myanmar République Démocratique du Congo Incidence de la TB (tous groupes d’âge) /100 000 176 73 1000 185 231 225 265 91 377 327 Adultes avec DM millions 65 98 3 9 7 5 3 11 2 Fraction de risque attribuable au DM pour les cas de TB adulte % 15 17 15 10 12 10 11 17 11 Cas de TB adultes associés au DM n 302 000 156 000 70 000 48 000 43 000 36 000 29 000 23 000 21 000 10 19 000 2 TB = tuberculose ; DM = diabète. En plus du risque accru de TB, les personnes atteintes des deux maladies ont un résultat de traitement antituberculeux moins favorable, avec un délai de conversion de la culture de crachats plus long, et un risque accru de décès ou d'échec du traitement et de récurrence de la TB après l'achèvement d'un traitement efficace.8,9 A l'inverse, la TB, comme les autres infections, peut dégrader le contrôle de la glycémie et compliquer la prise en charge clinique du DM. Un dépistage bidirectionnel et une prise en charge intégrée devraient contribuer à améliorer la précocité du diagnostic et du traitement et le devenir des deux maladies. A la lumière de cette situation, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l'Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L'Union) ont lancé le Cadre collaboratif pour la Prise en Charge de la Tuberculose et du Diabète en août 2011, afin de guider les décideurs politiques et les responsables de la mise en œuvre dans la lutte contre l'épidémie de TB-DM (Tableau 2) ; ce cadre a mis l'accent sur la recherche, notamment opérationnelle, de façon à construire et renforcer la base de preuves avant d'agir.10 Ceci a eu l'effet escompté, notamment sous la forme de la réalisation d'une multitude d'études au cours des dernières années, qui ont permis de débuter et de poursuivre l'identification de problèmes et de défis relatifs aux programmes. Dans cet article, nous mettons en lumière ces défis en relation avec 1) le dépistage bidirectionnel de la TB et du DM, 2) la prise en charge des cas, et 3) le suivi et l'évaluation. DEPISTAGE D'UN DIABÈTE CHEZ LES PATIENTS TUBERCULEUX Là où les ressources nécessaires au diagnostic du DM sont disponibles, les patients TB devraient bénéficier d'un dépistage du DM lors de la mise en route du traitement antituberculeux.10 Une revue systématique du dépistage bidirectionnel du DM et de la TB en 2009, basée sur des critères d'inclusion stricts, a identifié 18 études relatives au dépistage du DM chez des patients TB, avec un rendement de DM qui allait de 1,9% à 35%, suggérant que la valeur de cette activité dépend largement de l'endroit où le dépistage a lieu.11 Depuis cette revue, différents pays ont fait état d'un rendement élevé du dépistage ; ce sont l'Inde (surtout l'Inde du Sud),12–15 le Pakistan,16 la Chine,17,18 le Mexique,19 les Etats-Unis,20 la Tanzanie,21 le Nigéria22 et la République des îles Marshall dans le Pacifique.23 Comme les hauts rendements ne sont néanmoins pas la règle,24 les programmes devront décider si un tel dépistage est nécessaire et, le cas échéant, quelle est l'approche la plus rentable et si un dépistage ciblé est préférable à un dépistage systématique de tous les patients. Dans de nombreuses études citées, un âge supérieur à 40 ans, le sexe masculin et une résidence en zone urbaine ont été significativement associés à un risque plus élevé de DM.13–15,20,23 En Inde particulièrement, d'autres facteurs comme le fait de fumer, des antécédents de TB, une augmentation du tour de taille et une pathologie pulmonaire, ont également Tableau 1 Activités de collaboration visant à réduire le double fardeau du DM et de la TB (adapté du Cadre collaboratif pour la Prise en Charge de la Tuberculose et du Diabète)10 A) Etablir des mécanismes de collaboration 1 Etablir des moyens de coordonner les activités relatives au DM et la TB 2 Réaliser une surveillance de la prévalence de la TB maladie parmi les personnes atteintes de DM dans des contextes de prévalence moyenne et élevée de la TB 3 Conduire une surveillance de la prévalence du DM parmi les patients TB dans tous les pays 4 Conduire un suivi et évaluation des activités en collaboration du DM et de la TB B) Détecter et prendre en charge la TB chez les patients DM 1 Intensifier la détection de la TB parmi les personnes atteintes de DM 2 Assurer la lutte contre l'infection TB dans les lieux de prise en charge du DM 3 Assurer un traitement antituberculeux et une prise en charge du DM de grande qualité C) Détecter et prendre en charge le DM chez les patients TB 1 Dépister les patients TB à la recherche d'un DM 2 Assurer une prise en charge du DM de bonne qualité chez les patients TB DM = diabète ; TB = tuberculose. Problèmes programmatiques sur le DM et la TB 3 Tableau 3 Problèmes posés aux programmes en matière de dépistage du DM parmi les patients TB Problème Intervention Considérations Quand dépister le DM Au moment de l'enregistrement A la fin de la phase initiale A la fin de la phase de continuation Moment le plus facile. Risque de faux diagnostic de DM dû à l'hyperglycémie induite par le stress Moins de risque de faux positifs. Néanmoins, une intervention précoce pour traiter le DM et une amélioration potentielle du résultat du traitement sont manquées Trop tard pour avoir un effet sur l'amélioration des résultats du traitement antituberculeux si le patient a bien un DM Comment dépister le DM Évaluation clinique Bandelette urinaire à la recherche de glucose Glucose capillaire (piqûre au doigt) Glycémie Glycémie à jeun HbA1c Test de tolérance oral au glucose Très faible sensibilité et trop de recoupement avec la présentation clinique de la TB Facile et peu coûteuse mais sensibilité faible Sur place, facile à réaliser, la sensibilité varie en fonction du test (aléatoire ou jeûne), résultats presque identiques à ceux du prélèvement de sang veineux Facile à réaliser, mais faible sensibilité—requiert une glycémie à jeun pour confirmation Test le plus utilisé ; la sensibilité varie de 66% à 85%.5 Peutêtre la méthode la plus rentable grâce à un coût marginal faible Mesure le niveau de glucose sur 2–3 mois ; sensibilité élevée ; pas besoin d'être à jeun ni de disposer de 75 g de glucose ou de 2 h d'attente ; coûteux ; affecté par une anémie et par les hémoglobinopathies Idéal, mais trop fastidieux et trop long pour une utilisation en routine TB = tuberculose ; DM = diabète ; HbA1c = hémoglobine glycosylée. été associés à un taux élevé de DM.13–15,25–27 Comme toujours, les décisions relatives au ciblage du dépistage du DM vont dépendre des ressources humaines, des techniques disponibles pour la recherche du DM et de la possibilité de référer vers des dispensaires DM pour la confirmation du diagnostic et la prise en charge. Quand et comment dépister le DM chez les patients TB sont deux questions importantes pour les programmes, et elles ne sont pas totalement résolues (Tableau 3). Il est plus facile en termes de logistique de dépister les patients lors de leur enregistrement, ce qui a des avantages évidents quant à la possibilité d'identifier et de contrôler le DM lors de la mise en route du traitement antituberculeux ; cependant, des études ont montré que la TB, en tant que maladie infectieuse chronique, pouvait élever le niveau de la glycémie ou de l'hémoglobine glycosylée (HbA1c) et aboutir à des faux positifs.1,28 Tous les diagnostics de DM faits à ce stade précoce du traitement antituberculeux devraient donc être soumis à une confirmation ultérieure de façon que le patient ne soit pas à tort considéré comme atteint d'une maladie chronique non transmissible (NCD). On ne sait pas encore si une élévation transitoire de la glycémie chez un patient TB est un marqueur de DM tardif, et il est conseillé de recommander un suivi avec un nouveau test de DM chez ces patients. La méthode de test du DM la plus appropriée en routine n'est pas non plus déterminée. Dans deux vastes études réalisées en Inde et en Chine,12,17 les patients TB ont été dépistés lors de leur enregistrement en leur demandant d'abord s'ils avaient ou non un DM connu, et chez ceux qui répondaient par la négative, en faisant des mesures de glycémie immédiates afin d'identifier les patients à risque, suivies par une mesure de glycémie à jeun si nécessaire. Cette méthode a identifié les patients atteints de DM déjà connus qui pourraient être référés pour un meilleur contrôle de leur glycémie, et ceux dont la maladie était inconnue et qui pourraient bénéficier d'un diagnostic et d'un traitement plus précoces. Cependant, la glycémie à jeun a une sensibilité faible. En Inde, l'HbA1c a été plus performante que la glycémie à jeun comme outil de dépistage,29 et dans une vaste étude de prévalence du DM en Chine, le dépistage par la mesure de la glycémie à jeun a manqué près de la moitié des patients diabétiques diagnostiqués grâce à un test de tolérance au glucose oral de 75 g en 2 h.30 Ce dernier test, cependant, est fastidieux et inapproprié au dépistage en routine d'individus dans le cadre des services de santé généraux. En résumé, l'HbA1c doit être l'étalon or à adopter par les programmes car elle évalue le niveau de glycémie sur une période de 2–3 mois plutôt que sur un jour déterminé. De multiples efforts sont maintenant en cours afin de produire des tests peu chers et fiables de mesure de l'HbA1c. D'autres mesures de glucose réalisables sur place sont en voie d'élaboration, et elles devraient toutes améliorer le dépistage à l’avenir. 31 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 4 Problèmes posés aux programmes en matière de prise en charge des patients atteints à la fois de TB et DM Problème Intervention Considérations Durée du traitement antituberculeux Actuellement 6 mois pour une TB nouvelle et pharmacosensible : RMP, INH, pyrazinamide et EMB pendant les 2 premiers mois, suivis par RMP et INH pendant 4 mois Taux accru d'échec du traitement et de rechute de la TB qui suggère le besoin d'envisager une extension du traitement ; ceci doit être évalué dans des essais cliniques formels Les raisons de l'augmentation de l'échec et de la rechute de TB sont mal connues et incluent une maladie tuberculeuse plus étendue, une altération de la réponse immunitaire, une concentration des médicaments antituberculeux Interactions médicamenteuses entraînant une diminution de la concentration des médicaments La RMP augmente le métabolisme hépatique des dérivés oraux des sulphonylurés, ce qui réduit leur concentration plasmatique et rend difficile l'ajustement de la posologie On sait peu de choses sur l'interaction de la RMP avec les nouveaux médicaments anti-diabétiques Le diabète (dû à la maladie ou aux dérivés des sulphonylurés) peut réduire la concentration plasmatique de la RMP L'insuline et la metformine sont largement non affectés par la RMP et devraient être sérieusement envisagés si un traitement médicamenteux du DM est requis Des doses de médicaments antituberculeux ajustées au poids peuvent être requises, mais cela est difficile à mettre en œuvre en pratique de routine des programmes Un traitement antirétroviral associé pour les patients TB infectés par le VIH peut induire des interactions supplémentaires Toxicité des associations de médicaments 5 INH et DM Neuropathie périphérique induite à la fois par l'INH et le DM. Administrer de la pyridoxine. EMB et DM Effets secondaires oculaires induits par l'EMB et rétinopathie induite par le DM Metformine et antituberculeux Tous médicaments Toxicité gastro-intestinale de la metformine et des antituberculeux. Acidose lactique potentiellement fatale due à l'interaction avec l'INH Il est peut-être nécessaire de réaliser un suivi de laboratoire plus intensif des patients avec DM et TB Adhésion au traitement L'adhésion peut être compromise par les symptômes des deux maladies, un nombre élevé de comprimés, les effets secondaires des médicaments Éducation sanitaire appropriée du patient, recours à des associations de médicaments antituberculeux à dose fixe Lutte contre l'infection TB S'assurer que les centres de santé DM disposent d'une bonne ventilation— fenêtres ouvertes, velux Besoin de davantage d'information sur le rôle des centres DM dans la transmission de Mycobacterium tuberculosis Modifications du style de vie Amener les patients à arrêter de fumer et à réduire la consommation d'alcool Le tabac et l'alcool sont tous deux facteurs de risque de TB et compromettent une bonne évolution des maladies non transmissibles (MNT) comme le DM Conseils diététiques Exercice Les conseils diététiques classiques pour le contrôle du DM et de la TB peuvent être en conflit : restriction calorique pour perdre du poids (DM) contre régime hypercalorique et riche en protéines pour prendre du poids (TB). Le personnel de santé aura besoin d'instructions spécifiques pour gérer ce problème. Il peut également être source de confusion pour les patients, qui ont besoin de conseils adaptés Les patients DM devraient avoir une activité physique quotidienne ; quand ils ont également une TB, ceci peut être difficile en pratique à cause de la condition physique du patient. A mesure que la condition du patient s'améliore, il faut introduire progressivement l'exercice physique TB = tuberculose ; DM = diabète ; RMP = rifampicine ; INH = isoniazide ; EMB = éthambutol ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine. Problèmes programmatiques sur le DM et la TB Trimestre ______ 5 Année ______ Compléter ces colonnes seulement si la réponse à la colonne 2 est non 1 Numéro TB 2 DM connu O/N 3 4 Dépistage par dosage glycémie O/N (date) Résultats de la glycémie 5 Dépistage par dosage glycémie à jeun O/N (date) 6 7 Résultats de la glycémie à jeun DM nouveau O/N 8 9 10 Tous DM (connus et nouveaux) Référé à un centre de DM O/N (date) Enregistré en soins DM O/N (date) Si « oui » pour diabète connu (colonne 2), mettre NA (non applicable) dans les colonnes 3 à 7. Si « non » pour diabète connu (colonne 2), recherchez un DM comme suit selon les étapes des colonnes 3–7 : Si glycémie ≥ 1,10 g/l (≥ 6,1 mmol), faites un deuxième dépistage par glycémie à jeun lors de la prochaine consultation Si glycémie ≥ 1,26 g/l (≥7,0 mmol), diagnostic de DM, à confirmer dans un centre pour diabète. Figure 1 Page du Registre Tuberculose-Diabète montrant comment les patients TB ont été dépistés et les résultats ont été enregistrés dans les Unités TB, en Inde (adapté de 12). TB = tuberculose ; DM = diabète ; O = oui ; N = non. DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE CHEZ DES PERSONNES ATTEINTES DE DIABÈTE Les personnes atteintes de DM devraient bénéficier d'un dépistage systématique de la TB seulement dans les pays dont la prévalence de TB dépasse 100 par 100 000 habitants, car le nombre de personnes à dépister requis pour détecter un nouveau cas de TB peut être très élevé quand la prévalence de la TB est faible.10,32 Il faudra davantage d'évaluation pour déterminer comment le faire au mieux et à quelle fréquence au niveau du programme. En Inde et en Chine, les patients diabétiques ont bénéficié d'un dépistage de TB grâce à un système traditionnel basé sur les symptômes chaque fois que le patient se rendait au centre de santé, et les patients ayant des symptômes évocateurs ont été référés aux services de TB pour investigation, d'abord par microscopie de frottis de crachats.33,34 Cette approche a abouti à un taux élevé de détection de TB qui a varié de 300 à 800/100 000 personnes dépistées par trimestre en Chine à 600 à 950/100 000 personnes dépistées par trimestre en Inde. Cependant, une vaste proportion de ces cas de TB étaient déjà diagnostiquée et sous traitement avant ce dépistage ; le rendement de cette approche requiert donc une évaluation ultérieure plus détaillée. Il y a eu plusieurs défis opérationnels et programmatiques par ailleurs, notamment 1) la réticence de médecins DM surchargés à accepter le travail supplémentaire requis par le dépistage de la TB, 2) la faible sensibilité des méthodes de diagnostic actuel de la TB pulmonaire qui reposent sur l'examen du frottis de crachats et sur la radiographie pulmonaire, et 3) les difficultés de diagnostic de la TB extrapulmonaire. Davantage de travail est requis afin de déterminer si le dépistage basé sur la radiographie pulmonaire, suivie par une technique rapide d'amplification de l'acide nucléique, comme l’Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, Etats-Unis), est faisable, plus sensible et rentable. Il faut également évaluer les bénéfices du dépistage général ou ciblé. Dans un grand hôpital pour diabétiques de niveau tertiaire en Inde du Sud, les caractéristiques importantes des patients diabétiques qui leur font courir un risque plus élevé de TB ont inclus un âge plus avancé, une durée plus longue du DM, un contrôle glycémique médiocre, une plus grande fréquence de consommation d'alcool et un indice de masse corporelle plus faible ; ces caractéristiques pourraient être utilisées pour déterminer qui a particulièrement besoin de bénéficier d'un dépistage de TB.35 Une méthode simple, peu coûteuse et pas encore évaluée à ce jour consiste à mettre en œuvre un vaste programme d'éducation destiné aux soignants et aux patients, de façon que les patients diabétiques comprennent les risques de TB, reconnaissent les symptômes et se présentent dans les services de santé quand ils pensent qu'ils pourraient avoir la TB. Une telle approche pourrait également contribuer à atténuer le risque de transmission interpersonnelle de la TB au sein des centres de santé DM. Il n'y a actuellement aucun élément en faveur du dépistage de l'infection tuberculeuse latente (ITL) dans les centres DM et cette approche n'est pas recommandée, ni dans le Cadre OMS-Union, ni dans les récentes directives de l'OMS relatives à la prise en charge de l'ITL.10,36 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease A) B) Figure 2 Enregistrement des résultats du dépistage du DM dans A) le dos de la carte de traitement TB et B) la page de droite du registre du patient TB en Inde après l'adoption d'une politique de dépistage de tous les patients TB à la recherche d'un DM. VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; DM = diabète ; DMC = centre de microscopie désigné ; CPT = traitement préventif par cotrimoxazole ; TAR = traitement antirétroviral ; H = isoniazide ; R = rifampicine ; E = éthambutol ; MO = Medical Officer ; FBS = glycémie à jeun. Problèmes programmatiques sur le DM et la TB 7 CARTE DE TRAITEMENT DU DIABÈTE ET DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE : ANNÉE______ Nom_______________________ Age__________ Date du diagnostic de DM_________________ Trimestre Mois Date Poids kg Glycémie* Sexe______________ Type de DM____________ † Résultats ‡ Traitement Numéro d'enregistrement DM__________ Traitement en cours ______________________ Dépistage TB fait§ (O/N) Dépistage TB positif§ (O/N) Référé pour tests TB (O/N) Diagnostic de TB (O/N) Détails relatifs à la TB Q1 Jan Fév Diagnostic de TB Mar Q2 Avr Mai Date du diagnostic type et catégorie de TB Juin Q3 Juil N° du registre de TB Août Sept Q4 Oct Date du traitement antituberculeux Nov Déc Date du résultat Figure 3 Carte de traitement de TB active utilisée pour le dépistage des personnes atteintes de DM à chaque consultation dans un centre DM en Inde (adapté de 34). *A jeun, aléatoire, post-prandiale. †Vivant en cours de traitement, décédé, perdu de vue, transféré. ‡Diététique, médicament oral, insuline. §Dépistage sur les symptômes = recherche d'une toux > 2 semaines et/ou suspicion de TB ; dépistage de TB positif = toux > 2 semaines et/ou suspicion de TB. TB = tuberculose ; DM = diabète ; O = oui ; N = non. TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE TB ET DE DIABÈTE La majorité des patients atteints des deux maladies sont soignés par leurs programmes respectifs. Cependant, une approche intégrée de prise en charge conjointe pourrait être une meilleure option, et le serait certainement du point de vue des patients. Pendant la phase initiale du traitement antituberculeux, les patients bénéficient d'une supervision et d'un soutien réguliers qui occasionnent de nombreux contacts avec le personnel de santé. Il y a donc là des opportunités d'intégrer l'éducation à la santé et la prise en charge clinique. Dans le dispensaire TB, les patients identifiés avec un DM pourraient être référés au centre de DM pour la confirmation du diagnostic et les conseils relatifs à la nutrition, à l'exercice physique et aux médicaments et ensuite pris en charge pour leur DM au dispensaire TB tout au long du traitement antituberculeux. Une fois que le traitement antituberculeux est achevé, ces patients devraient être référés de façon permanente au dispensaire DM pour un suivi rigoureux afin d'identifier une rechute de TB. Une approche similaire pourrait être adoptée pour les personnes atteintes de DM qui ont un diagnostic de TB, la prise en charge de la double pathologie étant centrée au dispensaire TB pendant toute la durée du traitement antituberculeux. Ceci nécessiterait des discussions, de l'éducation, de la formation et des ressources dirigées vers les centres TB, mais tout comme pour la TB associée au VIH, ce serait mieux pour le patient, qui serait vu comme une seule personne avec deux maladies. Il y a toujours des incertitudes relatives aux stratégies optimales de traitement pour les patients atteints par les deux maladies ; certaines des questions clés sont exposées au Tableau 4. Dans certains endroits, le traitement antituberculeux des patients diabétiques est prolongé, et cette stratégie a fait l'objet de plusieurs recherches récemment publiées.37 Les éléments en faveur d'une extension du traitement au-delà de 6 mois sont cependant limités ; aucun essai randomisé contrôlé n'a évalué si un traitement prolongé—ou autrement modifié—a été plus efficace que le protocole standardisé et l'OMS ne recommande pas une telle politique. Il semble par contre logique chez ces patients atteints de deux maladies d'éviter les dérivés de la sulphonylurée et traiter le DM par la diététique, des modifications du mode de vie, de la metformine et de l'insuline, comme ces deux derniers médicaments ont peu d'interaction avec les médicaments antituberculeux.5 Il y a également des preuves préliminaires qui suggèrent que la metformine pourrait être un adjuvant efficace au traitement antituberculeux en augmentant les réponses immunitaires protectrices de l'hôte.38 La neuropathie périphérique liée à l'isoniazide peut souvent être prévenue par l'administration de pyridoxine (12,5 mg par jour), et celle-ci devrait toujours être donnée en présence de DM. Enfin, on sait peu de choses à propos de la transmission de TB dans les lieux de soins du DM. Au Mexique, 20% des patients diabétiques avec une rechute de TB ont eu une réinfection avec une souche différente de Mycobacterium tuberculosis,9 et il est possible que la rechute résulte d'une exposition passée inaperçue à une TB non diagnostiquée dans un centre DM. 8 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease SUIVI ET EVALUATION CONCLUSION La pierre angulaire de bons programmes de lutte contre la TB est un bon système de suivi et d'évaluation fournissant des rapports trimestriels sur le nombre de patients enregistrés pour un traitement antituberculeux, les types et catégories de TB et les résultats du traitement. Il a donc été relativement facile de construire au sein de ce système un cadre de suivi et d'évaluation pour le dépistage du DM, similaire à ce qui est actuellement fait pour le VIH/SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise) et le traitement antirétroviral.39 Dans les vastes études réalisées en Inde et en Chine,12,17 les patients TB ont été dépistés pour le DM selon un algorithme établi et les résultats ont été inscrits dans un registre séparé TB-DM lié au registre principal des patients TB grâce à des numéros d'enregistrement TB (Figure 1). Le même format a été utilisé pour préparer les rapports trimestriels sur les données agrégées, et pour mieux comprendre les étapes qui ont fonctionné et les résultats de chaque élément du dépistage. Cependant, la quantité de données fournies dans un tel système de suivi et évaluation est trop grande pour un programme national TB qui veut simplement savoir combien de patients TB ont été dépistés, combien ont eu un diagnostic de DM, combien ont été référés pour une prise en charge du DM et quels ont été les résultats du traitement. La Figure 2 (A et B) montre comment cette information a été intégrée dans les cartes de traitement de TB et les registres de patients TB en Inde après que le pays ait pris la décision politique en 2012 de dépister tous les patients TB à la recherche d'un DM. Enregistrer les résultats du dépistage des patients diabétiques pour la TB a été un exercice beaucoup plus difficile, largement à cause de l'absence de tout système de rapport de cohorte établi pour le monde entier pour les patients ayant une maladie non transmissible chronique. En Inde et en Chine, des cartes de traitement destinées aux personnes atteintes de DM ont été élaborées et utilisées dans les centres de santé pour enregistrer les résultats des consultations et en particulier ceux qui ont bénéficié d'un dépistage de TB, ceux qui ont eu des symptômes suggestifs de TB, ceux qui ont été référés pour une investigation de TB et ceux qui ont eu un diagnostic de TB (Figure 3).33,34 Ce système de suivi a capturé le nombre de patients diabétiques fréquentant le centre de santé chaque trimestre, mais dans de nombreux cas, ceci a inclus les mêmes patients qui ont fréquenté le centre de santé au cours des trimestres successifs. Cependant, comme les centres de santé n'ont pas adopté de système formel d'enregistrement de leurs patients, le nombre cumulé de patients enregistré, qui a augmenté chaque trimestre au fur et à mesure que les nouveaux patients ont été ajoutés au pool, n'est pas connu. Il n'a donc pas été possible d'obtenir les dénominateurs des patients qui sont si cruciaux pour calculer le taux de détection des cas. La réponse consiste à persuader les programmes NCD d'adopter une approche formelle d'analyse de cohorte. Ceci a été utilisé avec succès dans des hôpitaux du Malawi et des centres de santé primaires au Proche Orient,40,41 et mérite une reconnaissance plus large. Etant donné le lien reconnu entre DM et TB et le fardeau mondial croissant du DM, qui s'apprête à dépasser 500 millions de personnes d'ici 2030, l'inclusion du DM dans des plans stratégiques afin de lutter contre la TB va être de plus en plus important au cours des prochaines années. Davantage de preuves sont requises pour répondre aux importantes questions relatives au dépistage bidirectionnel dans différents contextes, au traitement et aux soins optimaux ainsi qu'à l'intégration des services, qui pourrait aboutir à une meilleure prévention de la TB, à un diagnostic et une mise en route du traitement du DM plus précoces et à de meilleurs résultats en termes de santé pour les patients atteints des deux maladies. Le lien entre DM et TB et le cadre conceptuel d'activités collaboratives ont le potentiel de stimuler et de renforcer la mise en oeuvre et l'expansion des programmes de prise en charge et de prévention des NCD. Ceci pourrait contribuer non seulement à réduire le fardeau des maladies non transmissibles, mais également à être un moteur de renforcement des systèmes de santé, un pré-requis nécessaire pour établir une couverture santé universelle. Un soutien politique de haut niveau dans les pays ainsi qu'un soutien financier et technique aux programmes dévolus aux maladies seront essentiels pour avancer. Conflit d'intérêt : aucun conflit déclaré. Références 1 Stevenson C R, Critchley J A, Forouhi N G, et al. Diabetes and the risk of tuberculosis: a neglected threat to public health. Chronic Illness 2007; 3: 228–245. 2 Jeon C Y, Murray M B. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13 observational studies. PLOS MED 2008; 5: e152. 3 Dooley K E, Chaisson R E. Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics. Lancet Infect Dis 2009; 9: 737–746. 4 Ruslami R, Aarnoutse R E, Alisjahbana B, van der Ven A J A M, van Crevel R. Implications of the global increase of diabetes for tuberculosis control and patient care. Trop Med Int Health 2010; 15: 1289–1299. 5 Riza A L, Pearson F, Ugarte-Gil C, et al. 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