demande de mutation - Basket Pays de Lunel

DEMANDE DE MUTATION
Nom :
Prénom :
Adresse :
Groupement Sportif quitté
Date de naissance
N° Informatique de l'Association
N° de licence
Par la présente, je vous informe que je ne renouvelle pas ma licence dans votre Groupement Sportif
et demande à signer une nouvelle licence pour (nom et adresse du nouveau Groupement Sportif) :
N° Informatique de cette Association :
Division dans laquelle j'évoluerai :
J'ai déjà effectué une demande de licence pour la saison en cours ?

OUI (joindre cette licence) ❑ NON

Joueur(se) non protégé(e)
❑ Joueur(se) protégé(e) (mutation soumise à restriction)
Comité Départemental du nouveau Groupement Sportif
Ligue Régionale du nouveau Groupement Sportif :
Indiquez le motif de la demande uniquement pour les mutations à caractère exceptionnel (joindre les justificatifs) :
A
le
Signature du(de la) licencié(e) : Signature d'un représentant légal du(de la) licencié(e) (enfants mineurs) :
Pour les joueurs(ses) protégés(es) uniquement (Cf Règlements Généraux)
Avis du Groupement Sportif quitté :
Motif :
Avis du Comité Département quitté :
Exemplaires :
Blanc : Groupement Sportif quitté / Rose : Comité d'accueil ou Ligue d'accueil ou FFBB
Vert : Comité Départemental quitté / Bleu : Ligue Régionale quittée / Jaune : à conserver par
le(la) joueur(se)