AUTORISATION D`ABSENCE (Pour une formation à l`étranger)

République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université des Sciences et de la Technologie Mohamed Boudiaf d’Oran
Faculté : Chimie
AUTORISATION D’ABSENCE
(Pour une formation à l’étranger)
NOM : ………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………….
Grade : ………………………………………………………………………………..
Fonction :…………………………………………………………..
Motif de l’absence : …………………………………………………………
Durée de la formation (Jours) : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de départ : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de retour :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse durant le séjour : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Département de rattachement : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Enseignements (Cours, TD, TP) : ………………………………………………………………………………………………………………………
NOM et Prénom de l’enseignant remplaçant : ……………………………………………………………………………………………….
Signature de l’enseignant remplaçant
Signature du Chef de Département
Oran le : 11/05/2014
Très important :
• Les enseignants assurant le remplacement s’engagent à assurer les activités
pédagogiques (Enseignements, surveillances, soutenances et CPC) durant toute la période
sus citée, et seront seuls responsables du déroulement de ces activités.
• Ce document doit être visé par le chef de département qui gardera une copie. Une copie
doit être déposée au niveau des services de stage.
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université des Sciences et de la Technologie Mohamed Boudiaf d’Oran
Faculté : Chimie
DEMANDE de Stage de Courte Durée (SCD)
Nom et Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fonction : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Grade : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Département : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. :………………………………………………………………….
Adresse électronique : ……………………………………………………………………………………….
Etes vous associé à un projet international ? (tassili ou autres) précisez s’il ya lieu :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Doctorant :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diplôme Préparé :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Date de 1ère inscription : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Date prévue de soutenance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Directeur de thèse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
Séjour : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
Objet du séjour : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................
Durée (Nombre de jours demandés) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Période : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................
Etablissement d’accueil : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Ville : …………………………………………………………………………………
Pays : ………………………………………………………………………………….
Responsable du séjour : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Sollicitez-vous un titre de transport ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de départ : ……………………………………………………………………
Itinéraire exact : …………………………………………………………………………
Date de retour : …………………………………………………………………
Itinéraire exact : ………………………………………………………………………
Déclaration du candidat
Je soussigné (e) :……
Déclare sur l’honneur que tous les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et m’engage à suivre la formation pour
laquelle ma candidature a été acceptée et à transmettre mon rapport de fin de stage tel que prévu par la règlementation.
Fait à Oran le
Signature du Candidat
Signature du Directeur de Thèse
Partie réservé au Département
Nombre de jours accordés :
Montant de l’allocation :
Titre transport accordé : Oui/Non
L’itinéraire exact en aller & retour :
Montant accordé au titre de transport :
Fait à Oran le………………2014
Visa du Chef de Département
Visa du Président du CSD
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université des Sciences et de la Technologie Mohamed Boudiaf d’Oran
Faculté : Chimie
Pièces à fournir par le candidat
(Cocher les cases relatives aux pièces fournies)
 Demande de Stage CSD (*)
 Lettre d’accueil original portant l’entête et le Visa de l’établissement;
 Autorisation d’absence (enseignants locaux) (*);
 Plan de travail visé par le candidat (et le directeur de thèse pour les doctorants) ;
 Attestation d’inscription en thèse de Doctorat pour l’année en cours (doctorant) ;
 Lettre de motivation établie et visée
par l’encadreur portant thème de recherche,
état d’avancement, échéancier précis des travaux et une description succincte de
l’intérêt scientifique du SCD (doctorant non salarié);
 Attestation légalisée de non salarié (doctorant non salarié)
 Attestation de non affiliation à la CNASAT
Pièces à fournir par le Département
(Cocher les cases relatives aux pièces fournies)
 P.V récapitulatif du Comité Scientifique de Département (*);
 Fiche de Présentation du dossier de SCD correspondante à la catégorie du candidat
(*) ;
 Fiche de candidature imprimée signée par le président du CSD (*) ;
(*) Selon modèle disponible
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Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université des Sciences et de la Technologie Mohamed Boudiaf d’Oran
Faculté : Chimie
‫بطبقت الترشح لالستفبدة مه تربص قصير المذي أو عطلت علميت ببلخبرج‬
FICHE DE CANDIDATURE A UN STAGE DE COURTE DUREE OU UN CONGE
SCIENTIFIQUE A L’ETRANGER (Exercice 2014)
‫المترشح‬-1
1- LE CANDIDAT
Nom et prénom : ………………………………………………...….………………………...
: ‫اللقب و اإلسم‬
Date et lieu de naissance : ……………….………….………...……………………… : ‫تاريخ و مكان الميالد‬
Fonction : ……………………………………………………..……..…….…………………...…
: ‫الوظيفت‬
Grade : ………………………………………………………....……….……………………
: ‫الرتبت‬
Département : ………………………………………..……….…………..……………………..…
: ‫القسم‬
‫طبيعت التربص أو التكىيه‬-2
2- NATURE DU STAGE OU DE LA FORMATION
I-Stage courte durée / recyclage/ perfectionnement
‫تربص لتجذيذ و تحسيه المعبرف‬-‫أو‬-‫تربص قصير المذي‬-1
Durée du stage (….. jours) : du ...../….. au …../…..2014 * 2014 /…../….. ‫ إلى‬/...../..... ‫ يوما) مه‬.....( ‫مدة التربص‬
Etablissement d’accueil : ………………………………………………………………...……….. :‫المؤسست المستقبلت‬
Pays …………………….. Ville ………………….................................... :‫ المدينت‬................................. :‫البلد‬
Nom du responsable du stage : ……………………………………………………… :‫إسم و لقب المسؤول عه التربص‬
II-Congé scientifique (participation à un congrès international)
)‫عطلت علميت (المشبركت في ملتقً دولي‬-2
Etablissement organiseur : ………………………................................................................…….. : ‫المؤسست المنظمت‬
Pays ……………………….. Ville ……………………......................... : ‫المدينت‬.................................... : ‫البلد‬
Durée (….. jours) du …../….. au …../….. 2014
*
20./..... /..... ‫ إلى‬/...../..... ‫ يوما) مه‬....( ‫مدة الملتقى‬
Intitulé de la communication : …………………………...........................................................: ‫عنوان المداخلت‬
………………………………………………………………………………………………………………………..
 Avec prise en charge Sans prise en charge
‫إطبر مخصص للهيئبث اإلداريت و العلميت‬
2014 ............................ ‫وهران في‬
‫بدون كفالت‬
‫بكفالت‬
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université des Sciences et de la Technologie Mohamed Boudiaf d’Oran
Faculté : Chimie
. ‫ يىمب مه إوتهبء التربص أو العطلت‬15 ‫ يجب علً المترشح أن يىدع التقرير خالل‬:‫تىبيه‬
NB : le candidat doit déposer le rapport dans les 15 jours qui suivent la fin de son stage et/ou congé scientifique.