responsabilité pécuniaire des régisseurs

Proposition d’assurance
RESPONSABILITÉ PÉCUNIAIRE
DES RÉGISSEURS
Nature de la pièce à établir
o Affaire nouvelle
o Modification sur police en cours
Prise d’effet - Durée
N° de police
Date d’effet demandée : ...........................................................
Nature de la modification : ..............................................................................................
......................................................................................................................................................................
Date d’expiration : ...........................................................................
(si temporaire ou intérimaire)
*Si plusieurs arrêtés ou décisions : un contrat par Régie.
Identité du souscripteur
o Mme o M.
Nom : ........................................................................................................................ Prénom :.........................................................................................................
N° : .............. Rue, Avenue : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse : ................................................................................................................................................................................................................
Lieu-dit :.......................................................................... Code Postal :............................................... Ville : ..................................................................................................................
Tél. personnel : .......................................................................................................... Tél. professionnel : ...............................................................................................................
Tél. portable : .............................................................................................................. E-mail : .........................................................................................................................
Situation de la Régie
Dénomination exacte* : ....................................................................................................................................................................................
o Avances o Recettes
N° : .............. Rue, Avenue : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse : ................................................................................................................................................................................................................
Lieu-dit :.......................................................................... Code Postal :................................................................ Ville :....................................................................................................
Téléphone : .............................................................................................................................. Poste :.....................................................................................................................................
*Exemple : halte-garderie, piscine, soins externes…
Renseignements administratifs
De quel Etablissement ou Administration dépendez-vous ? :........................................................................................................................................................
Quelle est la date de votre prise de fonction dans ce poste de régisseur ?....................................................................................................................
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
Êtes-vous Régisseur
Titulaire Suppléant Intérimaire Si oui, durée de l’intérim :...........................................................................................................................................................
PR 20170101
QUATRE FORMULES DE GARANTIES DE BASE FORFAITAIRES POUR
DES CAPITAUX SUPÉRIEURS, CONTACTEZ-NOUS AU 0 972 672 770
CAPITAUX
OPTION A
OPTION B
OPTION C
OPTION D
2 290 €
4 120 €
7 625 €
11 435 €
305 €
305 €
500 €
460 €
460 €
500 €
610 €
610 €
500 €
765 €
765 €
500 €
34,21 €
36,49 €
45,67 €
27,89 €
27,89 €
28,48 €
22,21 €
23,37 €
27,95 €
39,52 €
42,34 €
57,88 €
27,90 €
27,90 €
34,57 €
24,89 €
26,28 €
31,93 €
48,66 €
52,41 €
67,37 €
29,99 €
31,82 €
39,30 €
29,44 €
31,30 €
38,79 €
61,11 €
66,11 €
86,05 €
36,21 €
38,69 €
48,66 €
35,67 €
38,16 €
48,12 €
(minima)
GARANTIES
Risques généraux
(vol, transports des fonds, détournement)
Risque spéciaux
Faux paiements
Erreurs de caisse
Faux billets
er
Cotisation totale TTC tarifs applicables depuis le 1 janvier 2017
Régisseur titulaire Union Européenne(1)
Régisseur titulaire DROM-COM(2)
Régisseur titulaire TOM et pays étrangers(3)
Régisseur suppléant Union Européenne(1)
Régisseur suppléant DROM-COM(2)
Régisseur suppléant TOM et pays étrangers (3)
Régisseur intérimaire* Union Européenne(1)
Régisseur intérimaire DROM-COM(2)
Régisseur intérimaire TOM et pays étrangers(3)
(1) Tarifs réservés aux régisseurs exerçant dans un pays de l’Union Européenne.
(2) Tarifs réservés aux régisseurs exerçant dans un DROM-COM.
(3) Tarifs réservés aux régisseurs exerçant dans un TOM ou dans pays n’appartenant pas à l’Union Européenne.
*intérimaire : les tarifs indiqués sont valables si la durée totale d’assurance ne dépasse pas 180 jours. Au-delà, la cotisation exigible est celle d’un régisseur titulaire.
Je choisis l’option ................................................................................. et adresse mon règlement de................................................. € (taxes comprises)
Franchise
Il est fait application lors d’un sinistre d’une franchise égale à 1/10e de la perte constatée avec un minimum de 7 € et
un maximum de 228 €.
AUCUNE FRANCHISE N’EST APPLIQUÉE EN CAS DE VOL PAR AGRESSION OU PAR EFFRACTION.
Le proposant :
• RECONNAÎT que les déclarations et les réponses aux questions faisant l’objet de la présente proposition sont exactes
et sincères. Si elles ne sont pas écrites de sa main, il affirme les avoir vérifiées dans leur totalité et les approuver sans
restriction. Il accepte qu’elles servent de base à l’établissement du contrat qu’il désire souscrire.
• RECONNAÎT avoir été informé des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration par
application des dispositions prévues au Code des Assurances.
• DISPOSE d’un droit d’accès et de rectification auprès de la Société pour toute information le concernant (Loi informatique
et libertés du 06.01.1978).
• DISPOSE d’un droit de renonciation auprès de la société (article L.112-2-1 du code des assurances).
Inscrivez la mention : « lu et approuvé »
Fait à................................................................................., le...................................................................................
Accueil téléphonique
AMF - Assurance Mutuelle des Fonctionnaires Du lundi au vendredi de 9 h 15 à 17 h 00
Société d’assurance mutuelle à cotisations
0 972 672 770
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