Mise en page 1

Bulletin de déclaration
ANNEXE AUTEUR - COMPOSITEUR - EDITEUR
Titre de l’oeuvre *
Compositeur
(ou auteur)
*
Les renseignements marqués d’une * sont obligatoires.
Loi du 6 janvier 1978 - Article 32 : les données à caractère personnel sont recueillies et traitées par la SACEM pour la répartition des redevances.
Pour l’exercice des droits d’accès, de rectification et d’opposition, contacter : Département de la Documentation Générale et de la Répartition,
225 avenue Charles de Gaulle - 92528 NEUILLY SUR SEINE CEDEX.
Fait à
le
En signant ce bulletin, vous certifiez n’avoir fait aucun dépôt pour cette oeuvre auprès d’une autre société d’auteurs.
Créateurs Originaux de l’oeuvre
C
Nom *
Prénom *
Signature
Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B
OUI
NON
Code international 2
*
,
Arrangeur
,
Adaptateur
COAD 2
Signature
Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B
OUI
NON
Code international 2
*
Arrangeur
,
Adaptateur
COAD 2
Signature
Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B
OUI
NON
Code international 2
Société des Auteurs, Compositeurs
et Editeurs de Musique
Société civile à capital variable - 775 675 739 - RCS Nanterre
225, avenue Charles de Gaulle
92528 NEUILLY SUR SEINE CEDEX
www.sacem.fr
,
,
Compositeur
,
Arrangeur
,
Auteur
Pseudonyme
,
,
Pour cette oeuvre je suis :
Prénom *
,
Compositeur
Auteur
Pseudonyme
709 - 05/2016
Compositeur
Pour cette oeuvre je suis :
Prénom *
Nom
Pour cette oeuvre je suis
Auteur
Pseudonyme
Nom
3
Adaptateur
COAD 2
,
,
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Nom
*
Pour cette oeuvre je suis :
Prénom *
Signature
Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B
OUI
NON
Code international 2
*
Signature
Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B
NON
OUI
Code international 2
*
Nom
Signature
Nom
*
Code international 2
Code international 2
*
,
,
Compositeur
,
Arrangeur
,
Adaptateur
COAD 2
,
,
Compositeur
,
Arrangeur
,
Adaptateur
COAD 2
Pour cette oeuvre je suis :
Editeur
Signature
*
Nom
Je fais partie du groupe indiqué au paragraphe B
NON
OUI
Editeurs Originaux de l’oeuvre
*
*
COAD 2
Auteur
Pseudonyme
D
Adaptateur
Pour cette oeuvre je suis :
Prénom *
*
,
Auteur
Pseudonyme
Nom
Arrangeur
Pour cette oeuvre je suis :
Prénom *
*
,
Auteur
Pseudonyme
Nom
Compositeur
COAD 2
,
,
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
3
,
%
,
%
,
%
Pour cette oeuvre je suis :
Editeur
Signature
Code international 2
*
COAD 2
Pour cette oeuvre je suis :
Editeur
Signature
Code international 2
COAD 2