Bulletin de participation et d`inscription

Bulletin de participation et d’inscription
pour les enfants de Poissy de 7 à 14 ans
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________
*Date de Naissance : ________/________/________
*(à joindre une copie de la carte nationale d’identité ou livret de famille)
Adresse : _________________________________________________________________
Code postal : ___________________
Ville : _____________________________
Tél : ______________________________
Mobile : ____________________________
Courriel : ________________________________________________________________
Représentant Légal :
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________
Adresse si différente : ______________________________________________________
Code postal : _________________________ Ville : ______________________________
J’autorise mon enfant à participer à la sortie : Signature
Sortie : le ballet « Casse-Noisette » - au cinéma Pathé Conflans en direct du
Théâtre du Bolchoï de Moscou - Dimanche 21 décembre 2014
Un service de car par la ville de Poissy est mis en place. Départ du car derrière la
Mairie de Poissy - Rendez-vous pour le départ à 14h30 – Retour du car vers 18h30
Les inscriptions seront possibles dans la disponibilité des places.
voir ci-contre
Règlement de 4 euros à l’ordre de : Danse en Ile de France
avant le 22 novembre 2014.  Chèque bancaire Espèces
DANSE EN ILE DE FRANCE – 25, rue Maryse Bastié - 78300 Poissy tél : 01 30 65 84 11 // 06 71 18 64 71 [email protected] www.danseidf.com
Association de la loi 1901 – Agrément jeunesse et éducation populaire N° JEP 78 880 N° Siret 420 845 00024