Sommeil amélioré OUI NON Stress/Anxiété améliorés OUI NON

RÉÉVALUATION : CONSTAT DU PROGRÈS DU PATIENT
DATE : ________________________________
NOM : ____________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _____________________________________________________
1. SERVICES DE SANTÉ UTILISÉS AU COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE CHEZ ABC CLINIQUE SANTÉ :
Chiropratique
Massothérapie
Nutrition
Kinésiologie
Orthèses
Psychologie
2. INSCRIVEZ LE POURCENTAGE D’AMÉLIORATION ÉPROUVÉ:
Motif de consultation
% d’amélioration
Mal de tête, perde de poids, remise en forme…
70%
Objectif #1
Objectif #2
Exemple
3. COMPRENEZ-VOUS LA CAUSE DE VOS SYMPTÔMES ? OUI / NON
SI OUI PRÉCISEZ :
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. NOTEZ LES CHANGEMENTS DE VOTRE ÉTAT GÉNÉRAL DE SANTÉ :
Sommeil amélioré
Stress/Anxiété améliorés
Énergie améliorée
Syndrome prémenstruel amélioré
Digestion améliorée
Maux de tête diminués
Tensions musculaires diminués
Engourdissements diminués
Infections (otites, sinusites ou autres) diminuées
Prise de médicaments diminuée
Autres (spécifiez SVP) :
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
5. SENTEZ-VOUS QUE LE(S) PROFESSIONNEL(S) DE LA SANTÉ CONSULTÉ(S) COMPRENNENT VOS
BESOINS ?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. AVEZ-VOUS L’INTENTION DE POURSUIVRE VOS SOINS AVEC L’ÉQUIPE ABC CLINIQUE SANTÉ?
Oui – Quels sont vos objectifs santé visés? ____________________________________________
Je suis incertaine – Pourquoi? ______________________________________________________
Non – Pourquoi? _________________________________________________________________
7. QUELS SONT LES SERVICES QUE VOUS COMPTEZ UTILISER OU SUR LESQUELS VOUS AIMERIEZ
AVOIR DAVANTAGE D’INFORMATION?
Chiropratique
Massothérapie
Nutrition
Kinésiologie
Orthèses
Psychologie
Autre : _______________
Aucun
8. QU’AVEZ-VOUS FAIT POUR FAVORISER VOTRE GUÉRISON ET/OU VOTRE ÉTAT DE SANTÉ
GÉNÉRAL À LA MAISON ? AVEZ-VOUS FAIT DES MODIFICATIONS POSITIVES POUR :
Alimentation
Hydratation
Exercice physique
Tabagisme
Consommation d’alcool ou drogues
Posture de sommeil
Posture de travail
Attitude positive
Autre : ___________________________________
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
9. SI VOUS LE DÉSIREZ, NOUS APPRÉCIERIONS UN TÉMOIGNAGE EXPLIQUANT VOTRE
EXPÉRIENCE CHEZ ABC CLINIQUE SANTÉ.
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Permettez-vous que l’on se serve de votre témoignage, en publiant uniquement votre prénom et
votre âge ? OUI / NON Initiales : _____________
Merci de votre confiance et gardez la santé !
ABC Clinique Santé, la force d’une équipe au service de votre santé.