Insurance Premium Tax return

Déclaration des impôts sur les assurances
No Matricule :
Identification (nom/dénomination et adresse):
Bureau des Domaines
B.P. 31 L-2010 Luxembourg
i
i
Phone : +352 44905-472 / Fax : +352 44905-556
mailto:[email protected]
e-mail:
Trimestre
Année
Représentant fiscal :
Branche - Assurances
Polices encaissées
(€)
1
Taux
Montant
(€)
5
Impôt perçu (€)
6
4%
0,00
0,00
Maladie
4%
0,00
0,00
3
Corps de véhicules terrestres 3
4%
0,00
0,00
4
Corps de véhicules ferroviaires
4%
0,00
0,00
5
Corps de véhicules aériens
4%
0,00
0,00
6
Corps de véhicules lacustres et fluviaux
4%
0,00
0,00
7
Marchandises transportées 4
4%
0,00
0,00
Incendie et éléments naturels
Incendie et éléments naturels
8bis (impôt
dans l'intérêt du service incendie)
4%
0,00
0,00
6%
0,00
0,00
9
Autres dommages aux biens
4%
0,00
0,00
10
R.C. véhicules terrestres automoteurs
4%
0,00
0,00
11
R.C. véhicules aériens
4%
0,00
0,00
12
R.C. véhicules lacustres et fluviaux
4%
0,00
0,00
13
R.C. générale
4%
0,00
0,00
14
Crédit
4%
0,00
0,00
15
Caution
4%
0,00
0,00
16
Pertes pécuniaires diverses
4%
0,00
0,00
17
Protection juridique
4%
0,00
0,00
18
Assistance
4%
0,00
0,00
1
Accident
2
2
8
Le solde dû est à virer au compte chèque postal suivant: Bureau des Domaines
IBAN : LU65 1111 0002 4753 0000
/ Code BIC : CCPLLULL
Communication à indiquer sur virement: LDOA
/ /
Total :
<> :
0,00 €
0,00 €
0,00
Le (les) soussigné(s) certifie(nt) que la présente déclaration est sincère et complète.
Date:
Réservé à l'administration:
Nom du responsable :
i
Signature/signature électronique:
Version nov 2014