RAPPORT DE CERTIFICATION DU C.H.U. DE CLERMONT

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RAPPORT DE CERTIFICATION DU
C.H.U. DE CLERMONT-FERRAND
58, Rue Montalembert
63057 Clermont-Ferrand Cedex 1
Octobre 2010
e
HAS/Rapport de certification – 2 procédure V2007
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ............................................................................................................................................................... 5
PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION
8
I – Historique et organisation de la démarche qualité....................................................................................................................................... 9
II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation .................................................................................................................. 10
III – Association des usagers à la procédure de certification.......................................................................................................................... 25
IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité ................................................................................................................................... 25
PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
26
CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
27
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES
48
A RESSOURCES HUMAINES ................................................................................................................................................................... 49
B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES ..................................................................................................................................... 54
C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES............................................................................................... 59
D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT................................................................................................................................ 73
E SYSTEME D’INFORMATION.................................................................................................................................................................. 91
CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT
94
A DROITS DU PATIENT ............................................................................................................................................................................ 95
B PARCOURS DU PATIENT................................................................................................................................................................... 117
CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
245
A PRATIQUES PROFESSIONNELLES.................................................................................................................................................... 246
B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES ................................................................................................................ 295
C POLITIQUES ET MANAGEMENT ......................................................................................................................................................... 298
PARTIE 3 – DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ........................................................................................................................... 304
INDEX.................................................................................................................................................................................................................... 307
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CHU DE CLERMONT FERRAND/Code FINESS 630781268/Octobre 2010
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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de la visite de certification : du 01/02/2010 au 12/02/2010
NOM DE L’ETABLISSEMENT
SITUATION GEOGRAPHIQUE
Ville : CLERMONT-FERRAND
Département : 63
STATUT (privé-public)
Public
TYPE DE L’ETABLISSEMENT
CHR/CHU
NOMBRE DE LITS ET PLACES
(préciser la répartition des lits par activité, non
par service (MCO, SSR, USLD))
NOMBRE DE SITES
ACTIVITES PRINCIPALES
(par exemple : existence d’une seule activité ou
d’une activité dominante)
ACTIVITES SPECIFIQUES
(urgences, soins ambulatoires, consultations
externes spécialisées, hospitalisation sous
contrainte, etc.)
Nombre de lits : MCO : 1266 lits dont Médecine
700, Chirurgie 454, Obstétrique112, Santé Mentale 206
lits dont 181 lits d’adultes et 18 lits d’Infanto-Juvénile,
SSR : 57 lits et SLD : 261lits
Région : AUVERGNE
Nombres de places MCO:65 places dont 36 en médecine,
6 en chirurgie, 15 en obstétrique ; Santé Mentale 96
places dont 56 adultes et 43 Infanto-juvénile.
3sites: site principal : Hôpital Gabriel Montpied,
Autres sites : Hôtel-Dieu à 4km en centre ville, Hôpital Nord à 12km (20 mn)
Activité principale de MCO, SSR (Soins de suite et réadaptation fonctionnelle), USLD et Santé mentale adultes et
enfants
Le CHU de Clermont-Ferrand possède les autorisations et a mis en œuvre les activités suivantes :
Transplantation d’organes et greffes de moelle osseuse, Chirurgie cardiaque, Neurochirurgie et neuroradiologie
interventionnelles, Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en Cardiologie,
Accueil et traitement des urgences, Réanimation, soins intensifs spécialisés et surveillance continue ; Traitement du
cancer, Néonatalogie, Réanimation néonatale, Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra –
rénale, Procréation médicalement assistée et diagnostic prénatal.
RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA
QUALITE
AMP clinique et biologique : ISO 9001 (FEV 2007)
Unité de Bioclinique de thérapie cellulaire – Pédiatrie B : ISO 9001 (2000 et 2004)
Unité de Bioclinique de thérapie cellulaire – Pédiatrie B ISO 9001 (2008 et 2004)
Hémato-oncologie Pédiatrique : JACIE (2006)
Hémato-oncologie Adulte : JACIE (2006)
COOPERATION AVEC D’AUTRES
Le CHU de Clermont-Ferrand a mis en place de nombreuses coopérations interrégionales (accords cadres) , ainsi
SECTEURS FAISANT L’OBJET D’UNE
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ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions…)
ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS
(attractivité)
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que des coopérations régionales telles que conventions de mise à disposition de personnel médical (praticiens du
CHU exerçant une activité dans un autre établissement ; praticiens extérieurs exerçant une activité au CHU), des
conventions de partenariat médical (soins de suite et de réadaptation en cardiologie, SSR, et filière particulière pour
les patients du service de chirurgie vasculaire),
De même la participation à de très nombreux réseaux de santé est effective caractérisée par différents niveaux :
réseaux régionaux, réseaux de proximité, réseaux interrégionaux et nationaux.
Le CHU comporte des centres de référence et des centres de compétence ; il est également inscrit dans des
réseaux thématiques de recherche et de soins (neurologie : Lyon-Grenoble-ST EtienneClermont ; santé mentale-schizophrénie : Paris-Clermont).
La répartition géographique de l’origine des patients hospitalisés (hors long séjour) est la suivante :
Auvergne : 91%, dont Allier 10%, Cantal 5%, Haute-Loire 3%, Puy de Dôme 73% (Clermont Ferrand 18%, Grand
Clermont : 64%), Autres régions : 9%.
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Activités nouvelles :
2005 : création Unité Centrale de Reconstitution des Cytostatiques
2007 : transfert sur le CHU de l'activité de biologie (biochimie, hématologie) du centre régional de lutte
contre le cancer « Jean Perrin ».
2007 : Transfert de l’hémato oncologie adulte du Centre Jean Perrin au CHU,
2007 : Extension du service de gériatrie sur Cébazat,
2007 : création d’un service de nutrition clinique et d’une fédération médicale de nutrition
Conventions de direction commune : Riom 2006, Clémentel, Issoire 2007, Le Mont Dore 2008,
2009 : ouverture de l’unité Neuro-vasculaire dans le service de Neurologie.
Activités supprimées :
2007: chirurgie cardiaque pédiatrique transférée à Lyon en raison de SIOSS.
2005: Radiologie de l’Hôpital Nord assumée par le Centre Hospitalier de Riom
TRANSFORMATIONS RECENTES
(réalisées ou projetées, ou projets de
restructuration)
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Des modifications importantes sont intervenues dans l’organigramme de la direction de l’établissement qui se
compose comme suit :
Directeur général (8 septembre 2008)
Directeur Général Adjoint (1er juillet 2009)
Direction du site de l’Hôtel Dieu (1er janvier 2009)
Direction du site Gabriel Montpied (27 août 2009)
Direction des pôles logistiques-équipements et médico-techniques (24 août 2009)
Direction des Affaires Médicales et de la coopération médicale régionale (1er juillet 2009)
Direction des Ressources Humaines (1er août 2009)
Direction du pôle finances-contractualisation, système d’information et affaires juridiques (16 mars 2009)
Direction des soins (01 août 2009) et rétablissement des directions de soins par site (2) par transformation de 2
postes de Directeurs d’hôpital (janvier 2010).
Direction qualité-gestions des risques (1er octobre 2009)
Suppression de 2 emplois de Directeur d’hôpital dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre budgétaire.
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PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION
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I – Historique et organisation de la démarche qualité
La démarche qualité au CHU de Clermont-Ferrand s’est structurée depuis plusieurs années: coordination des risques et vigilances, politiques du dossier du
patient, protocoles, prévention en direction des patients, d’accueil des patients, formation et accès à l’information et communication.
La politique qualité s’est essentiellement axée sur le maintien du comité de pilotage de l’accréditation pour valider la préparation de la seconde accréditation. Une
nouvelle politique qualité vient d’être rédigée et intégrée au nouveau projet d’établissement 2010-2014 en cours d’élaboration.
L’organisation de la démarche qualité est la suivante :
Depuis la première visite de certification de la HAS, les responsabilités et les missions ont évolué.
La CME a mis en place (septembre 2009) une Commission Qualité Sécurité des Soins, regroupant CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, Comité
de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance, Comité du dossier patient et d’information médicale, Comité de Prévention Education thérapeutique, Comité
gestion des risques et des vigilances. La CME a également institué une commission EPP-FMC (décembre 2007), chargée de coordonner l’ensemble des EPP
médicales exigibles selon les différentes approches réglementaires .Elle assure la coordination entre EPP médicales et paramédicales en concertation avec la
DSIRMT. Cette coordination a permis de structurer la politique d’EPP dans le cadre de la certification.
La CME et la DSIRMT ont continué à mettre en œuvre un programme des systèmes d’information à vocation «production de soins », en développant notamment
une aide au pilotage de l’activité médico-administrative dans le cadre de la T2A et en recentrant les activités soignantes et médicales sur les soins et la
prescription. La DSIRMT a poursuivi son action d’amélioration de la tenue du dossier de soins (généralisation des transmissions ciblées). La DSIRMT a engagé le
CHU dans une expérimentation pilote, avec la HAS, d’EPP paramédicales, en concertation avec la CME.
Le Service de Santé Publique a initié et mis en œuvre les enquêtes permanentes du CHU (satisfaction du patient, tenue du dossier du patient, protocoles et
actions de prévention) Il est chargé de répéter régulièrement ces enquêtes permanentes: enquêtes de satisfaction (enquête standard et enquêtes spécifiques et
abandon par le CHU du questionnaire de sortie des patients), Le Service de Santé Publique est chargé de la réalisation des enquêtes liées au programme
IPAQSS. Il participe en outre à l’expérimentation du programme COMPAQH. Le Service de Santé Publique contribue à ce que le CHU se dote d’indicateurs dans
le domaine de la qualité. Le Service de santé Publique a participé à l’élaboration de l’Unité Transversale pour l’Education Thérapeutique (UTEP). Ce service
apporte un soutien méthodologique aux différents services et pôles de soins engagés dans des actions structurées d’éducation thérapeutique (en particulier en
cardiologie et en diabétologie). Le Service de Santé Publique est également engagé dans une expérimentation innovante d’éducation à la santé en matière de
nutrition.
Jusqu’au 30 septembre 2009, le CHU comportait une direction de la Clientèle, de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Affaires juridiques (DCQGRAJ)
notamment chargée de la CRUQPEC, gérant les relations avec les représentants des associations des usagers. La DCQGRAJ était chargée de la gestion
coordonnée des risques et des vigilances et de la gestion des crises. Il a été procédé au recrutement d’un coordonnateur des risques, à une délimitation des
champs des vigilances, à l’élaboration d’un bilan annuel de gestion globale des risques ; le projet est de doter le CHU d’un programme de prévention des risques
avec mise en place d’un dispositif de signalement des évènements indésirables, d’une gestion des crises, d’actualisation du plan blanc et des plans d’urgences
spécifiques. L’Unité Certification-Qualité constituée à partir de juin 2008 a été chargée de l’élaboration de la démarche projet pour la certification de
l’établissement et de sa mise en œuvre. Au 1er octobre 2009 a été mise en place une Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques, regroupant les
attributions de la DCQGRAJ (moins les Affaires Juridiques) et de l’Unité certification-Qualité.
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II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Niveau de
décision
(Recommandation/Réserve)
Recommandation
ACC01_F077_D
Libellé de la
décision
Réponses de l’établissement
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Généraliser le
respect des bonnes
pratiques des
prescriptions
EN COURS
Depuis la visite ciblée effectuée
en décembre 2006, le CHU a
poursuivi son engagement dans
le cadre du contrat de bon
usage des médicaments,
produits et prestations
(CBUMPP). Une synthèse du
contrat de 1ere génération a été
réalisée en 2008, portant sur les
3 années du contrat (20062008). Document joint en
annexe. Dans le cadre des
obligations générales du contrat,
cette synthèse met notamment
en évidence les réalisations
accomplies relatives à un bilan
de l’existant, à la mise en place
et au développement d’un
système d’assurance qualité, à
l’amélioration du niveau de mise
en conformité réglementaire, à
l’informatisation des circuits des
MPP. Par ailleurs, un groupe de
travail « Circuit du médicament
et bonnes pratiques » est
opérationnel depuis 2008.
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
OUI
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La prescription des médicaments
est conforme dans tous les
services.
Hormis deux unités de cardiologie
possédant la prescription connectée
avec
la
pharmacie,
aucune
prescription
complète
des
traitements des patients n’est
transmise en pharmacie. De ce fait,
il n’y a pas de validation sur
l’ensemble
des
traitements.
Certains traitements inscrits dans
une liste limitative sont prescrits et
dispensés nominativement. Pour
tout le reste, la dispensation est
globale.
Les prescriptions sont la plupart du
temps retranscrites, sauf :
-dans certains services possédant
un document unique de prescription
et d’administration.
-dans
certains
services
de
psychiatrie, de long séjour et de
SSR
pour
la
raison
que
l’administration de la plupart des
traitements n’est pas tracée.
e
Niveau de
décision
Recommandation
ACC01_F077_D
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Mettre en place et
évaluer le programme de
gestion des risques et de
la qualité
EN COURS
Le programme de gestion des
risques et de la qualité figurant
dans le projet d’établissement
2006-2009 a été mis en place et
évalué, au travers des 7 axes
principaux :
• Organisation et coordination
de la gestion des risques :
Recrutement d’un gestionnaire
des risques au sein de la
DCQGRAJ et coordination avec
des responsables qualité déjà
identifiés (laboratoires,
restauration, chargé de sécurité
vigilances réglementées et
associées).
• Mise en place de la FSEI en
2006 dans plusieurs services
pilotés, généralisation à partir de
juin 2009 à l’ensemble du CHU.
• Analyse et hiérarchisation et
traitement des événements
indésirables (réunion
hebdomadaire et réunions
mensuelles élargies), mise en
place d’une grille de criticité.
• Analyse des risques à priori :
* Identification des risques à
priori :
* Mise en place du document
unique d’évaluation des risques
professionnels. Evalué et
réactualisé en mars 2009.
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
EN COURS
11/310
Suite à l’auto évaluation de la
première visite de certification un
plan d’actions a été élaboré. Il a été
plus ou moins suivi pendant cette
période de 4 ans. L’auto évaluation
pour la deuxième visite de
certification a permis de faire un
bilan du premier plan d’actions. Des
difficultés de fonctionnement et
d’organisation
des
différents
intervenants au niveau de la qualité
et des risques expliquent en partie
ce retard. A partir du bilan actuel,
une politique qualité a été élaborée
et est inscrite dans le nouveau
projet médical 2010-2014. Une
déclinaison des axes de la politique
en plan d’actions est à l’origine d’un
document de travail en attente de
validation ainsi que des conclusions
de la procédure de certification
actuellement en cours. La direction
qualité est maintenant réorganisée
depuis 2009, La gestion des risques
s’est structurée. Un bilan annuel
des risques est réalisé entrainant la
mise
en
place
d’actions
d’amélioration.
e
Niveau de
décision
Recommandation
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Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Poursuivre et
évaluer les actions
de maîtrise du
risque infectieux
OUI
* Initialisation d’une démarche
d’analyse des risques à priori en
partenariat avec la SHAM.
• Organisation des plans
d’urgence
• Bilan annuel de la gestion
globale des risques présenté
devant les instances,
• Organisation d’actions qualité
dans les secteurs d’activité :
- Mise en place de la
commission EPP-FMC
- Expérimentation pilote avec la
HAS en matière d’EPP médicale
et paramédicale dès mai 2007.
- Accréditation des activités à
risques,
- Suivi du CBUMPP et mise en
place d’un groupe de bonnes
pratiques du médicament
(prescription, dispensation,
administration)
- Evaluation du programme
réalisé dans le cadre de
l’autoévaluation.
La politique institutionnelle de
lutte contre les infections
nosocomiales a été définie puis
validée en janvier 2006 par les
instances (CLIN, CME, Conseil
exécutif, CSIRMT). Les plans
d’actions ont été validés en
2007 et 2008 comme le rapport
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
OUI
12/310
Le CLIN travaille en étroite
collaboration avec l’EOHH. Des
programmes du CLIN et des bilans
annuels sont réalisés, avec suivi
des actions et prises en compte des
spécificités de l’établissement ainsi
que des priorités nationales. Il a pu
être observé en visite le travail
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
d’activité du CLIN). Il existe un
programme annuel d’actions du
CLIN validé par la CME. L’EOH,
le CLIN, la COMEDIMS, la
commission des antibiotiques
sont fortement impliqués dans la
maîtrise du risque infectieux.
Le suivi des indicateurs ICSHA,
ICALIN, SURVISO, ICATB est
opérationnel. Le CHU participe
aux réseaux BMR, ISO du
CCLIN Sud Est. Chaque année
le CLIN définit dans son
programme une stratégie de
surveillance particulière
appliquée dans les secteurs à
haut risque. Les protocoles et
procédures de maîtrise du
risque infectieux sont élaborés
par l’EOH ou des groupes de
travail du CLIN, puis validés
par le CLIN. Leur actualisation
est régulière. Ils sont disponibles
sur le site intranet du CLIN. La
mise en œuvre des précautions
standards d’hygiène et des
précautions liées à des
situations particulières est
effective et la réactualisation des
protocoles est une action
prioritaire du programme
d’actions 2009 du CLIN.
La démarche HACCP appliquée
ACC01_F077_D
13/310
accompli depuis la précédente visite
de certification, l’implication des
personnels
concernés
et
la
dynamique engagée ainsi que les
réalisations sur le terrain.
e
Niveau de
décision
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décision
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(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
dans le secteur de la
biberonnerie a été validée lors
de la visite ciblée en décembre
2006, en tenant compte des
contraintes architecturales et de
la restructuration dans
le Nouvel Hôpital d’Estaing
(ouverture à partir de mars
2010).
Recommandation
ACC01_F077_D
Finaliser la mise en
œuvre de la politique du
dossier patient et
l’évaluer
EN COURS
Un audit institutionnel « tenue
du dossier patient » a été
conduit en 2004 et 2006. Une
charte du dossier patient a été
validée par la CME en 2006. Le
CHU participe à l’enquête
IPAQH depuis 2007. Un comité
du dossier médical et
d’information du patient
(CDMIP) a été mis en place
(CME du 21 avril 2008). Ses
missions sont centrées sur le
dossier médical et les
problématiques d’évaluation.
Une cellule d’identitovigilance
est opérationnelle depuis mars
2007. Il existe un tronc commun
dans la constitution du dossier
médical papier. Quant à
l’informatisation du dossier
patient, un logiciel est
majoritairement présent sur le
CHU, même s’il peut exister
EN COURS
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Il n’y a pas de guide d’utilisation du
dossier patient papier versus
dossier médical. Pour les services
informatisés
(réanimation
hôtel
Dieu, pôle digestif, SSR, MPR et
cardiologie), il existe un guide
d’utilisation. Le dossier de soins est
uniforme sur l’ensemble des unités
et il y a un guide réactualisé.
Le dossier du patient n’est pas un
dossier unique pendant le séjour du
patient ni, après, aux archives ce
n’est toujours pas un dossier
unique. Le dossier étant archivé
selon les services et selon les
différents séjours. Ceci est un
obstacle pour accéder au dossier
pour les demandes des patients ou
de leurs ayant droits s’ils oublient de
préciser dans leurs demandes
« intégralité du dossier ».
L’établissement a pris du retard
dans l’installation du dossier patient
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
certains logiciels selon les
spécialités. La communication
des données nécessaires à la
prise en charge des patients et
sa coordination sont notamment
assurées par un serveur
permettant d’obtenir les résultats
des examens de laboratoire, par
un serveur d’imagerie et par un
portail. Conformément au projet
d’établissement, le déploiement
du logiciel Crossway a repris, ce
logiciel devant remplacer, à
terme, les logiciels existants,
centrés sur des fonctionnalités
précises, alors que Crossway
permet une gestion globale
(toute prescription, toute
réception de résultats et de
produits). De plus, la politique
du dossier patient prend en
compte la problématique du
Dossier Médical Personnalisé
(DMP) national :
• sécurisation et validation des
versions d’un document figurant
dans le dossier du patient
• accueil d’éléments produits par
des structures extérieures au
CHU
• alimentation par le CHU du
DMP national
• identification sans faille,
ACC01_F077_D
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informatisé sur l’ensemble de
l’établissement. Initialement, après
la première visite de certification,
l’informatisation annoncée et prévue
pour 2007 a été repoussée à 2009.
A ce jour il n’y a pas eu de réelles
avancées. L’établissement maintient
son engagement et sa perspective
de déploiement de dossier patient
informatisé et le maintient en
« stand-by », tel qu’il est, du dossier
papier. Il n’existe pas à ce jour de
calendrier de déploiement du
dossier informatisé, hormis un
démarrage test en pneumologie en
septembre ou octobre 2010.
e
Niveau de
décision
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décision
Suivi de la
décision
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(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
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(OUI/NON/EN
COURS)
confidentialité et accessibilité.
Par ailleurs, il existe au CHU, un
dossier de soins infirmiers avec
des fiches de transmissions
ciblées identiques (fiches
administratives, prescriptions
médicales, transmissions
ciblées, fiches
complémentaires). Le contenu
du dossier paramédical est
harmonisé dans tout le CHU.
Toutefois, l’organisation peut
varier selon les spécialités et
des documents supplémentaires
peuvent être trouvés.
Un guide d’utilisation du dossier
de soins est rédigé. Un
référentiel d’évaluation a été
élaboré par les Cadres
Supérieurs, qui l’utilisent selon
les disponibilités. Des
évaluations ponctuelles du
dossier de soins sont également
réalisées, par exemple lors des
ateliers « transmissions ciblées
» ou lors de journées de
formations. Le suivi et
l’évaluation de ce dossier de
soin harmonisé est réalisé par
un groupe d’expert
(ACCECIBLE) composé de
professionnels de
santé.
ACC01_F077_D
16/310
e
Niveau de
décision
Recommandation
ACC01_F077_D
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Généraliser la traçabilité
de l’information et du
consentement du
patient et de la réflexion
bénéfice risque
EN COURS
Les mentions « personne de
confiance et personne à
prévenir » ont été intégrées au
dossier de soins infirmiers
depuis juillet 2006, sur la base
des travaux du groupe
ACCECIBLE (Groupe de travail
permanent sur les fiches ciblées
du dossier de soins). Une
procédure institutionnelle,
relative à la personne de
confiance et la personne à
prévenir, a été rédigée et
est opérationnelle. L’évaluation
de la mise en oeuvre et son
suivi a été réalisé sur un pôle en
2008. Par ailleurs, la délivrance
des informations dans les
services est généralement
organisée, dans un premier
temps, dans le cadre d’un
colloque singulier médecinpatient, dont les éléments sont
tracés dans le dossier du
patient. L’entretien, réalisé
à l’admission par les soignants,
permet de recueillir les
informations nécessaires à la
prise en charge. Elles sont
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
EN COURS
17/310
Le livret d’accueil du CHU reprend
les droits des patients concernant la
possibilité
de
désigner
une
personne de confiance ainsi que la
possibilité de rédiger des directives
anticipées.
Les
unités
de
psychiatrie, de SSR, d’USLD, du
pôle ARS donnent un livret d’accueil
complémentaire de présentation de
leur structure.
En ce qui concerne les actes
invasifs,
l’information
et
un
consentement écrit sont organisés.
Cependant pour de nombreuses
prises en charge, le recueil du
consentement éclairé est réalisé
mais reste à ce jour médecindépendant. Les alternatives à
l’anesthésie générale ne sont pas
systématiquement abordées. La
traçabilité du consentement n’est
pas systématisée.
Il n’existe pas de procédure
formalisée
de
recueil
de
consentement pour un dépistage
VIH et le consentement reste
formulé oralement.
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
transcrites dans le dossier de
soins, dans le cadre des
transmissions ciblées. L’enquête
de satisfaction des patients,
réalisée à distance de
l’hospitalisation, évalue la
qualité de l’information délivrée
au patient. De plus, dans le
cadre du plan Cancer, des
consultations d’annonce et
d’accompagnement sont
opérationnelles depuis 2006
pour les spécialités concernées
et correspondent à la mise en
œuvre d’un des axes du projet
de soins. Enfin s’il n’existe pas
de dispositif institutionnel relatif
aux évènements indésirables
graves survenant à un patient
lors de sa prise en charge, dans
la plupart des pôles, le patient
est informé oralement par le
médecin responsable de sa
prise en charge ainsi que des
mesures de suivi à mettre en
œuvre. Après sa sortie, le
patient peut être contacté par le
médecin pour convenir d’un
rendez-vous, et son médecin
traitant reçoit un courrier.
L’information relative à un
évènement indésirable grave est
tracée dans le dossier du patient
ACC01_F077_D
18/310
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
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(OUI/NON/EN
COURS)
soit par l’archivage de la copie
envoyée au médecin traitant
et/ou au patient, soit par les
éléments recueillis dans le
dossier de soins. De nombreux
pôles ont développé des
démarches d’éducation à la
santé et/ou d’éducation
thérapeutique du patient.
Les situations particulières
nécessitant un consentement
éclairé formalisé sont connues
et opérationnelles : actes
invasifs à visée diagnostique,
recherche biomédicale,
intervention sur personne
protégée, prélèvement et don
d’organes. Pour les autres
situations, un recueil oral est
réalisé selon des modalités
individualisées. La traçabilité de
la réflexion bénéfice risque est
organisée différemment selon le
type de prise en charge.
Recommandation
ACC01_F077_D
Garantir le respect de
l’intimité du
patient et de la
confidentialité des
données le concernant
OUI
L’institution a réalisé pour
l’ensemble des personnels
soignants une formation sur la
loi du 4 mars 2002. Les thèmes
de la confidentialité et de
l’intimité du patient sont intégrés
au programme des journées
d’intégration. L’encadrement du
EN COURS
19/310
L’établissement
sensibilise
les
nouveaux recrutés au secret
professionnel et l’encadrement fait
régulièrement des rappels sur cette
thématique. Des chambres à 2 lits
ont été transformées en chambre à
1 lit dans certains secteurs. Le
secteur de psychiatrie conserve une
e
Niveau de
décision
Recommandation
ACC01_F077_D
Libellé de la
décision
Suivi de la
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(OUI/NON/EN
COURS)
Assurer le bon
fonctionnement des
blocs opératoires
EN COURS
Suivi de la
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(OUI/NON/EN
COURS)
nouvel arrivant dans les services
de soins porte également sur
ces thèmes. De plus, les cadres
évaluent régulièrement ces
points dans les pratiques des
services. Un item du
questionnaire de satisfaction à
distance de l’hospitalisation
évalue la satisfaction des
patients sur le respect de
leur intimité. Une procédure
d’hospitalisation de non
divulgation de présence est
opérationnelle. La destruction
confidentielle des données
nominatives est réalisée dans
les secrétariats à l’aide de
broyeurs. Les pancartes au lit du
patient ont été supprimées.
chambre à 4 lits ne permettant pas
l’assurance de garantir le respect de
l’intimité des patients. Lors de
brancardage
de
patients,
l’anonymat des dossiers n’est pas
en permanence assuré. Les soins
dentaires sont réalisés dans des
box non fermés (plus de 50
fauteuils).
Les blocs opératoires ont définis
ou réactualisés leur charte de
bloc. Le problème de vétusté
des locaux constaté lors de
la visite d’accréditation en 2005
sera résolu par l’ouverture d’un
nouveau bloc central dans le
Nouvel Hôpital d’Estaing
(ouverture prévue en mars
2010). Actuellement, un groupe
de réflexion sur l’organisation et
le fonctionnement du nouveau
bloc opératoire est en place. Un
Les blocs opératoires ont définis ou
réactualisés leur charte de bloc, à
l’exception du bloc maternité du
pôle GORH et du bloc digestif de
l’hôpital Hôtel DIEU qui ne
possèdent pour le moment ni de
conseil de bloc, ni de charte de
bloc. Cette problématique ainsi que
la vétusté des locaux sera résolue
par l’ouverture d’un nouveau bloc
central dans le nouvel Hôpital
d’Estaing (ouverture prévue en
mars 2010). Un audit a été réalisé
EN COURS
20/310
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de la
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Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
audit a été réalisé par la MEAH
en 2008 sur la gestion et le
fonctionnement des blocs
opératoires. Exigible à compter
du 1er janvier 2010, la HAS a
programmé le déploiement
d’une check-list pour la sécurité
des soins en chirurgie. C’est une
pratique exigible prioritaire.
Recommandation
ACC01_F077_D
Généraliser les fiches de
fonctions et
mettre en place une
procédure
unifiée d’évaluation des
personnels
EN COURS
Des profils de poste IDE, AS,
AP et ASH ont été élaborés,
pour tous les services du CHU,
à partir d’un tronc commun. Ce
travail a été réalisé par un
groupe de cadres supérieurs de
santé, sous la conduite de la
Coordinatrice Générale des
Soins. Aujourd’hui, la Direction
des Soins procède à
l’établissement de profils de
poste pour chaque poste IDE.
Les profils de poste sont
disponibles sur le site intranet
des paramédicaux. Par ailleurs,
des fiches métiers sont établies
et publiées pour accompagner
chaque vacance de poste. Ces
fiches métiers concernent 90%
des recrutements et se trouvent
dans le répertoire des métiers.
Les 10% restants concernent
des postes particuliers qui
par la MEAH en 2008 sur la gestion
et le fonctionnement des blocs. Des
actions d’amélioration ont été mises
en place La check-list est en cours
de déploiement
EN COURS
21/310
La procédure d’évaluation des
personnels est en place dans
l’ensemble de l’établissement. Les
fiches
de
fonctions
sont
opérationnelles pour les personnels
soignants, mais ne sont pas
généralisées aux autres secteurs,
notamment
techniques
et
administratifs.
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de la
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Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
requièrent des compétences
bien précises. En ce qui
concerne l’évaluation, des outils
méthodologiques sont à
disposition des professionnels
(guide d’entretien
d’évaluation-2006). Pour les
agents contractuels, il existe une
fiche d’évaluation diffusée par la
direction des ressources
humaines. Pour le corps
médical, il existe des outils
spécifiques au CHU pour
réaliser l’évaluation des internes
et pour la titularisation des
médecins.
Recommandation
ACC01_F077_D
Sécuriser les circuits des
déchets
OUI
Le circuit des déchets a été
sécurisé : Toutes les filières sont
identifiées et organisées selon
les règles de bonnes pratiques
et la réglementation. Les
professionnels sont formés et
informés régulièrement.
Les différentes filières
d’élimination des déchets sont
évaluées régulièrement (pour
vérifier le respect du tri). Les
retours des audits sont faits à
l’encadrement. Un dispositif en
cas d’AES est opérationnel :
- Conduite à tenir en cas d’AES
- Achat de matériel
EN COURS
22/310
Le tri des déchets est organisé et
fait l’objet de protocoles évalués
régulièrement. Les circuits ne sont
pas
complètement
sécurisés,
notamment au niveau du stockage
des DASRI : locaux intermédiaires
inexistants ou non fermés à clé, tout
en étant accessibles aux patients et
visiteurs ; locaux de stockage
extérieurs non fermés à clé, que ce
soit sur le site de l’Hôtel Dieu ou
celui de Gabriel Montpied.
e
Niveau de
décision
Libellé de la
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Suivi de la
décision
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(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
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(OUI/NON/EN
COURS)
- Fiche de signalement,
- Généralisation de la formation
du personnel
Recommandation
ACC01_F077_D
Renforcer les mesures
de prévention
contre l’incendie
OUI
Des exercices de transfert
horizontal des patients sont
réalisés 2 à 3 fois par an. Des
formations théoriques et
pratiques sont réalisées
plusieurs fois par an
(manipulation d’extincteurs…).
EN COURS
23/310
L’établissement a mis en œuvre des
mesures de prévention en termes
de formation des personnels,
d’exercices de simulation, de
détection et de lutte contre le
tabagisme.
Toutefois les avis défavorables à la
poursuite de l’activité émis par la
commission départementale de
sécurité pour les sites de l’Hôtel
Dieu et de Gabriel Montpied ont été
confirmés. Les mesures de levées
des réserves n’ont pu être prises en
compte par l’établissement. Les
contraintes du classement d’un des
bâtiments du site G. Montpied en
Immeuble de Grande Hauteur ne
sont pas respectées. Si le site de
l’Hôtel Dieu va être en grande partie
abandonné dans les semaines
prochaines
en
vue
d’un
déménagement vers le Nouvel
Hôpital d’Estaing, il n’en est pas de
même du site de G. Montpied dont
le
désamiantage
ne
sera
vraisemblablement terminé qu’en
2017 au plus tôt.
e
Niveau de
décision
Recommandation
Recommandation
ACC01_F077_D
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Assurer la sécurité des
personnes et
des biens
Mettre en place une
procédure
d’isolement en
psychiatrie
EN COURS
OUI
Un audit externe en partenariat
avec la SHAM a été réalisé fin
2008 sur le processus de
sécurité et des biens des
personnes, dans le cadre d’une
démarche d’identification et
d’analyse des risques à priori.
Une procédure de dépôt et
conservation des biens et
valeurs est en cours
d’élaboration. Afin de prévenir
les conséquences des tentatives
de suicide par défenestration, un
programme de fermeture des
fenêtres est en cours de
réalisation. Une procédure de
secours à toute personne
victime d’un malaise est
opérationnelle. Le personnel
paramédical est obligatoirement
formé aux gestes d’urgence
(projet de soins 2006-2009) axe
6 : 600 personnels
paramédicaux formés). Le
contenu, l’entretien, l’utilisation
et la vérification des chariots
d’urgence sont formalisés dans
une procédure institutionnelle.
La procédure d’isolement
thérapeutique en santé mentale
est en cours d’évaluation et fait
l’objet d’une EPP. Un calendrier
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
EN COURS
Les observations faites lors de la
visite V1 par les experts visiteurs
pour le site de l’Hôtel Dieu restent
d’actualité.
Le
déménagement
prochain (mars 2010) devrait
permettre d’apporter des réponses
à ces observations.
Pour les autres sites, un audit et
une analyse de processus de la
Société Hospitalière d’Assurance
Mutuelle a été réalisé et des
procédures
sont
en
cours
d’élaboration.
L’absence
de
défibrillateur
dans
le
chariot
d’urgence sur le site de l’Hôpital
Nord constitue un point faible en
matière de sécurité des personnes.
OUI
La visite a permis de confirmer la
mise en place de la procédure
d’isolement en psychiatrie.
24/310
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
Suivi de la
décision
Commentaires
(OUI/NON/EN
COURS)
a été défini pour la mise aux
normes des chambres
d’isolement du secteur santé
mentale. La restauration et la
mise aux normes de deux
chambres d’isolement sur les 4
sont en cours. La salle
d’isolement du service des
urgences est en cours de
restauration.
III – Association des usagers à la procédure de certification
3 représentants des usagers au Conseil d’Administration ,2 représentants des usagers à la CRUQPEC (Fédération Nationale des ainés ruraux, Ligue contre le
Cancer), 2 représentants des associations des usagers (ARDOC, UNAFAM) ont été impliqués dans la démarche de certification. Ils ont participé aux différentes
phases de la procédure dans l’établissement : phase de validation méthodologique (présentation et vote de la démarche méthodologique de la certification en
Conseil d’Administration octobre 2008) ; phase d’information (information des associations d’usagers en assemblée générale le 2 décembre 2008 et rencontre du
président de l’association des usagers le 13 janvier 2009) ; phase de collecte de l’information (élaboration d’une grille de collecte regroupant les références
étudiées) ; rencontres du directeur de la certification à 2 reprises ; phase de synthèse (invitation des représentants des usagers au conseil d’administration à
toutes les réunions des groupes de synthèse du chapitre 3 et aux réunions du chapitre 1, 2 et 4 selon les références traitées) ; phase de validation de
l’autoévaluation avant envoi (invitation de représentants des usagers au CA pour la réunion de la commission d’autoévaluation, octobre 2009).
IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité
La fiche navette a été validée par la MRIICE.
La pharmacie à usage intérieur (PUI) est en situation d’autorisation de fonctionnement dérogatoire jusqu’au 31 12 2010. Le CHU s’est engagé à réaliser les
travaux nécessaires de mises aux normes pour le stockage des solutés massifs et des DMS. Pendant la visite de certification une visite de l’IRP a eu lieu et le
directeur de l’ARH a confirmé l’autorisation provisoire de l’autorisation de PUI.
ACC01_F077_D
25/310
e
PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
ACC01_F077_D
26/310
e
CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
ACC01_F077_D
27/310
e
Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’établissement
Critère
1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention.
Éléments d’appréciation (EA)
Documents d’orientations stratégiques ou projet
d’établissement, approuvé ou en cours d’approbation
par l’ARH, ou contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens (CPOM).
Prise en compte, dans les orientations stratégiques,
du schéma régional de l’organisation sanitaire
(SROS) et le cas échéant, des autres schémas et
programmes (schéma gérontologique, programmes
régionaux d’accès à la prévention et aux soins en
faveur des personnes en situation précaire, etc.).
Données factuelles complémentaires sur les besoins
de la population du territoire de santé ou du bassin
d’attraction, témoignant du souci de l’établissement
de répondre à des besoins spécifiques.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
28/310
Dynamique
e
Critère
1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
Identification des domaines de partenariat.
Formalisation de partenariats (conventions).
Participation de l’établissement à un ou des réseaux
de santé de son territoire.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
29/310
Dynamique
e
Critère
1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d’activité définissent et mettent
en œuvre les orientations stratégiques.
Implication effective de la direction, des instances
délibératives et consultatives et des responsables
(administratifs, techniques, soignants et médicaux)
dans la définition et la mise en œuvre des différents
volets des orientations stratégiques.
Diffusion de l’information sur les orientations
stratégiques et leur mise en œuvre.
Déclinaison des orientations stratégiques sous la
forme de projets par secteur d’activité.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
B
La contractualisation interne se met en place ;
des contrats type ont été passés avec une
grande partie des pôles ; des « micro-contrats »
valant avenant ont été signés. Toutefois,
plusieurs pôles sont toujours en phase de
négociation.
30/310
Dynamique
e
Critère
1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d’activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.
Prévision des évolutions des secteurs d’activité.
Organisation des activités des secteurs, notamment
dans le cadre des partenariats définis par
l’établissement (organisation des secteurs, outils
d’évaluation de la charge de travail, définition des
complémentarités, modalités de coordination, de
régulation et de délégation, etc.).
Choix des actions à mettre en œuvre dans les
secteurs (identification du processus décisionnel,
organisation de la diffusion des décisions, etc.).
Motivation des personnels des secteurs d’activité en
favorisant leur adhésion et leur implication.
Développement de démarches d’évaluation et
d’amélioration des activités.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
31/310
Dynamique
e
Référence 2 : La place du patient et de son entourage.
Critère
2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l’établissement.
Prise en compte des droits du patient dans les
orientations stratégiques, les différents documents
institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil,
formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au
personnel (projet de service, règlement intérieur,
contrat de travail, etc.).
Organisation visant à la promotion du respect des
droits du patient (secteur ou responsable chargé de
la clientèle, commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge,
maison des usagers, affichage de la charte dans les
secteurs d’activité, etc.).
Communication interne et sensibilisation des
professionnels au respect des droits des patients.
Actions favorisant l’expression du patient et de son
entourage.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
A
OUI
OUI
OUI
32/310
Dynamique
e
Référence 2 : La place du patient et de son entourage
Critère
2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.
Identification des sujets nécessitant une réflexion
éthique.
Débats ou réunions d’équipe a posteriori sur les
situations vécues posant un problème d’éthique.
Sensibilisation des personnels aux questions
éthiques.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
33/310
Dynamique
e
Référence 2 : La place du patient et de son entourage.
Critère
2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est
organisée.
Participation effective des usagers aux instances et
à la vie de l’établissement.
Participation des usagers aux démarches qualité.
Prise en compte de l’avis des usagers dans
l’amélioration du service rendu par l’établissement.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
34/310
Dynamique
e
Référence 3 : La politique des ressources humaines.
Critère
3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement.
Projet social concerté (ou document équivalent)
élaboré en cohérence avec les orientations
stratégiques de l’établissement.
Connaissance du projet social par les personnels.
Responsabilités dans la gestion des ressources
humaines identifiées, définies et connues des
personnels (au niveau de l’établissement et des
secteurs d’activité).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
EN PARTIE
Le projet social a été présenté aux
représentants du personnel et aux instances
consultatives
de
l’établissement.
Sa
connaissance par l’ensemble des personnels
est incertaine ; elle n’a pas été évaluée.
B
OU
35/310
Dynamique
e
Critère
3b : Une gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.
Politique d’anticipation qualitative des besoins en
personnel.
Politique d’anticipation quantitative des besoins en
personnel.
Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle
partagés à court, moyen et long terme.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
36/310
Dynamique
e
Critère
3c : L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la
politique des ressources humaines.
Évaluation à périodicité définie des conditions de
travail et risques professionnels.
Plan d’amélioration des conditions de travail.
Programme concerté de prévention et de prise en
charge des infections touchant les professionnels.
Programme concerté de prévention et de prise en
charge des accidents touchant les professionnels
(AES, irradiations, etc.).
Mise en œuvre de la politique vaccinale.
Association des instances (CLIN et CHSCT) et
réflexion sur les conditions de travail et les risques
professionnels lors des opérations de construction et
de réhabilitation.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
37/310
Dynamique
e
Critère
3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels.
Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la
participation
des
personnels
(programme
d’intégration, communication, etc.).
Actions conduites favorisant la motivation des
personnels (intéressement, formation, promotion,
gestion des carrières, conditions de travail, etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
A
OUI
38/310
Dynamique
e
Critère
3e : Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement.
Consultation des instances représentatives des
personnels, à périodicité définie, sur les questions
relevant de leur compétence, dans le respect de la
réglementation.
Commissions ou groupes de travail des instances.
Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue
social et l’expression des personnels.
Suivi des thématiques abordées dans les instances
et/ou avec les partenaires sociaux.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
39/310
Dynamique
e
Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.
Critère
4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.
Prise en compte dans le schéma directeur du
système d’information (SI), des orientations
Connaissance et prise en compte des besoins des
utilisateurs dans les projets du SI.
Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en
fonction des processus à optimiser et en recherchant
l’adhésion des professionnels concernés.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
40/310
Dynamique
e
Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.
Critère
4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins.
Politique formalisée du dossier du patient.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation du
critère
Dynamique
C
La
politique
du
dossier patient est
inscrite dans le projet
médical 2010-2014 et
l’établissement est en
cours de négociation
avec le prestataire
choisi pour la mise en
œuvre du dossier
patient informatisé.
OUI
Association des différents professionnels et
instances à l’élaboration de la politique du dossier du
patient.
EN PARTIE
Politique du dossier du patient favorisant la
confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité et
le stockage des informations ainsi que la
coordination des professionnels et des secteurs
d’activité.
EN PARTIE
Règles de constitution, de tenue, de communication
et de conservation du dossier du patient.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Constats
Un comité du dossier patient a été mis en place
en 2008, mais ne s’est réuni qu’une fois, pour
sa réunion constitutive. L’élaboration du dossier
de soin unique a été préparée par un groupe de
travail de la CSIRMT.
La politique du dossier patient repose sur une
informatisation et une unification d’un dossier
partagé qui n’a pu être mise en œuvre pour des
raisons techniques, sauf dans quelques
secteurs ou activités (obstétrique, réanimation,
urgences). Les retards pris n’ont pas permis de
prendre en compte les évolutions nécessaires
de la politique du dossier papier. Le dossier de
soins est unique et opérationnel.
Les règles de constitution, de tenue, de
communication et de conservation du dossier du
patient ne sont effectives que pour le dossier de
soins et les dossiers informatisés.
41/310
e
Référence 5 : La politique de communication.
Critère
5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne.
Politique de communication interne formalisée.
Détermination des moyens de la politique de
communication interne.
Identification des responsables chargés de sa mise
en œuvre.
Supports de communication témoignant de cette
politique.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
42/310
Dynamique
e
Référence 5 : La politique de communication.
Critère
5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des
correspondants externes.
Politique de communication externe formalisée.
Détermination des moyens de la politique de
communication externe.
Identification des responsables chargés de sa mise
en œuvre.
Supports de communication témoignant de cette
politique.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
43/310
Dynamique
e
Référence 6 : La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.
Critère
6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de
gestion des risques.
Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de
gestion des risques.
Implication de la direction, des instances et des
professionnels de l’établissement dans la définition
de cette politique.
Identification des responsables et définition de leurs
missions (désignation, fiches de poste, coordination,
etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
44/310
Dynamique
e
Référence 6 : La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.
6b : L’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la
Critère
politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.
Définition par la direction et les instances (en
particulier la CME) de la politique d’EPP dans le
cadre de la politique qualité et gestion des risques.
Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les
établissements, au niveau des projets de pôles ou
de secteurs d’activité.
Promotion par la direction et les instances, du
développement de l’EPP (formation, mise à
disposition de moyens, etc.).
Suivi régulier par les instances du développement
des programmes et des actions d’EPP.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
45/310
Dynamique
e
Référence 7 : La politique d’optimisation des ressources et des moyens.
Critère
7a : L’établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts.
Dispositif de contrôle de gestion permettant de
connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur
d’activité.
Définition des responsabilités dans ce domaine.
Communication des objectifs aux responsables des
pôles ou secteurs d’activité.
Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle
ou secteur d’activité.
Analyse des données en fonction des objectifs et
réajustement pour la maîtrise des coûts.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
46/310
Dynamique
e
Référence 7 : La politique d’optimisation des ressources et des moyens.
Critère
7b : La politique d’investissement est optimisée.
Plan d’investissement annuel et pluriannuel défini et
actualisé en cohérence avec les orientations
stratégiques ou projet d’établissement.
Suivi et réajustement des réalisations selon les
objectifs.
Politique d’investissement visant à la mutualisation
des équipements.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
47/310
Dynamique
e
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES
ACC01_F077_D
48/310
e
A
RESSOURCES HUMAINES
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
Critère
8a : Le recrutement de l’ensemble des personnels est organisé.
Politique de recrutement en lien avec les orientations
Identification des responsabilités des différents
acteurs.
Mise en œuvre de procédures de recrutement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
B
OUI
Les fiches de fonctions sont opérationnelles
pour les personnels soignants, mais ne sont pas
généralisées aux autres secteurs, notamment
techniques et administratifs.
Utilisation de fiches et profils de poste.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
49/310
Dynamique
e
Critère
8b : L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Dispositif d’accueil des personnels (livret d’accueil
du personnel, visite de l’établissement, etc.).
EN PARTIE
Dispositif d’intégration des personnels (programme
d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).
EN PARTIE
Suivi de ces
nécessaire.
ACC01_F077_D
dispositifs
et
réajustement,
si
Constats
Le dispositif d’accueil au sein des services est
en place, mais au niveau institutionnel, le livret
d’accueil n’est plus distribué, faute de
réactualisation.
Les journées d’intégration des nouveaux
personnels organisées par le passé n’ont été
réactivées que fin 2009 et un faible pourcentage
d’agents a pu y participer. Les périodes de
doublure, sauf dans les secteurs spécialisés, ne
sont pas généralisées.
Cotation du
critère
B
OUI
50/310
Dynamique
e
Critère
8c : La formation continue contribue à l’actualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels.
Plan de formation, s’appuyant sur quatre axes :
orientations
stratégiques
de
l’établissement,
orientations des secteurs d’activité, besoins
individuels, formations promotionnelles.
Association des acteurs à l’élaboration du plan de
formation.
Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins,
critères de priorisation, politique de choix et d’achat
de formations, etc.
Évaluation des dispositifs pédagogiques et de
l’impact en termes de compétence.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
B
OUI
EN PARTIE
L’évaluation des dispositifs pédagogiques est
réalisée, mais l’impact en termes de
compétence n’est pas évalué, en dehors des
audits de pratiques réalisés par l’équipe
d’hygiène.
51/310
Dynamique
e
Critère
8d : L’évaluation des personnels est mise en œuvre.
Identification des qualifications et des compétences
requises pour l’exercice professionnel.
Dispositif d’évaluation régulière des compétences
professionnelles, y compris médicales, dans tous les
secteurs.
Connexion avec la notation dans le public ou
politique promotionnelle et d’intéressement dans le
privé.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
52/310
Dynamique
e
Critère
8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Disponibilité du dossier : procédures de constitution,
mise à jour, accessibilité en temps réel, etc.
EN PARTIE
Intégrité du dossier : procédures garantissant la
fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de
contrôle, etc.
EN PARTIE
Confidentialité du dossier : procédures d’habilitation,
formation du personnel, etc.
Sécurité du dossier : conditions de conservation et
d’archivage, etc.
Appropriation des règles par les professionnels en
charge de la gestion du personnel.
ACC01_F077_D
Constats
Les dossiers des personnels sont constitués et
accessibles à la DRH du CHU. Une partie des
éléments est gérée par les directions de site,
sans qu’une procédure ait été écrite pour la
mise à jour des dossiers, ce qui peut générer
des doublons ou des oublis.
Si le dossier « officiel » se trouve à la DRH du
CHU, les directions de site gèrent une partie
des informations, sans que soit garantie
l’intégrité du dossier.
Cotation du
critère
B
OUI
OUI
OUI
53/310
Dynamique
e
B
FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques.
Critère
9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Certification externe ou démarche qualité, en cuisine
centrale ou chez le prestataire extérieur, sur
l’ensemble du circuit allant de la réception des
marchandises à la distribution des repas au patient :
démarche HACCP ;
procédures décrivant toutes les étapes de la
distribution ;
respect des règles d’hygiène par les
personnels chargés de la restauration
(entretien des locaux, tenue vestimentaire,
hygiène des mains, etc.) ;
réalisation d’audits internes.
EN PARTIE
Appréciation positive des services vétérinaires ou
prise en compte de leurs recommandations.
EN PARTIE
Mesures prises pour les patients à risque (aplasie
médullaire, biberonnerie, etc.).
Interfaces organisées avec les secteurs d’activité
utilisateurs permettant de répondre aux attentes des
patients.
ACC01_F077_D
Constats
L’Unité Centrale de Production et les cuisines
relais des différents sites ont mis en place une
démarche HACCP qui garantit une maîtrise de
la sécurité alimentaire et l’application du
système qualité jusqu’aux portes de ces unités.
La transposition de ces mesures dans les
services utilisateurs et les offices des services
de soins n’est pas effective. La démarche n’est
pas mise en place jusqu’au lit du patient.
Il a été constaté notamment la non application
des règles d’hygiène au moment du service du
repas (absence de tenue spécifique) et
l’absence de contrôle de température des
denrées servies.
L’absence d’audit dans les services de soins a
également été notée.
Les observations de la Direction des Services
Vétérinaires ont été prises en compte dans leur
grande majorité, mais certains travaux de
réfection n’ont pas encore été effectués.
Cotation du
critère
C
OUI
EN PARTIE
Les interfaces organisées avec les services
utilisateurs sont peu nombreuses et concernent
seulement quelques secteurs : pédiatrie,
54/310
Dynamique
e
pédopsychiatrie et soins de longue durée dans
lesquels des commissions de menus ont été
mises en place. Une fiche de non qualité a été
mise en place, mais il n’y a pas de mesure de la
satisfaction.
ACC01_F077_D
55/310
e
Critère
9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du
linge.
Certification externe ou démarche d’assurance
qualité (procédures, formation des professionnels,
audits, démarche d’analyse des risques de
contamination microbiologiques (RABC) que le
traitement du linge soit effectué en interne ou
externalisé) :
protocoles sur le tri du linge (circuit propresale, tenue du personnel, lavage des mains,
etc.) ;
protocoles sur le circuit du linge (séparation
propre-sale, ascenseur séparé, local spécial
dans les secteurs d’activité, etc.) ;
contrôle du traitement du linge (production,
lingerie)
à
périodicité
définie,
avec
communication des résultats.
Mesures prises pour les patients à risque.
utilisateurs.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
La blanchisserie est installée depuis peu dans
des locaux neufs et les mesures mises en place
pour le traitement du linge s’inscrivent dans une
démarche qualité maîtrisée.
Les protocoles sont établis, la qualité du
traitement est évaluée régulièrement, mais les
résultats ne sont pas diffusés aux services de
soins.
Le site de Gabriel Montpied abrite une unité de
traitement des franges destinées au nettoyage
des sols où les circuits propres et sales ne sont
pas séparés. Tous les services ne disposent
pas de locaux adaptés au stockage du linge
sale et on trouve parfois des sacs de linge sale
à même le sol, dans les circulations.
Cotation du
critère
C
OUI
EN PARTIE
Les interfaces sont organisées pour la gestion
quantitative du linge et l’ajustement des
dotations.
Toutefois, le système de déclaration des
évènements indésirables n’est pas utilisé ; il
n’existe pas de commission linge, ni
d’organisation d’audits internes.
56/310
Dynamique
e
Critère
9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont assurées à l’occasion du transport du
patient.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation de la fonction transport (interne et
externe).
EN PARTIE
Respect des droits des patients
confidentialité des informations, etc.).
EN PARTIE
Respect des règles d’hygiène et de sécurité.
Formation adaptée des professionnels dédiés au
transport.
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
Un dispositif de coordination de la fonction
transport avec les secteurs d’activité est mis en
place au travers de protocoles validés.
Il existe des dysfonctionnements quotidiens,
notamment en termes de respect des
procédures d’urgence.
Le respect des droits des patients est
généralement assuré. Il a été observé en visite
un non respect de l’anonymat du patient lors de
quelques brancardages (dossier patient non
retourné).
Les règles d’hygiène et de sécurité sont
respectées à l’occasion du transport du patient.
Les experts visiteurs ont constaté que dans le
secteur de radiologie interventionnelle, les
patients sont directement transférés du chariot
de transport à la table d’intervention.
C
OUI
Dispositif de coordination de la fonction transport
avec les secteurs d’activité.
(dignité,
Constats
EN PARTIE
OUI
57/310
Dynamique
e
Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques
Critère
9d : Les approvisionnements des secteurs d’activité sont assurés.
Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise
en compte du développement de l’activité et des
normes de sécurité).
Association des personnels utilisateurs aux achats
les concernant.
Procédures d’approvisionnement à périodicité définie
(commande, réception, relance et gestion des
stocks).
Procédure d’approvisionnement pour les cas
d’urgence.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
58/310
Dynamique
e
C
ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
Référence 10 : Le management de la qualité.
Critère
10a : L’écoute des patients est organisée.
Organisation de l’écoute du patient (recueil et
analyse des besoins et attentes, dispositif d’écoute
spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).
Responsables identifiés et missions définies.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
C
L’évolution
de
l’identification
des
responsables et des
missions
pour
l’écoute patient est en
cours de réflexion au
CHU
pour
un
recentrage et une
coordination de cette
activité
par
la
direction qualité.
OUI
OUI
Les résultats des enquêtes de satisfaction
annuelles menées par le service de santé
publique sont transmis aux services concernés
avec un délai d’environ un an et avec une
lisibilité complexe des résultats. L’ensemble des
services du CHU ne sont pas concernés par ces
enquêtes de satisfaction (santé mentale, SLD).
Certains secteurs mènent des actions propres
(obstétrique par exemple).
Les enquêtes de satisfaction sont peu souvent
suivies d’actions d’amélioration. L’analyse des
plaintes et des réclamations sont à l’origine
d’actions d’amélioration proposées par la
CRUQPEC et suivies.
Communication sur le dispositif mis en œuvre à
destination des patients et des acteurs de
l’établissement (informations sur le livret d’accueil,
affiches, etc.).
EN PARTIE
Réponses apportées aux attentes des patients.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
59/310
e
Critère
10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats
issus des différentes formes d’évaluation.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
Il n’existe pas de programme d’amélioration
continue de la qualité formalisé. Un plan
d’actions issu de la première et de la deuxième
procédure de certification est en place. La
politique qualité est en cours de déclinaison
dans un document de travail. Il reprend en
particulier l’ensemble des actions d’amélioration
non abouties.
Le document de travail de la direction qualité
reprend les axes de la politique qualité et les
résultats des évaluations internes et externes.
Les
méthodes,
actions,
indicateurs
et
échéancier définis pour la mise en œuvre et le
suivi du programme ne sont pas en place. Des
groupes de travail pour des thèmes identifiés
comme prioritaires ont été institués.
En absence de programme formalisé ainsi que
d’objectifs précis validés la communication des
actions effectuées est faite au niveau des
instances.
C
Programme d’amélioration continue de la qualité
formalisé.
EN PARTIE
Objectifs déterminés en cohérence avec la politique
qualité et les résultats des évaluations internes et
externes.
EN PARTIE
Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis
pour la mise en œuvre et le suivi du programme.
EN PARTIE
Communication sur le programme et ses objectifs.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
60/310
Dynamique
e
Critère
10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.
Recueil des besoins en formation qualité
(adéquation des axes de formation au programme
qualité).
Plan de formation à la qualité (professionnels
concernés, caractère obligatoire de la formation,
fréquence, contenu des formations, etc.).
Mise en œuvre des formations.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
EN PARTIE
Constats
Le recueil des besoins en formation qualité est
effectué au moment de l’entretien annuel
d’évaluation. Le recueil spécifique qualité en
relation avec les axes de la politique qualité
n’est pas identifié en tant que tel. L’arbitrage
s’effectue ensuite au niveau du pôle.
Le plan de formation de l’établissement contient
des « formations qualité » thématiques et
spécialisées (hygiène, douleur, soins palliatifs,
etc..). Les formations qualité spécifiques
(identification des professionnels concernés,
caractère obligatoire de la formation, fréquence,
contenu des formations) ne sont pas retrouvées.
Le pilotage institutionnel des formations qualité
n’existe pas.
Cotation du
critère
C
OUI
61/310
Dynamique
e
Critère
10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation pour le déploiement des démarches
qualité dans les secteurs d’activité (plans d’actions
par secteur, référents qualité, etc.).
Accompagnement méthodologique des acteurs des
secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils
qualité.
Mise en œuvre de démarches qualité dans les
différents secteurs.
Participation
conduites.
ACC01_F077_D
des
professionnels
aux
actions
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
Différents secteurs ont mis en œuvre des
démarches qualité (cuisine, hématologie,
laboratoires, thèmes transversaux, etc.). Cette
mise en œuvre n’est pas généralisée.
B
OUI
62/310
Dynamique
e
Critère
10e : La gestion documentaire est assurée.
Dispositif de gestion documentaire.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Le
dispositif
de
gestion
documentaire
actuellement en place est hétérogène et non
maîtrisé. Chaque service gère sa gestion
documentaire, avec des versions papier et
informatique, pas toujours actualisée (pour les
versions papier), avec des différences entre les
deux supports. Les classeurs ne sont pas
toujours actualisés ni classés, et sont « cadre
dépendant ».
La connaissance par les professionnels du
dispositif est souvent limitée par service. et
quelquefois non connue, comme cela a été
observé pendant la visite dans plusieurs
secteurs.
L’accessibilité aux documents se fait par service
pour la forme papier. Le choix d’accès papier ou
informatique est à faire par chaque
professionnel.
Certaines
structures
institutionnelles ont fait le choix du tout
informatique comme l’hygiène par exemple.
Cotation du
critère
Dynamique
C
La direction qualité
effectue
un
recensement
documentaire sous la
forme d’un catalogue
général
dans
un
premier temps.
Des
personnes
ressources sont en
cours d’identification
dans les secteurs.
Un
projet
d’harmonisation de la
gestion documentaire
est
initié et le
pilotage institutionnel
engagé.
Connaissance par les professionnels du dispositif.
EN PARTIE
Accessibilité aux documents.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
63/310
e
Référence 11 : La gestion des risques.
Critère
11a : L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques.
Organisation du recensement des informations sur
les risques.
Responsabilités définies pour le recensement des
informations.
Veille réglementaire relative à la sécurité.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI,
64/310
Dynamique
e
Critère
11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.
Structure de coordination des risques (COVIRIS,
cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.).
Responsabilités définies sur les domaines de risques
(référents, vigilants, etc.).
Démarche structurée d’identification et d’analyse des
risques a priori (secteurs à risque, risques
professionnels, etc.).
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation du
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
Démarche structurée d’identification, de signalement
et d’analyse des incidents et accidents survenus.
EN PARTIE
Définition d’un programme global de gestion des
risques.
NON
ACC01_F077_D
Constats
Une démarche structurée d’identification et
d’analyse des risques a priori se met en place
actuellement. Quelques processus ont été
analysés : risques
professionnels,
bloc
opératoire, sécurité des biens et des personnes.
80 processus à analyser ont été identifiés par
l’établissement.
Une démarche structurée d’identification, de
signalement et d’analyse des incidents et
accidents survenus est élaborée. Sa mise en
place généralisée, après une phase test, se
développe depuis l’été 2009. Actuellement
l’ancien
système
de
plusieurs
fiches
thématiques et le nouveau, unique, se
chevauchent.
L’appropriation
par
les
personnels est incomplète, certains secteurs
gérant
eux-mêmes,
en
interne,
leurs
événements
indésirables ;
les
niveaux
déclaratifs insitutionnels ne sont pas encore
déterminés.
Un programme global de gestion des risques
n’est pas défini.
C
65/310
Dynamique
e
Critère
11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité,
etc.).
EN PARTIE
Formalisation des conduites à tenir en cas d’incident
ou accident.
EN PARTIE
Mise en œuvre d’actions de réduction des risques.
Association des instances et professionnels à
l’élaboration et à la mise en œuvre du programme
d’actions de réduction des risques.
ACC01_F077_D
Constats
La hiérarchisation des risques est en cours de
développement. Une cartographie avec criticité
a été réalisée pour les risques professionnels,
les risques au bloc opératoire, la sécurité des
biens et des personnes. Une grille de criticité
unique se met en place.
Des formalisations des conduites à tenir en cas
d’incident ou accident sont en place et en cours
de développement. Ces formalisations se font «
au fil de l’eau » à l’issue du bilan annuel des
risques et des analyses des EI hebdomadaire et
mensuelle.
Cotation du
critère
B
OUI
OUI
66/310
Dynamique
e
Critère
11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée.
Identification d’une cellule de crise (responsables,
rôles, etc.).
Définition des circuits d’alerte.
Information des professionnels.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
A
67/310
Dynamique
e
Critère
11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.
Plan blanc formalisé et actualisé.
Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour
lesquels l’établissement est concerné.
Formation des professionnels.
Exercices de simulation.
Modalités de communication interne et externe.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
A
68/310
Dynamique
e
Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.
Critère
12a : La traçabilité des produits de santé est assurée.
Identification des produits de santé à tracer.
Définition des responsabilités des différents
professionnels.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
La traçabilité est mise en œuvre sauf, au niveau
de la CAMS, pour les DMI de plus de 30 jours
qui sont tracés manuellement en grande partie
et de façon non exhaustive.
B
Mise en œuvre de la traçabilité.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
69/310
Dynamique
e
Critère
12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation pour répondre à une alerte sanitaire
descendante (responsabilités définies, réception,
transmission, décision, mise en œuvre).
Organisation pour procéder à une alerte sanitaire
ascendante (responsabilités définies, déclaration,
analyse, information, etc.).
Permanence du dispositif (24 heures/24).
Connaissance
par
les
l’organisation mise en place.
ACC01_F077_D
professionnels
Cotation du
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
de
Constats
La permanence du dispositif (24 heures/24) est
en place sauf pour la réception des alertes de
matériovigilance
hors
heures
ouvrables
(procédure en cours de validation pendant la
visite).
B
OUI
70/310
Dynamique
e
Critère
12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.
Coordination des vigilances assurée.
Intégration des vigilances dans le programme global
de gestion des risques.
Partage de l’information et des méthodes.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
En absence de programme global de gestion
des risques le gestionnaire de risque intègre le
bilan de la coordination des vigilances dans le
bilan annuel des risques.
B
OUI
EN PARTIE
OUI
71/310
Dynamique
e
Critère
12d : Une coordination est assurée entre l’établissement et les structures régionales et nationales de vigilances.
Diffusion des informations provenant des structures
nationales et régionales.
Retour d’information aux structures régionales ou
nationales.
Participation des vigilants de l’établissement aux
activités des structures régionales et nationales.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
72/310
Dynamique
e
D
QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux.
Critère
13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.
Identification des patients et des activités à risque
infectieux.
Définition d’un programme de surveillance avec une
stratégie particulière dans les secteurs à haut risque
(secteurs
interventionnels,
réanimation,
néonatalogie, etc.).
Mise en œuvre du programme.
Suivi du programme.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
73/310
Dynamique
e
Critère
13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.
Protocoles et procédures de maîtrise du risque
infectieux actualisés et validés par le CLIN.
Diffusion des protocoles et procédures.
Mise en œuvre des précautions standard d’hygiène.
Mise en œuvre des précautions liées à des
situations particulières.
Formation régulière à l’hygiène et à la prévention du
risque infectieux de tous les professionnels
(nouveaux arrivants, personnels temporaires et
permanents.).
Suivi de l’utilisation des protocoles et procédures.
Association du CLIN et de l’EOH à tout projet
pouvant avoir des conséquences en termes de
risque infectieux.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
C
Le
projet
de
réactualisation
des
procédures
est
intégré dans le plan
d’actions du CLIN
2010. Des audits de
pratiques
sont
également prévus.
OUI
OUI
EN PARTIE
EN PARTIE
Les précautions standard d’hygiène sont mises
en œuvre, toutefois les procédures nécessitent
d’être réactualisées comme le souligne le CLIN.
Des comportements, connus du CLIN et de
l’EOHH, ont pu être observés en visite : port de
bijoux par les soignants, blouses de médecins
fréquemment ouvertes, chariots patients entrant
directement
en
salle
de
radiologie
interventionnelle sur le site de Gabriel Montpied,
etc.
Les précautions liées à des situations
particulières sont mises en œuvre, toutefois les
procédures nécessitent d’être réactualisées
comme le souligne le CLIN. Ce projet est
intégré dans le plan d’actions du CLIN 2010.
OUI
OUI
OUI
74/310
e
Critère
13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.
Définition et mise en œuvre des recommandations
de bonnes pratiques de prescription des
antibiotiques (réflexion collective au sein de
l’établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).
Définition et mise en œuvre des règles de bonnes
pratiques d’antibioprophylaxie.
Suivi de la consommation.
Surveillance de la résistance aux antibiotiques.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
75/310
Dynamique
e
Critère
13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel.
Dispositif
de
signalement
(responsable
du
signalement, processus défini, etc.).
Formation et information de tous les professionnels
et des instances par le CLIN et les responsables
d’hygiène, sur les dispositions relatives au
signalement des infections nosocomiales.
Historique et analyse des signalements.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
76/310
Dynamique
e
Critère
13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’identification et la gestion d’un phénomène épidémique est en place.
Identification préalable des événements anormaux
pouvant entraîner une alerte.
Définition d’un circuit d’alerte.
Enquête en cas d’épidémie.
Communication au personnel des mesures
déterminées par le CLIN.
Information des patients.
Mesures de prévention et de gestion communes en
cas d’épidémie.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
OUI
EN PARTIE
L’information des patients semble faite
oralement. L’EOHH mène actuellement un audit
de dossiers pour évaluer la traçabilité de
l’information donnée au patient dans ces cas.
B
OUI
77/310
Dynamique
e
Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux.
Critère
14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l’objet de dispositions connues et
appliquées par les professionnels concernés.
Protocoles de prétraitement et de désinfection des
dispositifs médicaux, validés par le CLIN.
Formation des professionnels concernés au
prétraitement et à la désinfection des dispositifs
médicaux.
Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des
dispositifs médicaux.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
78/310
Dynamique
e
Critère
14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place.
Certification externe ou démarche d’assurance
qualité en stérilisation connue des professionnels.
mise en œuvre de protocoles et de
procédures ;
formation régulière du personnel concerné.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Prise en compte des avis et recommandations des
services d’inspection.
EN PARTIE
utilisateurs.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
La stérilisation est externalisée sur le site de
l’hôtel Dieu. La démarche d’assurance qualité
en stérilisation est aboutie sur le site de Gabriel
Montpied. En odontologie, les protocoles du
document qualité sont en cours d’élaboration
et/ou d’actualisation. Les circuits de la chaîne
complète de stérilisation présentent des non
conformités.
Les avis et recommandations des services
d’inspection sont pris en compte pour le site de
Gabriel Montpied. En odontologie, l’IRP a
effectué un contrôle en 2002 signalant des non
conformités (« locaux non en adéquation avec
les
exigences
réglementaires,
système
documentaire à construire, croisements de flux,
autoclave délocalisé dans un local dédié sans
communication
avec
les
locaux
de
conditionnement et de stockage »).
L’établissement annonce une résolution de ces
non conformités par le transfert de cette
stérilisation sur le site du nouvel hôpital Estaing
fin 2012.
Les interfaces avec les secteurs d’activité
utilisateurs sont organisées. Cependant, des
dysfonctionnements importants, répétés et non
résolus sont constatés avec la société
prestataire pour le site de l’Hôtel Dieu.
C
79/310
Dynamique
e
Critère
14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.
Politique générale de maintenance préventive et
curative des dispositifs médicaux.
Organisation définie et mise en œuvre.
Procédures d’entretien, de remplacement et de
réparation en urgence.
Formation et information régulières du personnel
utilisateur.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
La politique générale
de maintenance
préventive et curative des dispositifs médicaux
existe pour l’acquisition des équipements
médicaux ; elle n’est pas coordonnée entre les
différents sites pour la maintenance.
OUI
OUI
B
OUI
Il n’existe pas de système organisé de
signalement des dysfonctionnements; les
analyses sont réalisées au cas. Les
dysfonctionnements
des
prestations
biomédicales sont en cours d’intégration dans le
dispositif institutionnel récemment mis en place
de signalement des événements indésirables.
Système de signalement des dysfonctionnements.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
80/310
Dynamique
e
Référence 15 : La gestion des risques liés à l’environnement.
Critère
15a : L’hygiène des locaux est assurée.
Identification des zones à risque.
Nettoyage adapté
traçabilité, etc.).
des
locaux
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
(procédures,
Formation du personnel d’entretien et de nettoyage.
Contrôles périodiques organisés en concertation
avec le CLIN et réajustements si nécessaire.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
EN PARTIE
Des procédures ont été écrites et validées. La
traçabilité est assurée, notamment dans les
secteurs à risque, mais n’est pas généralisée
sur l’ensemble des sites. Elle est absente à
l’Hôpital Nord et pour l’équipe centrale du site
Gabriel Montpied.
B
OUI
OUI
81/310
Dynamique
e
Critère
15b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations.
Protocoles et procédures de maintenance et de
contrôle de la qualité de l’eau.
Respect des normes de sécurité pour garantir la
qualité de l’eau dans ses différentes utilisations.
Contrôles périodiques adaptés aux différentes
utilisations de l’eau, notamment dans les secteurs à
risque.
Recueil et analyse des dysfonctionnements.
Actions d’amélioration.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
82/310
Dynamique
e
Critère
15c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées.
Protocoles et procédures de maintenance et de
contrôle de la qualité de l’air.
Respect des normes de sécurité pour garantir la
qualité de l’air dans ses différentes utilisations.
Contrôles périodiques adaptés aux différentes
utilisations de l’air, notamment dans les secteurs à
risque.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
83/310
Dynamique
e
Critère
15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.
Organisation
de
l’élimination
des
déchets
(classification des déchets, protocoles de tri,
collecte, transport, stockage, traitement, etc.).
Formation et sensibilisation des professionnels.
Mesures de protection du personnel (déclaration
d’accident, matériel sécurisé, etc.).
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Le tri des déchets est organisé et fait l’objet de
protocoles évalués régulièrement.
Les circuits ne sont pas complètement
sécurisés, notamment pour le stockage des
DASRI : locaux intermédiaires inexistants ou
non fermés à clé, tout en étant accessibles aux
patients et visiteurs ; locaux de stockage
extérieurs non fermés à clé, hors de la présence
des personnels, que ce soit sur le site de l’Hôtel
Dieu ou celui de Gabriel Montpied.
Cotation du
critère
C
OUI
OUI
OUI
Des améliorations ont été apportées en termes
de rédaction de protocoles et de tri, mais les
circuits ne sont pas sécurisés, notamment celui
des DASRI.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
84/310
Dynamique
e
Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements.
Critère
16a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l’objet d’un suivi.
Identification des responsables.
Programme de contrôle (contrôles internes et
externes, à périodicité définie).
Mise en œuvre et suivi des recommandations
consécutives aux contrôles externes.
Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne
d’un équipement, absence de fermeture du bâtiment,
etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
Les
recommandations
consécutives
aux
contrôles externes sont généralement mises en
œuvre. Il demeure quelques recommandations
issues du contrôle des installations électriques
non levées.
B
OUI
OUI
85/310
Dynamique
e
Critère
16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et
régulièrement actualisée.
Identification des responsables.
Programme de contrôle (contrôles internes et
externes, à périodicité définie).
Mise en œuvre et suivi des recommandations
consécutives aux contrôles externes.
Formations actualisées, à périodicité définie, de
l’ensemble des personnels.
Exercices réguliers de simulation.
Appropriation par les personnels des protocoles
d’alerte et d’intervention.
Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
Les avis défavorables à la poursuite de l’activité
émis par la commission départementale de
sécurité pour les sites de l’Hôtel Dieu et de
Gabriel Montpied ont été confirmés lors de sa
dernière visite.
Les mesures de levées des réserves n’ont pu
être
toutes
prises
en
compte
par
l’établissement. Les contraintes du classement
d’un des bâtiments du site G. Montpied en
Immeuble de Grande Hauteur ne sont pas
respectées.
Si le site de l’Hôtel Dieu va être en grande partie
abandonné dans les semaines prochaines en
vue d’un déménagement vers le Nouvel Hôpital
Estaing, il n’en est pas de même du site de G.
Montpied dont le désamiantage ne sera
vraisemblablement terminé qu’en 2017.
C
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
86/310
Dynamique
e
lié au tabagisme (affichage, livret d’accueil, rappel
des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres
causes d’incendie (produits inflammables, produits
de laboratoire, risque électrique, etc.).
ACC01_F077_D
87/310
e
Critère
16c : La maintenance préventive et curative est assurée.
Plan de maintenance préventive.
Coordination de la maintenance curative.
Organisation des interventions en urgence (délai
d’intervention,
identification
des
équipes
d’intervention, numéros d’appel, etc.).
Appropriation par les personnels des protocoles
d’alerte et d’intervention.
Traçabilité des interventions.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
La maintenance préventive des infrastructures
et des équipements est organisée, mais il
n’existe pas de plan global centralisé au niveau
du CHU.
OUI
B
OUI
OUI
OUI
88/310
Dynamique
e
Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes.
Critère
17a : La conservation des biens est organisée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des situations mettant en jeu la sécurité
des biens.
EN PARTIE
Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions
appropriées
(coffres,
vestiaires,
surveillance,
gardiennage, vidéosurveillance, etc.).
OUI
Diffusion des consignes de sécurité aux patients,
aux visiteurs et aux professionnels.
Connaissance par les professionnels des protocoles
d’alerte.
Recueil et analyse des événements indésirables et
gestion des plaintes.
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
Les situations mettant en jeu la sécurité des
biens sont identifiées pour les personnels des
différents sites. Pour ce qui concerne la sécurité
des biens des patients, l’identification des
situations est partielle et une procédure de mise
en sécurité des biens des patients est en cours
de réalisation.
Les professionnels sont informés des consignes
de sécurité. Le livret d’accueil invite les patients
à ne pas garder d’argent et d’objets de valeur.
La procédure en cours d’élaboration complètera
cette information fragmentaire.
B
OUI
OUI
OUI
89/310
Dynamique
e
Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes.
Critère
17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.
Identification des situations mettant en jeu la sécurité
des personnes.
Mise en œuvre de dispositions appropriées
(sensibilisation
des
professionnels,
vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de
nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).
Diffusion des consignes de sécurité aux patients,
aux visiteurs et aux professionnels.
Connaissance par les professionnels des protocoles
d’alerte.
Recueil et analyse des événements indésirables et
gestion des plaintes.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
OUI
Constats
Cotation du
critère
Les situations mettant en jeu la sécurité des
personnes sont identifiées pour les personnels
des différents sites, au travers du document
unique.
Pour les patients, l’identification des situations
n’est pas effective.
B
OUI
OUI
OUI
OUI
90/310
Dynamique
e
E
SYSTÈME D’INFORMATION
Référence 18 : Le système d’information.
Critère
18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.
Identification des besoins des secteurs d’activité en
termes de SI.
Mise à disposition des professionnels, des bases de
connaissances utiles à la réalisation des différentes
activités.
Communication des données nécessaires à la prise
en charge des patients et à sa coordination, en
temps utile et de façon adaptée aux besoins.
Accompagnement et formation des professionnels
concernés pour traiter et utiliser les données.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
91/310
Dynamique
e
Critère
18b : Une identification fiable et unique du patient est assurée.
Politique d’identification du patient.
Organisation permettant la diffusion et la mise en
œuvre de procédures de contrôle de l’identification
du patient.
Information et/ou formation des professionnels.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
92/310
Dynamique
e
Critère
18c : La sécurité du système d’information est assurée.
Politique de sécurité pour assurer l’intégrité, la
disponibilité, la confidentialité des données et la
traçabilité des accès au SI.
Contrôle
qualité
des
données
(notamment
information médicale issue du PMSI).
Sécurité technique de l’environnement assurée.
Information des professionnels sur les contraintes
liées à l’utilisation des ressources informatiques.
Mise en œuvre des démarches et formalités prévues
par la législation Informatique et libertés.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
93/310
Dynamique
e
CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT
ACC01_F077_D
94/310
e
A
DROITS DU PATIENT
Référence 19 : L’information du patient.
Critère
19a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.
Éléments d’appréciation
MCO
PSY
SSR
Information claire et compréhensible sur les
conditions de séjour du patient à l’accueil
administratif et dans les services.
Adaptation des informations aux capacités et
facultés de compréhension du patient
(handicap,
langue,
âge,
niveau
d’alphabétisation, etc.).
Actions d’évaluation et mesures d’impact sur
la compréhension du patient.
(handicap,
langue,
âge,
niveau
(handicap,
langue,
âge,
niveau
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
95/310
Dynamique
e
Critère
19a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.
SLD
(handicap,
langue,
âge,
niveau
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
96/310
Dynamique
e
Critère
MCO
PSY
19b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de
sa prise en charge.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Organisation
de
la
délivrance
des
informations (réflexion des professionnels,
identification
des
responsables,
professionnels référents, coordination des
professionnels, traçabilité dans le dossier,
etc.).
Organisation pour informer les patients sur
les soins et leur état de santé (quand ?,
comment ?) et faciliter leurs demandes sur
ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès
au dossier du patient, groupes d’information
sur certaines pathologies, etc.).
OUI
OUI
OUI
Évaluation de l’organisation mise en œuvre.
OUI
Organisation
de
la
délivrance
des
identification
des
responsables,
etc.).
ACC01_F077_D
OUI
A
B
OUI
97/310
e
Critère
sa prise en charge.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
SSR
SLD
Organisation
de
la
délivrance
des
identification
des
responsables,
etc.).
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
Organisation
de
la
délivrance
des
identification
des
responsables,
etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Les enquêtes de satisfaction réalisées
par le CHU ne couvrent pas la
psychiatrie et les services de
psychiatrie n’ont pas mis en place
d’évaluation formalisée.
A
B
98/310
e
Critère
sa prise en charge.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
OUI
OUI
ACC01_F077_D
NON
Les enquêtes de satisfaction réalisées
par le CHU ne couvrent pas les unités
du SLD. Les services sont en cours de
réflexion pour mettre en place une
évaluation formalisée en lien avec le
service de santé publique.
99/310
e
Critère
19c : Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informer.
MCO
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Information du patient sur la possibilité de
désigner une personne à prévenir.
OUI
désigner une personne de confiance.
OUI
Organisation et supports d’information (livret
d’accueil, possibilité de révocation, etc.).
EN PARTIE
Traçabilité dans le dossier des coordonnées
des personnes désignées par le patient.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Constats
L’information sur la désignation de la
personne à prévenir et de la personne
de confiance est donnée dans le livret
d’accueil ainsi que la révocation
possible de la personne de confiance.
Un support institutionnel est rempli par
le patient lors de la désignation de la
personne de confiance sur lequel est
mentionnée la possibilité de
révocation. Le dossier de soins prévoit
le recueil de la personne à prévenir.
Cependant l’organisation du dossier de
soins ne permet pas de mentionner le
choix du patient concernant la
désignation ou non de la personne de
confiance ce qui ne permet pas de
savoir si l’absence de mention de la
personne désignée est due à un oubli
de retranscription des données ou une
volonté de ne pas en désigner une.
Le support de désignation de la
personne à prévenir est retrouvé
rempli dans certains dossiers de soins.
Cependant l’organisation en place ne
permet pas de connaître l’exhaustivité
Cotation
critère
B
100/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
de la traçabilité. Des recueils de
données ne sont pas réalisés.
L’enquête réalisée sur la tenue du
dossier en juin 2009 montre que dans
60% des dossiers, n’apparaît pas
l’identité de la personne à prévenir et
dans 70 % des dossiers on ne retrouve
pas de désignation de personne de
confiance.
PSY
OUI
OUI
ACC01_F077_D
EN PARTIE
B
confiance ce qui ne permet de savoir si
l’absence de mention de la personne
101/310
Dynamique
e
Critère
SSR
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
OUI
OUI
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Constats
Cotation
critère
désignée est due à un oubli de
retranscription des données ou une
B
confiance ce qui ne permet de savoir si
102/310
Dynamique
e
Critère
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
OUI
OUI
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Constats
Cotation
critère
l’absence de mention de la personne
désignée est due à un oubli de
retranscription des données ou une
B
103/310
Dynamique
e
Critère
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Cotation
critère
confiance ce qui ne permet pas de
savoir si l’absence de mention de la
personne désignée est due à un oubli
de retranscription des données ou une
104/310
Dynamique
e
Critère
19d : Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.
MCO
Dispositif d’information du patient lors de la
survenue d’un événement indésirable grave
durant son séjour (identification de la
personne chargée de l’information du
patient, etc.).
Dispositif d’information du patient après sa
sortie en cas de survenue d’un événement
indésirable grave lié aux soins délivrés
pendant le séjour.
Traçabilité de l’information dans le dossier
du patient.
PSY
SSR
patient, etc.).
pendant le séjour.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
B
OUI
EN PARTIE
La traçabilité de l’information dans le
dossier
du
patient
n’est
pas
généralisée.
OUI
B
OUI
du patient.
EN PARTIE
patient, etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Constats
dossier
du
patient
n’est
pas
généralisée.
B
105/310
Dynamique
e
Critère
19d : Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
pendant le séjour.
OUI
du patient.
EN PARTIE
patient, etc.).
pendant le séjour.
du patient.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
dossier
du
patient
n’est
pas
généralisée.
OUI
B
OUI
EN PARTIE
dossier
du
patient
n’est
pas
généralisée.
106/310
Dynamique
e
Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.
20a : La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.
Critère
MCO
Information préalable à la demande de
consentement
(bénéfice-risque,
degré
d’urgence, alternatives et conséquences
prévisibles en cas de refus, etc.).
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Recueil systématique et traçabilité, par les
professionnels, du consentement éclairé.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Cotation
critère
OUI
Procédure formalisée de recueil du
consentement pour un dépistage VIH ou de
consultation du registre des refus pour un
prélèvement d’organe ou de tissus.
Connaissance par les professionnels des
situations particulières nécessitant un
consentement éclairé formalisé (rédigé, daté
et signé par le patient).
Recueil systématique du consentement
éclairé formalisé dans les situations
particulières.
Organisation permettant le respect des
croyances et convictions religieuses dans les
limites du possible et de la déontologie
médicale (régime alimentaire, recours
possible au ministre du culte de son choix,
transfusions, etc.).
Constats
Il existe une procédure formalisée de
consultation du registre des refus pour
un prélèvement d’organe ou de tissus.
Il n’existe pas de procédure formalisée
de recueil de consentement pour un
dépistage VIH.
Le recueil du consentement éclairé
n’est pas toujours réalisé et reste à ce
jour médecin-dépendant. La traçabilité
du
consentement
n’est
pas
généralisée.
C
OUI
OUI
OUI
107/310
Dynamique
e
Critère
PSY
consentement
(bénéfice-risque,
degré
SSR
particulières.
consentement
(bénéfice-risque,
degré
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
EN PARTIE
dépistage VIH.
OUI
B
OUI
OUI
OUI
OUI
B
108/310
Dynamique
e
Critère
SLD
particulières.
consentement
(bénéfice-risque,
degré
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Cotation
critère
dépistage VIH.
OUI
OUI
OUI
OUI
B
OUI
EN PARTIE
109/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
dépistage VIH.
particulières.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
OUI
OUI
110/310
Dynamique
e
Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité.
Critère
21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
Organisation permettant le respect de la
confidentialité des données à caractère
médical ou social (conditions d’entretien et
d’examen, etc.).
Pratiques des professionnels respectant le
secret professionnel.
PSY
Dispositions prévues pour assurer la nondivulgation de la présence.
Sensibilisation des professionnels sur le
thème de la confidentialité (contrats de
travail, formation, groupes thématiques,
rappel des bonnes pratiques, etc.).
d’examen, etc.).
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Constats
Des organisations permettant le
respect de la confidentialité sont
opérationnelles ; les services ayant
des chambres à 2 lits font les recueils
de données dans le bureau infirmier ou
font sortir l’autre patient si possible.
Parfois lors de brancardage de patient,
l’anonymat des dossiers n’est pas en
permanence
assuré.
Les
soins
dentaires sont réalisés dans de
nombreux box non fermés.
Cotation
critère
B
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
111/310
Dynamique
e
Critère
21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
SSR
SLD
d’examen, etc.).
d’examen, etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
112/310
Dynamique
e
Critère
21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
dignité et de l’intimité du patient (conditions
d’entretien et d’examen, etc.).
PSY
SSR
Pratiques professionnelles respectant la
dignité et l’intimité des patients.
Sensibilisation des professionnels au respect
de la dignité et de l’intimité du patient
(formation, groupes thématiques, rappel des
bonnes pratiques, etc.).
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Constats
L’organisation mise en place permet de
garantir le respect de la dignité et de
l’intimité du patient dans l’ensemble
des unités de soins. Cependant la salle
d’attente de radiologie ne permet pas
de préserver l’intimité des patients
hospitalisés qui attendent au milieu des
consultants externes avec, dans un
cas observé, un patient sans chemise
dans son lit.
Cotation
critère
B
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
113/310
Dynamique
e
Critère
21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.
SLD
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
114/310
Dynamique
e
Critère
21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.
MCO
PSY
Sensibilisation des professionnels à la
prévention de la maltraitance (groupes
thématiques, formations, etc.).
Identification des personnes et des situations
à risque de maltraitance.
Mise en place d’un dispositif de signalement
interne et externe.
Respect des bonnes pratiques en matière de
contention (et d’isolement thérapeutique en
psychiatrie).
interne et externe.
psychiatrie).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
EN PARTIE
Les contentions sont réalisées dans le
respect des bonnes pratiques.
Toutefois il persiste une nonconformité des chambres d’isolement :
absence de SAS, de sanitaire
individualisé et d’appel malade.
La restauration et la mise aux normes
de deux chambres d’isolement sur les
4 sont en cours. Il n’y a pas
d’échéance définie pour les deux
autres.
C
115/310
Dynamique
e
Critère
21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.
SSR
SLD
interne et externe.
psychiatrie).
interne et externe.
psychiatrie).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
116/310
Dynamique
e
B
PARCOURS DU PATIENT
Référence 22 : L’accueil du patient et de son entourage.
Critère
22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
Adaptation des locaux aux différents types de
handicaps
(architecture,
signalisation,
système antifugue, etc.).
PSY
Organisation adaptée au repérage et à la
prise en compte des handicaps (sensoriels,
moteurs et psychiques, etc.).
Recherche de tout type de situations
devenues handicapantes pour le patient
(prise médicamenteuse, risque de chute lié à
la prise en charge ou l’alitement prolongé,
etc.).
handicaps
(architecture,
signalisation,
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Constats
A l’hôpital G. MONTPIED, les locaux
sont adaptés aux différents types de
handicaps, la signalétique permet de
se repérer.
Cependant l’hôpital HOTEL DIEU,
l’architecture
est
inadaptée
aux
handicaps. L e nouvel hôpital Estaing
permettra
de
régler
cette
problématique.
Cotation
critère
B
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
117/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
etc.).
SSR
handicaps
(architecture,
signalisation,
etc.).
EN PARTIE
B
OUI
OUI
SLD
handicaps
(architecture,
signalisation,
EN PARTIE
OUI
ACC01_F077_D
La signalisation et le système antifugue
handicaps. Cependant, on constate
que les salles de bain des chambres à
2 lits ne sont pas accessibles aux
fauteuils roulants. Il existe une seule
salle de bain commune adaptée aux
patients en fauteuil roulant.
La signalisation et le système antifugue
handicaps. Cependant, on constate
que les salles de bain des chambres à
2 lits ne sont pas accessibles aux
fauteuils roulants. Il existe une seule
salle de bain commune adaptée aux
patients en fauteuil roulant.
B
118/310
Dynamique
e
Critère
etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
119/310
Dynamique
e
Critère
22b : La permanence de l’accueil est organisée.
MCO
Organisation de l’accueil des patients et de
l’entourage
(permanence,
accès
téléphonique, responsabilités, etc.).
Réponse adaptée aux différentes situations
(transfert vers une autre structure, appel de
spécialistes, information de l’entourage, etc.).
Dispositions prises pour informer sur les
délais d’attente et pour les réduire.
PSY
l’entourage
(permanence,
accès
SSR
l’entourage
(permanence,
accès
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
L’information concernant les délais
d’attente est réalisée, cependant il
n’existe pas d’évaluation des délais
d’attente qui permettrait de les réduire
sauf aux urgences, en imagerie, aux
consultations du pôle digestif et pour le
diagnostic anténatal.
B
OUI
OUI
EN PARTIE
OUI
B
d’attente qui permettrait de les réduire.
B
OUI
120/310
Dynamique
e
Critère
22b : La permanence de l’accueil est organisée.
SLD
l’entourage
(permanence,
accès
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Cotation
critère
B
OUI
OUI
EN PARTIE
121/310
Dynamique
e
Critère
22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés.
MCO Procédures spécifiques d’accueil et de prise
en charge des détenus.
PSY
SSR
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
Mesures prises pour garantir aux détenus la
sécurité, la dignité et la confidentialité.
OUI
Mesures prises pour garantir la sécurité des
personnels.
OUI
Interfaces organisées entre le milieu carcéral
et l’établissement.
OUI
Procédures spécifiques d’accueil et de prise
NA
NA
personnels.
NA
NA
NA
NA
personnels.
NA
NA
ACC01_F077_D
Constats
A
NA
NA
122/310
Dynamique
e
Critère
22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés.
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
NA
NA
personnels.
NA
NA
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
NA
123/310
Dynamique
e
Critère
22d : Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants.
MCO
PSY
SSR
SLD
Organisation de services d’hébergement et
de restauration pour les accompagnants.
Connaissance de ces services par les
professionnels.
Information des patients et de leur entourage
sur les possibilités de restauration et
d’hébergement.
professionnels.
d’hébergement.
professionnels.
d’hébergement.
professionnels.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
124/310
Dynamique
e
Critère
22d : Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants.
d’hébergement.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
125/310
Dynamique
e
Référence 23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence.
Critère
23a : L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.
MCO
Organisation de l’accueil au service des
urgences.
Définition des circuits (soins immédiats,
soins rapides non immédiats, patients
debout, patients couchés, traumatologie,
etc.).
Enregistrement et analyse des passages.
PSY
Formation spécifique du personnel d’accueil
(réactivité
aux
situations
d’urgence,
manutention des patients, gestion de la
violence et du stress, etc.).
urgences.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
EN PARTIE
La prise en charge des patients est
réalisée en fonction du degré
d’urgence par l’infirmière du poste
d’organisation de l’accueil, en service
d’urgence adultes et par les infirmiers
de l’équipe aux urgences pédiatriques.
Cependant, la configuration actuelle de
ces deux services ne permet pas une
séparation des flux de patients à
l’arrivée :
debout/couchés,
soins
rapides / soins non immédiats.
B
OUI
OUI
OUI
B
126/310
Dynamique
e
Critère
etc.).
SSR
(réactivité
aux
situations
d’urgence,
urgences.
etc.).
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Cotation
critère
La prise en charge des patients est
réalisée en fonction du degré
d’urgence par l’infirmière du poste
d’organisation de l’accueil, en service
d’urgence adultes et par les infirmiers
de l’équipe aux urgences pédiatriques.
Cependant, la configuration actuelle de
ces deux services ne permet pas une
séparation des flux de patients à
l’arrivée :
debout/couchés,
soins
rapides / soins non immédiats.
OUI
OUI
NA
NA
NA
NA
(réactivité
aux
situations
d’urgence,
NA
ACC01_F077_D
Constats
127/310
Dynamique
e
Critère
SLD
urgences.
etc.).
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
NA
NA
NA
NA
(réactivité
aux
situations
d’urgence,
NA
ACC01_F077_D
Constats
128/310
Dynamique
e
Critère
MCO
PSY
23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai
compatible avec les impératifs de sécurité.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Organisation de la prise en charge en
fonction du degré d’urgence (triage,
conventions
de
partenariat
externes,
procédures internes de prise en charge,
contrats-relais, etc.).
OUI
Organisation du transport.
OUI
Organisation de la prise en charge sociale.
OUI
Recueil, analyse et exploitation des
événements indésirables et des délais
d’attente en fonction du degré d’urgence.
conventions
de
partenariat
externes,
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
A
A
129/310
e
Critère
SSR
SLD
23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai
compatible avec les impératifs de sécurité.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
conventions
de
partenariat
externes,
NA
NA
NA
conventions
de
partenariat
externes,
NA
NA
NA
NA
NA
ACC01_F077_D
NA
NA
130/310
e
Critère
23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.
MCO
PSY
SSR
Organisation du recours aux spécialistes
(implication de la CACNP ou équivalent,
tableaux de permanence des soins des
spécialistes et équipes mobiles, télésanté,
etc.).
Connaissance par les personnels de
Évaluation de la disponibilité du spécialiste
dans des délais adaptés.
etc.).
etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
B
OUI
NON
Il n’y a pas eu d’évaluation de la
disponibilité des spécialistes.
OUI
B
OUI
NON
Il n’y a pas eu d’évaluation de la
disponibilité des spécialistes.
NA
NA
NA
NA
131/310
Dynamique
e
Critère
23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.
SLD
etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
NA
NA
NA
NA
132/310
Dynamique
e
Critère
23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement.
MCO
PSY
SSR
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation permettant la connaissance
des lits disponibles.
OUI
Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs
et des événements indésirables.
OUI
Actions visant à augmenter la disponibilité
des lits.
EN PARTIE
OUI
OUI
des lits.
OUI
NA
NA
des lits.
NA
NA
ACC01_F077_D
Constats
Une unité d’aval de quinze lits a été
ouverte temporairement pour absorber
en partie les besoins pour les
personnes âgées. Une procédure pour
gérer les problèmes de lits d’aval a été
rédigée, mais elle est difficilement
respectée.
Cotation
critère
B
A
NA
NA
133/310
Dynamique
e
Critère
23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
NA
des lits.
NA
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
134/310
Dynamique
e
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé.
Critère
24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.
MCO
nécessité d’impliquer le patient et son
entourage dans l’élaboration et le suivi de
son projet thérapeutique.
Organisation
permettant
l’implication
concrète du patient (contrats de soins,
protocoles, etc.).
Ajustement du projet thérapeutique en
fonction d’évaluations régulières de l’état de
santé du patient.
Traçabilité dans le dossier du patient du
projet thérapeutique et de ses ajustements
en précisant le point de vue du patient et, s’il
y a lieu, de son entourage.
PSY
Organisation
permettant
l’implication
protocoles, etc.).
santé du patient.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
B
OUI
EN PARTIE
La traçabilité dans le dossier du patient
du projet thérapeutique et de ses
ajustements est la plupart du temps
retrouvée dans le dossier de soins,
mais n’est pas généralisée dans le
dossier médical.
OUI
OUI
A
OUI
OUI
135/310
Dynamique
e
Critère
24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
SSR
SLD
Organisation
permettant
l’implication
protocoles, etc.).
santé du patient.
Organisation
permettant
l’implication
protocoles, etc.).
santé du patient.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
136/310
Dynamique
e
Critère
MCO
24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les
professionnels des différents secteurs d’activité.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Recueil des données médicales du patient
(traitements, autonomie, allergies, régime
alimentaire, etc.).
Recueil des données personnelles du patient
(conditions
sociales
et
familiales,
convictions, etc.).
Coordination des professionnels y compris
en amont de l’établissement (communication
des informations, répartition des tâches,
etc.).
PSY
alimentaire, etc.).
(conditions
sociales
et
familiales,
convictions, etc.).
etc.).
ACC01_F077_D
OUI
EN PARTIE
EN PARTIE
Un document du dossier de soins
permet de recueillir les données
personnelles du patient, toutefois on
constate quelques dossiers dans
lesquels le recueil n’est pas réalisé.
La coordination des professionnels
dans une même unité existe.
Cependant, l’absence de dossier
unique ne permet pas d’avoir les
données exhaustives concernant le
patient d’une spécialité à une autre.
L’évaluation de la tenue du dossier par
le groupe ACCECIBLE montre que les
macro cibles de sortie sont peu
renseignées dans le pôle test.
B
OUI
OUI
A
OUI
137/310
e
Critère
SSR
SLD
24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les
professionnels des différents secteurs d’activité.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
alimentaire, etc.).
(conditions
sociales
et
familiales,
convictions, etc.).
etc.).
alimentaire, etc.).
(conditions
sociales
et
familiales,
convictions, etc.).
etc.).
ACC01_F077_D
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
138/310
e
Critère
MCO
PSY
SSR
SLD
24c : La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l’élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le
dossier du patient.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Intégration de la réflexion bénéfice-risque
dans l’élaboration du projet thérapeutique.
OUI
Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque
dans le dossier du patient.
EN PARTIE
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
On retrouve la traçabilité de la
réflexion bénéfice – risque dans la
plupart des secteurs. Cependant dans
certaines unités la traçabilité de la
réflexion bénéfice risque n’est pas
toujours retrouvée
(neurologie,
certaines unités de pédiatrie, etc.).
B
A
A
A
OUI
139/310
e
Critère
MCO
24d : La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une
prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Identification de toutes les situations rendant
nécessaire une restriction de liberté de
circulation.
Actions de sensibilisation ou de formation
des professionnels.
Organisation de l’information au patient et à
son entourage.
PSY
OUI
OUI
OUI
Prescription médicale écrite, datée et signée
issue d’une réflexion d’équipe avec
réévaluation à périodicité définie.
EN PARTIE
Traçabilité de la réflexion et de l’information
donnée au patient et à son entourage dans
le dossier.
EN PARTIE
circulation.
des professionnels.
son entourage.
ACC01_F077_D
OUI
La prescription médicale écrite, datée
et signée issue d’une réflexion
d’équipe
avec
réévaluation
à
périodicité définie n’est pas toujours
réalisé
comme
le
souligne
l’établissement.
La traçabilité de la réflexion et de
l’information donnée au patient et à
son entourage n’est pas toujours
retrouvée.
C
A
OUI
OUI
OUI
140/310
e
Critère
SSR
SLD
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
le dossier.
circulation.
des professionnels.
son entourage.
le dossier.
circulation.
des professionnels.
son entourage.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
OUI
OUI
EN PARTIE
B
La prescription des contentions est
réalisée. Cependant celle-ci est peu
réévaluée.
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
141/310
e
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
le dossier.
ACC01_F077_D
OUI
142/310
e
Critère
SLD
24e : En unité de soins de longue durée, un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses
souhaits.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Élaboration du projet de vie avec l’ensemble
de l’équipe, le résidant et son entourage.
OUI
Traçabilité du projet de vie dans le dossier
du résidant.
OUI
Élaboration du programme d’activité.
OUI
ACC01_F077_D
A
143/310
e
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère
25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.
MCO
PSY
Information/formation des professionnels
concernant l’identification et la prise en
charge des patients à risque.
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Organisation d’une prise en charge adaptée
aux patients à risque.
OUI
Traçabilité dans le dossier des actions de
prise en charge.
Identification des patients ayant besoin
d’une prise en charge particulière.
prise en charge.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
OUI
SSR
Réponses
aux EA
L’identification des patients ayant
besoin d’une prise en charge
particulière n’est pas généralisée
notamment en ce qui concerne la
pesée systématique à l’admission.
B
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
144/310
Dynamique
e
Critère
25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.
SLD
prise en charge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
prise en charge.
OUI
ACC01_F077_D
Constats
145/310
Dynamique
e
Critère
25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.
MCO
PSY
prise en charge.
SSR
prise en charge.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
146/310
Dynamique
e
Critère
25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.
SLD
prise en charge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
prise en charge.
OUI
ACC01_F077_D
Constats
147/310
Dynamique
e
Critère
25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque.
MCO
PSY
prise en charge.
SSR
prise en charge.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
148/310
Dynamique
e
Critère
25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque.
SLD
prise en charge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
prise en charge.
OUI
ACC01_F077_D
Constats
149/310
Dynamique
e
Critère
25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.
MCO
PSY
prise en charge.
SSR
prise en charge.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
150/310
Dynamique
e
Critère
25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.
SLD
prise en charge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
prise en charge.
OUI
ACC01_F077_D
Constats
151/310
Dynamique
e
Critère
25e : Le risque suicidaire est pris en compte.
MCO
PSY
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
OUI
OUI
prise en charge.
SSR
Réponses
aux EA
prise en charge.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Pour le pole Gynécologie, Obstétrique
et Reproduction humaine, il n’y a pas
de formation interne au pôle sur ce
sujet.
B
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
152/310
Dynamique
e
Critère
25e : Le risque suicidaire est pris en compte.
SLD
prise en charge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
prise en charge.
OUI
ACC01_F077_D
Constats
153/310
Dynamique
e
Critère
25f : Les escarres font l’objet d’une prévention.
MCO
PSY
prise en charge.
SSR
prise en charge.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
154/310
Dynamique
e
Critère
25f : Les escarres font l’objet d’une prévention.
SLD
prise en charge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
prise en charge.
OUI
ACC01_F077_D
Constats
155/310
Dynamique
e
Référence 26 : La prise en charge de la douleur.
Critère
26a : La prise en charge de la douleur est assurée.
MCO
Organisation permettant la prévention,
l’évaluation et la prise en charge
systématiques de la douleur (CLUD ou
structure
équivalente,
consultations
spécialisées, référents, outils et méthodes,
etc.).
Élaboration de protocoles et procédures sur
la base des recommandations de bonnes
pratiques.
Évaluation du respect de la mise en œuvre
des protocoles et procédures.
PSY
structure
équivalente,
consultations
etc.).
pratiques.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
OUI
L’évaluation du respect de la mise en
œuvre des protocoles n’a pas été
réalisée dans tous les pôles.
Pour le pôle Spécialités Médicochirugicales l’évaluation du respect de
la mise en œuvre des protocoles
n’existe pas.
Pour le pôle gériatrie/gérontologie
(court séjour gériatrique) l’évaluation
du respect de la mise en œuvre des
protocoles est en cours d’élaboration.
B
B
OUI
156/310
Dynamique
e
Critère
26a : La prise en charge de la douleur est assurée.
SSR
structure
équivalente,
consultations
etc.).
pratiques.
SLD
structure
équivalente,
consultations
etc.).
pratiques.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
NON
Constats
Cotation
critère
œuvre des protocoles n’est pas
réalisée.
OUI
B
OUI
NON
EN PARTIE
œuvre des protocoles n’est pas
réalisée.
Il y a une organisation en place pour
prendre en charge la douleur mais
l’évaluation n’est pas généralisée, et
est réalisée uniquement quand le
patient semble algique.
B
OUI
OUI
157/310
Dynamique
e
Critère
26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.
MCO
Information du patient sur la prise en charge
de sa douleur.
Mise à disposition d’outils de mesure de la
douleur adaptés aux patients (enfants,
personnes non communicantes, etc.).
PSY
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
EN PARTIE
Mesure et analyse de la satisfaction du
patient.
OUI
OUI
de sa douleur.
OUI
EN PARTIE
Traçabilité dans le dossier du patient de la
mesure et du suivi de l’intensité de la
douleur.
OUI
ACC01_F077_D
Cotation
critère
OUI
douleur.
patient.
Constats
EN PARTIE
Des outils de la mesure de la douleur
adaptés aux patients existent mais ne
sont pas toujours proposés au patient
pour l’évaluation de la douleur,
notamment à l’admission.
La traçabilité dans le dossier du
patient de la mesure et du suivi de
l’intensité de la douleur n’est pas
généralisée.
B
B
sont pas proposés au patient pour
l’évaluation de la douleur, notamment
à l’admission.
La satisfaction du patient est mesurée
lors des entretiens avec le patient
158/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
mais n’est pas tracée ni analysée.
SSR
OUI
de sa douleur.
OUI
douleur.
patient.
SLD
EN PARTIE
OUI
B
OUI
OUI
de sa douleur.
OUI
EN PARTIE
douleur.
OUI
ACC01_F077_D
B
159/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
patient.
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
160/310
Dynamique
e
Critère
26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.
MCO
OUI
Organisation d’actions de formation.
OUI
Identification des besoins en formation.
Mesure de l’efficacité du programme de
formation et réajustements.
SSR
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
PSY
Réponses
aux EA
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Constats
Il existe peu d’évaluation formalisée
de l’efficacité des actions de formation
en dehors de quelques pôles
(gériatrie, gérontologie, Gynécologie,
Obstétrique et Reproduction
humaine). Généralement, les cadres
des services recueillent l’avis des
agents soit par oral soit à l’aide d’une
grille puis réajustent la demande de
formation lors des sessions suivantes.
Cotation
critère
B
OUI
EN PARTIE
EN PARTIE
OUI
Les formations institutionnelles
organisées ne sont pas totalement
adaptées à la prise en charge en
santé mentale.
La mesure de l’efficacité du
programme de formation concernant
la douleur physique a été réalisée.
Pour la prise en charge de la douleur
psychique la mesure est informelle.
B
A
161/310
Dynamique
e
Critère
26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
OUI
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
NON
Constats
La formation institutionnelle ne semble
pas adaptée aux besoins gériatriques.
Le turn-over du personnel
particulièrement important ne permet
pas le suivi et la mesure de l’efficacité
des formations.
Cotation
critère
B
162/310
Dynamique
e
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère
MCO
27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la
continuité des soins.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Planning de présence, gardes et astreintes,
prévision
et
organisation
des
remplacements.
Définition de moyens de coordination
(supports, temps de réunion, temps de
transmission, etc.).
Mise en œuvre de règles de coordination
entre tous les intervenants de la prise en
charge.
Recueil des dysfonctionnements.
PSY
prévision
et
organisation
des
remplacements.
charge.
SSR
prévision
et
organisation
des
remplacements.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
163/310
e
Critère
SLD
27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
charge.
OUI
OUI
prévision
et
organisation
des
remplacements.
charge.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
A
OUI
OUI
164/310
e
Critère
27b : La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée.
MCO
PSY
Formation des personnels à la conduite à
tenir en cas d’urgence vitale (connaissance
de la procédure d’appel des personnesressources et des premiers gestes de
secours, etc.).
Maintenance à périodicité définie du matériel
d’urgence dans les services et sécurisation
d’accès au chariot d’urgence.
Analyse des dysfonctionnements et mesures
correctives éventuelles.
secours, etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
A
OUI
OUI
C
OUI
EN PARTIE
Les chariots d’urgence sont vérifiés
une fois par mois avec une traçabilité
de cette maintenance.
La vérification du matériel de
sismothérapie est protocolisée.
Il n’existe pas de défibrillateurs au
niveau du secteur de santé mentale ce
qui peut entrainer, sur la prise en
charge des urgences vitales, des
conséquences tant pour le personnel
les patients et les visiteurs.
La psychiatrie est dans un site a part,
éloigné.
165/310
Dynamique
e
Critère
SSR
secours, etc.).
SLD
secours, etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
NON
Constats
Cotation
critère
Il n’y a pas eu de dysfonctionnements
signalés et donc pas d’analyse.
OUI
EN PARTIE
niveau du secteur SSR ce qui peut
entrainer des conséquences, sur la
prise en charge des urgences vitales,
tant pour le personnel les patients et
les visiteurs.
Le SSR est dans un site a part,
éloigné.
C
OUI
C
OUI
EN PARTIE
niveau du secteur SLD ce qui peut
166/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
entrainer des conséquences, sur la
prise en charge des urgences vitales,
tant pour le personnel les patients et
les visiteurs.
Le SLD est dans un site a part,
éloigné.
ACC01_F077_D
OUI
167/310
Dynamique
e
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère
28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
Protocole de tenue du dossier (contenu du
dossier et pièces définies par la
réglementation, responsabilités de chaque
acteur, etc.).
Information des professionnels sur les règles
de tenue du dossier.
PSY
Évaluation de l’application de ces règles par
les différents intervenants.
acteur, etc.).
ACC01_F077_D
EN PARTIE
EN PARTIE
Constats
Il n’y a pas de guide d’utilisation du
dossier patient papier en ce qui
concerne le dossier médical. Pour les
services informatisés (réanimation
hôtel dieu, cardiologie, pôle
Gynécologie, Obstétrique et
Reproduction humaine), il existe un
guide d’utilisation.
Le dossier de soins est uniforme sur
l’ensemble des unités et il y a un
dossier guide réactualisé.
L’information des professionnels sur
les règles de tenue du dossier de
soins est faite régulièrement surtout
pour les personnels non fixes par la
direction des soins.
Pour le dossier clinique :
- pour les services informatisés
l’ensemble du personnel est informé.
- pour les autres services, il n’y a pas
d’information en l’absence de règles
de tenue.
Cotation
critère
C
OUI
EN PARTIE
Un guide d’utilisation du dossier de
soins est rédigé et réactualisé. La
tenue du dossier médical ne fait pas
l’objet d’un protocole.
C
168/310
Dynamique
e
Critère
SSR
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
NON
acteur, etc.).
EN PARTIE
OUI
EN PARTIE
acteur, etc.).
ACC01_F077_D
Constats
Les professionnels sont informés des
règles de tenue du dossier de soins
par le guide d’utilisation, par les
journées institutionnelles
de formation « transmissions ciblées
», par les référents présents dans les
pôles. Pour le dossier médical les
professionnels ne sont pas informés
des règles de tenue du dossier.
Il n’y a pas d’évaluation de
l’application de règles au sein du pôle.
En SSR, il existe une fiche
récapitulative sur l’organisation du
dossier de soins. Pour le dossier
médical seul les internes ont des
consignes écrites.
Cotation
critère
B
L’évaluation de l’application des règles
a été réalisée en SSR .Pour le secteur
MPR l’évaluation n’a pas été réalisée.
OUI
B
OUI
NON
Il n’y a pas eu d’évaluation de
l’application des règles de la tenue du
169/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
Constats
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Cotation
critère
dossier.
ACC01_F077_D
170/310
Dynamique
e
Critère
MCO
PSY
SSR
28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après
sa sortie.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Traçabilité des actes thérapeutiques et
diagnostiques
réalisés
par
les
professionnels.
Traçabilité des informations actualisées sur
l’évolution de l’état de santé du patient.
Organisation pour intégrer dans le dossier
du patient les informations fournies après sa
sortie par les professionnels concernés
(médecins, secrétariats, personnel des
archives, etc.), y compris par les
correspondants externes à l’établissement.
diagnostiques
réalisés
par
les
professionnels.
diagnostiques
réalisés
par
les
professionnels.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
171/310
e
Critère
SLD
28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après
sa sortie.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
diagnostiques
réalisés
par
les
professionnels.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
OUI
A
OUI
172/310
e
Critère
MCO
28c : L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du
patient.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Organisation permettant la localisation du
dossier en temps réel.
Organisation de l’archivage permettant la
permanence d’accès aux informations
(accessibilité des données issues de
consultations ou hospitalisations antérieures
24 heures/24, etc.).
ACC01_F077_D
B
OUI
EN PARTIE
Chaque dossier de patient comporte
un numéro d’identifiant unique
permettant de l’enregistrer
informatiquement et conditionnant
son archivage informatique. Pendant
l’hospitalisation, le dossier du patient
est généralement composé de deux
parties séparées géographiquement :
- le dossier de transmissions ciblées
présent est conservé dans des
chariots ou armoires, eux mêmes
stockés dans des locaux dont l’accès
est généralement sécurisé,
- le dossier médical est conservé dans
le bureau médical, ou dans un local du
service dédié à cet effet, ou au
secrétariat médical.
Quand le patient est sorti, les
secrétaires médicales conservent le
dossier dans le service pour une
durée d’un an. Passé ce délai, le
dossier est transmis au service des
archives. Un logiciel interne permet,
tant aux secrétariats médicaux qu’au
service des archives, de localiser en
temps réel un dossier. Un logiciel
permet également de localiser le
173/310
e
Critère
patient.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
dossier du patient et de disposer de
certaines informations en temps réel.
L’archivage final n’est pas un
archivage d’un dossier patient unique.
Le dossier n’est pas classé selon un
numéro unique mais selon le nom, du
patient, selon le service et il y a un
dossier par séjour.
Organisation de la communication du
dossier entre les professionnels de
l’établissement et avec les correspondants
externes (règles, catégories professionnelles
habilitées à accéder au dossier, etc.).
Information des professionnels sur ces
modalités.
Évaluation de l’organisation mise en place.
PSY
ACC01_F077_D
OUI
OUI
OUI
OUI
B
OUI
OUI
174/310
e
Critère
SSR
patient.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
modalités.
OUI
NON
modalités.
SLD
ACC01_F077_D
Il n’y a pas eu d’évaluation de
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
175/310
e
Critère
patient.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
modalités.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
OUI
176/310
e
Critère
28d : L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées.
MCO
Organisation de l’accès du patient et des
personnes
habilitées
au
dossier
(identification des personnes habilitées,
formation des personnels, procédure, etc.).
Information du patient, de ses ayants droit et
des personnes habilitées.
Évaluation de l’application de ces règles.
PSY
personnes
habilitées
au
dossier
SSR
personnes
habilitées
au
dossier
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
OUI
personnes
habilitées
au
dossier
OUI
SLD
ACC01_F077_D
A
177/310
Dynamique
e
Critère
28d : L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
ACC01_F077_D
178/310
Dynamique
e
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère
MCO
29a : La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les
objectifs de la demande.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Justification des examens prescrits (fiche de
renseignements cliniques, réflexion bénéficerisque, évaluation de l’état du patient, etc.).
Prescription médicale écrite, datée, signée,
systématiquement, pour tout acte d’analyse.
Analyse de
prescription.
PSY
des
fiches
de
Analyse de
prescription.
SSR
conformité
conformité
des
fiches
de
ACC01_F077_D
OUI
OUI
EN PARTIE
L’analyse de conformité des fiches de
prescription est réalisée par le
laboratoire, mais elle ne porte pas sur
les
éléments
d’identification
du
prescripteur et du préleveur, qui sont
absents la plupart du temps.
B
laboratoire, mais elle ne porte pas sur
les
éléments
d’identification
du
prescripteur et du préleveur, qui sont
absents la plupart du temps.
B
OUI
OUI
EN PARTIE
OUI
B
OUI
179/310
e
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Analyse de
prescription.
SLD
conformité
des
fiches
de
Analyse de
prescription.
ACC01_F077_D
conformité
des
fiches
de
EN PARTIE
laboratoire.
Les
éléments
d’identification du prescripteur et du
préleveur sont renseignés la plupart du
temps, mais ils n’entrent pas dans
l’analyse de conformité.
OUI
OUI
EN PARTIE
laboratoire. Les éléments
d’identification du prescripteur et du
préleveur sont renseignés la plupart du
temps, mais ils n’entrent pas dans
l’analyse de conformité.
B
180/310
e
Critère
29b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.
MCO
PSY
Accréditation,
certification
externe
ou
démarche qualité dans le secteur des
laboratoires.
Concertation entre secteurs d’activité
clinique et biologique (réunions régulières,
notes d’information, contrats interservices,
etc.).
Conventions pour les examens réalisés à
l’extérieur de l’établissement de santé.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
critère
OUI
OUI
EN PARTIE
Formalisation et diffusion des règles relatives
à la réalisation, la validation et l’interprétation
des examens.
OUI
Évaluation du dispositif mis en œuvre.
OUI
ACC01_F077_D
Cotation
OUI
à la réalisation, au transport et à la réception
des prélèvements.
Accréditation,
certification
externe
ou
laboratoires.
etc.).
Constats
OUI
Les règles relatives à la réalisation, au
transport et à la réception des
prélèvements sont formalisées et
diffusées. Cependant, dans tous les
services, le remplissage des bons
d’examen ainsi que l’étiquetage des
tubes sont réalisés à l’avance.
B
B
OUI
181/310
Dynamique
e
Critère
SSR
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
des examens.
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Cotation
critère
OUI
des prélèvements.
Accréditation,
certification
externe
ou
laboratoires.
etc.).
Constats
OUI
diffusées. Cependant, dans tous les
services, le remplissage des bons
d’examen ainsi que l’étiquetage des
tubes sont réalisés à l’avance.
B
OUI
OUI
182/310
Dynamique
e
Critère
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
des prélèvements.
EN PARTIE
des examens.
OUI
OUI
Accréditation,
certification
externe
ou
laboratoires.
etc.).
des prélèvements.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
diffusées. Cependant, le remplissage
des bons d’examen ainsi que
l’étiquetage des tubes sont réalisés à
l’avance.
B
OUI
OUI
OUI
EN PARTIE
diffusées. Cependant, le remplissage
des bons d’examen ainsi que
l’étiquetage des tubes sont réalisés à
l’avance.
183/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
des examens.
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
184/310
Dynamique
e
Critère
29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
MCO
Définition et formalisation des modalités de
transmission des résultats (notamment
urgence, résultats critiques, etc.).
Évaluation des délais de transmission des
résultats.
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs.
PSY
résultats.
SSR
résultats.
SLD
résultats.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
185/310
Dynamique
e
Critère
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
186/310
Dynamique
e
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
MCO
systématiquement, pour tout acte d’imagerie
et d’exploration fonctionnelle.
Analyse de conformité des fiches de
prescription.
EN PARTIE
SSR
prescription.
ACC01_F077_D
B
OUI
EN PARTIE
Il n’y pas eu d’analyse de conformité.
EN PARTIE
La justification des examens prescrits
est la plupart du temps présente sur
les demandes d’examens. Elle ne
l’est pas pour les radiographies
standard, dont les demandes sont
remplies par les infirmières.
PSY
La justification des examens prescrits
est la plupart du temps présente sur
les demandes d’examens. Elle ne l’est
pas pour les radiographies standard,
dont les demandes sont remplies par
les infirmières.
B
OUI
NON
OUI
B
OUI
187/310
e
Critère
SLD
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
prescription.
prescription.
ACC01_F077_D
EN PARTIE
OUI
B
OUI
EN PARTIE
188/310
e
Critère
MCO
Certification externe ou démarche qualité
dans le secteur d’imagerie et d’exploration
fonctionnelle.
clinique
et
secteurs
d’imagerie
et
d’exploration
fonctionnelle
(réunions
régulières, notes d’information, contrats
interservices, etc.).
des examens d'imagerie et d'exploration
fonctionnelle.
des examens.
PSY
fonctionnelle.
clinique
et
secteurs
d’imagerie
et
d’exploration
fonctionnelle
(réunions
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
B
OUI
OUI
NON
OUI
Il n’y a pas eu d’évaluation du dispositif
mis en œuvre.
B
OUI
189/310
Dynamique
e
Critère
fonctionnelle.
des examens.
SSR
fonctionnelle.
clinique
et
secteurs
d’imagerie
et
d’exploration
fonctionnelle
(réunions
fonctionnelle.
des examens.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
NON
OUI
mis en œuvre.
B
OUI
OUI
OUI
OUI
190/310
Dynamique
e
Critère
SLD
fonctionnelle.
clinique
et
secteurs
d’imagerie
et
d’exploration
fonctionnelle
(réunions
fonctionnelle.
des examens.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
NON
Constats
Cotation
critère
mis en œuvre.
OUI
OUI
OUI
B
OUI
OUI
NON
mis en œuvre.
191/310
Dynamique
e
Critère
MCO
résultats.
PSY
SSR
SLD
résultats.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
critère
OUI
NON
Il n’y a pas eu d’évaluation des délais
de transmission.
NON
Il n’y a pas eu d’enquête formalisée de
satisfaction des utilisateurs.
C
OUI
NON
de transmission
NON
Il n’y a pas eu d’enquête formalisée de
satisfaction des utilisateurs.
OUI
résultats.
NON
NON
OUI
ACC01_F077_D
Cotation
de transmission
C
C
Il n’y a pas eu d’enquête formalisée
de satisfaction des utilisateurs
C
192/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
résultats.
NON
de transmission.
NON
Il n’y a pas eu d’enquête formalisée
de satisfaction des utilisateurs.
ACC01_F077_D
Cotation
critère
193/310
Dynamique
e
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicament.
Critère
31a : Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.
Réponses
aux EA
MCO
Systématisation d’une prescription médicale
écrite, datée et signée.
Prescription médicale écrite a posteriori des
prescriptions orales dans le cadre d’une
urgence vitale.
Mise à disposition des professionnels d’outils
actualisés et validés (livret thérapeutique,
monographies,
recommandations,
protocoles, etc.).
Définition de règles pour l’utilisation des
médicaments personnels (reconduction des
traitements antérieurs du patient dans le
dossier du patient, administration, stocks,
responsabilité, etc.).
Recueil et
indésirables.
PSY
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
analyse
des
événements
urgence vitale.
monographies,
recommandations,
protocoles, etc.).
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
B
OUI
EN PARTIE
OUI
Le recueil et l’analyse des évènements
indésirables sont réalisés au coup par
coup
dans
les
services.
Les
déclarations de ces évènements sont
rarement
faites
au
niveau
institutionnel.
B
OUI
OUI
194/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil et
indésirables.
SSR
analyse
des
événements
urgence vitale.
monographies,
recommandations,
protocoles, etc.).
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
OUI
EN PARTIE
OUI
coup
dans
les
services.
Les
rarement
faites
au
niveau
institutionnel.
B
OUI
OUI
OUI
195/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
Recueil et
indésirables.
SLD
analyse
des
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
événements
urgence vitale.
monographies,
recommandations,
protocoles, etc.).
Recueil et
indésirables.
ACC01_F077_D
analyse
des
événements
EN PARTIE
Constats
Cotation
critère
coup dans les services. Les
rarement faites au niveau
institutionnel.
OUI
OUI
OUI
B
OUI
EN PARTIE
coup dans les services. Les
rarement faites au niveau
institutionnel.
196/310
Dynamique
e
Critère
31b : Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
Validation
par
le
pharmacien
des
prescriptions et du traitement complet du
patient.
EN PARTIE
Délivrance nominative des médicaments par
le personnel de la pharmacie à usage
intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors
cadre de l’urgence.
EN PARTIE
Préparation des médicaments non prêts à
l’emploi,
sous
responsabilité
d’un
pharmacien, dans le respect des Bonnes
Pratiques de Fabrication (médicaments radio
pharmaceutiques,
anticancéreux,
préparations pédiatriques, etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La validation par le pharmacien des
prescriptions est réalisée pour certains
médicaments à ordonnance
nominative, tels que anticancéreux,
médicaments dérivés du sang,
stupéfiants, médicaments onéreux,
etc.
Hormis pour deux services de soins
pilotes d’un logiciel informatique, il n’y
a pas de transmission des traitements
complets en pharmacie. De ce fait, il
n’y a pas de validation pharmaceutique
sur les traitements complets.
La délivrance est individualisée
uniquement pour les spécialités à
prescription nominative et pour
certaines préparations : poches de
nutrition parentérale ou préparations
pédiatriques.
Pour tous les autres médicaments, la
délivrance est globale à partir de
dotations.
Cotation
critère
C
197/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Conditionnement unitaire des médicaments
le nécessitant, comportant leur dénomination
jusqu’au moment de l’administration.
EN PARTIE
Recueil et
indésirables.
EN PARTIE
des
événements
PSY
Validation
par
le
pharmacien
des
patient.
ACC01_F077_D
Cotation
critère
OUI
Sécurisation du transport des médicaments.
analyse
Constats
EN PARTIE
EN PARTIE
Les transports de médicaments sont
sécurisés. A l’arrivée dans les
services, les médicaments sont rangés
dans des armoires, qui restent
ouvertes dans environ la moitié des
services, selon les observations faites
en visite et une étude de la pharmacie.
Les évènements indésirables sont
traités au cas par cas au sein des
services et font rarement l’objet d’une
déclaration institutionnelle.
nominative. Il n’y a pas de
transmission des ordonnances
complètes de traitement en
pharmacie. De ce fait, il n’y a pas de
validation pharmaceutique.
C
prescription nominative.
dotations.
198/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
l’emploi,
sous
responsabilité
d’un
pharmaceutiques,
anticancéreux,
Recueil et
indésirables.
analyse
des
événements
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
EN PARTIE
SSR
Validation
par
le
pharmacien
des
patient.
EN PARTIE
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Constats
validation pharmaceutique.
dotations.
C
199/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
l’emploi,
sous
responsabilité
d’un
pharmaceutiques,
anticancéreux,
Recueil et
indésirables.
analyse
des
événements
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
EN PARTIE
SLD
Validation
par
le
pharmacien
des
patient.
EN PARTIE
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Constats
validation pharmaceutique
dotations.
C
200/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
l’emploi,
sous
responsabilité
d’un
pharmaceutiques,
anticancéreux,
Recueil et
indésirables.
ACC01_F077_D
analyse
des
événements
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
EN PARTIE
201/310
Dynamique
e
Critère
MCO
31c : Les conditions d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité
de l’acte.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Administration des médicaments par des
professionnels habilités.
Retour d’information aux médecins et aux
pharmaciens, quant aux problèmes survenus
lors de l’administration (motif de nonadministration,
non-disponibilité
du
médicament, etc.).
OUI
EN PARTIE
Traçabilité
de
l’administration
des
médicaments sur un support unique de
prescription et d’administration, dans le
dossier du patient, au moment de la prise.
EN PARTIE
Recueil et
indésirables.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
analyse
des
événements
Les retours d’information sont faits
auprès des médecins. Ils sont
exceptionnels auprès des
pharmaciens.
Dans quelques services, des supports
uniques de prescription et
d’administration existent et la
traçabilité est conforme. Cependant,
dans une grande partie des services
visités, ce support unique n’existe pas.
Les prescriptions sont retranscrites par
les infirmiers sur un support
d’administration. Celle-ci est la plupart
du temps tracé, mais dans quelques
dossiers observés, elle n’est pas
exhaustive, voire non authentifiée.
Dans un service visité, l’administration
de tous les médicaments était tracée à
l’avance pour la durée du poste de
travail.
C
202/310
e
Critère
PSY
SSR
de l’acte.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
non-disponibilité
du
médicament, etc.).
OUI
EN PARTIE
Traçabilité
de
l’administration
des
EN PARTIE
Recueil et
indésirables.
EN PARTIE
analyse
des
événements
non-disponibilité
du
médicament, etc.).
ACC01_F077_D
pharmaciens.
Un support unique de traçabilité de
prescription et d’administration existe
en psychiatrie infanto juvénile. La
traçabilité est assurée. En psychiatrie
adulte, il n’y a pas de support
d’administration. Celle-ci n’est pas
tracée, sauf en cas d’incident lors de la
prise du médicament.
Seuls les incidents à la prise des
médicaments sont notés dans le
dossier. L’analyse est faite au coup par
coup. Il n’y a pas de déclaration au
plan institutionnel.
C
OUI
EN PARTIE
C
pharmaciens.
203/310
e
Critère
SLD
de l’acte.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Traçabilité
de
l’administration
des
EN PARTIE
Recueil et
indésirables.
EN PARTIE
analyse
des
événements
non-disponibilité
du
médicament, etc.).
ACC01_F077_D
En SSR, pour certains traitements
spécifiques, notamment par voie
veineuse, un document de traçabilité
existe, mais la prescription dans ce
cas est retranscrite par les infirmiers.
Il n’y a pas de support d’administration
pour les autres prescriptions. Celle-ci
n’est pas tracée, sauf en cas d’incident
lors de la prise du médicament.
L’incident est alors noté dans les
transmissions ciblées.
En MPR, l’administration est tracée de
façon exhaustive sur un support où la
prescription est retranscrite par les
infirmiers.
Le recueil et l’analyse d’évènements
indésirables sont réalisés au cas par
cas dans les services. Il n’y a pas de
déclaration au plan institutionnel.
C
OUI
EN PARTIE
auprès des médecins. Ils ne sont pas
faits auprès des pharmaciens.
204/310
e
Critère
de l’acte.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Traçabilité
de
l’administration
des
EN PARTIE
Recueil et
indésirables.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
analyse
des
événements
En SLD, pour certains traitements
spécifiques, notamment par voie
veineuse, un document de traçabilité
existe, mais la prescription dans ce
cas est retranscrite par les infirmiers.
Il n’y a pas de support d’administration
pour les autres prescriptions. Celle-ci
n’est pas tracée, sauf en cas d’incident
lors de la prise du médicament.
L’incident est alors noté dans les
transmissions ciblées.
Le recueil et l’analyse d’évènements
indésirables sont réalisés au cas par
cas dans les services. Il n’y a pas de
déclaration au plan institutionnel.
205/310
e
Critère
31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.
MCO
PSY
SSR
Organisation
de
la
permanence
pharmaceutique
éventuellement
par
convention entre établissements de santé
et/ou pharmacie d’officine.
Sécurisation de l’accès de la pharmacie,
réservé au seul personnel habilité par le
pharmacien.
Organisation de l’accès aux médicaments
prescrits en urgence.
modalités d’accès.
Organisation
de
la
permanence
pharmaceutique
éventuellement
par
pharmacien.
Organisation
de
la
permanence
pharmaceutique
éventuellement
par
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
206/310
Dynamique
e
Critère
31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.
pharmacien.
SLD
Organisation
de
la
permanence
pharmaceutique
éventuellement
par
pharmacien.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
207/310
Dynamique
e
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle.
Critère
32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des
secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
MCO
Conseil de bloc (ou structure équivalente),
actif et reconnu.
PSY
EN PARTIE
Charte de bloc, règlement intérieur ou
document équivalent.
EN PARTIE
Concertation interprofessionnelle dans la
planification des activités interventionnelles.
OUI
Suivi d’indicateurs de fonctionnement.
OUI
actif et reconnu.
NA
NA
NA
NA
ACC01_F077_D
Sur l’ensemble du CHU, il existe 8
blocs opératoires, plus les sites
interventionnels.
Seul
le
bloc
de
gynécologie
obstétrique de la maternité du pôle
GORH et le bloc digestif de l’Hôtel
DIEU n’ont pas de conseil de bloc
opératoire.
Le bloc digestif, et le bloc maternité du
pôle GORH, de l’hôpital Hôtel Dieu
n’ont pas de charte de bloc. Cette
problématique sera réglée dans
quelques jours par la fusion des blocs
sur le nouvel hôpital Estaing.
C
Un travail sur la mise en place d’un
conseil de bloc unique est en cours
en vue du déménagement très
prochainement sur le nouvel
hôpital Estaing.
L’activité de sismothérapie se fait dans
une salle dédiée de psychiatrie et non
dans un bloc opératoire.
NA
208/310
e
Critère
SSR
SLD
32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des
secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
actif et reconnu.
NA
NA
NA
NA
actif et reconnu.
NA
NA
NA
NA
ACC01_F077_D
NA
NA
209/310
e
Critère
MCO
32b : Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents
professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Transmission des différentes informations
pertinentes adaptées à la prise en charge du
patient en préopératoire : identification du
patient,
informations
issues
des
consultations
et
d’autres
secteurs
médicotechniques, modalités de préparation
du
patient,
contre-indications
médicamenteuses, fiche de liaison secteurs
d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil
formalisée au bloc opératoire, etc.
patient en peropératoire : liens entre
secteurs opératoires et SSPI (modalités
définies, personnels concernés, etc.).
patient en postopératoire : prescriptions
postopératoires,
comptes
rendus
opératoires, modalités de surveillance
(transport,
secteurs
d’hospitalisation,
professionnels d’aval), existence de supports
(fiches
de
liaison,
etc.)
catégories
professionnelles concernées (chirurgiens,
anesthésistes, soignants, etc.).
OUI
OUI
A
OUI
PSY
patient,
informations
issues
des
ACC01_F077_D
OUI
A
210/310
e
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
consultations
et
d’autres
secteurs
du
patient,
contre-indications
postopératoires,
comptes
rendus
(transport,
secteurs
(fiches
de
liaison,
etc.)
catégories
NA
NA
SSR
patient,
informations
issues
des
consultations
et
d’autres
secteurs
du
patient,
contre-indications
ACC01_F077_D
NA
NA
211/310
e
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
SLD
postopératoires,
comptes
rendus
(transport,
secteurs
(fiches
de
liaison,
etc.)
catégories
patient,
informations
issues
des
consultations
et
d’autres
secteurs
du
patient,
contre-indications
ACC01_F077_D
NA
NA
NA
NA
NA
212/310
e
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
postopératoires,
comptes
rendus
(transport,
secteurs
(fiches
de
liaison,
etc.)
catégories
ACC01_F077_D
NA
213/310
e
Critère
MCO
PSY
32c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une
analyse et d’actions correctives et préventives.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Organisation
de
l’identification
des
événements indésirables graves en secteur
interventionnel (concernant les patients, les
professionnels, les locaux, les fonctions de
soutien et/ou le matériel, etc.).
EN PARTIE
Mise en place d’un dispositif de signalement.
OUI
Analyse
graves.
OUI
des
événements
indésirables
Mise en œuvre d’actions correctives et
préventives.
Organisation
de
l’identification
des
OUI
OUI
Analyse
graves.
OUI
événements
indésirables
préventives.
B
OUI
des
Il existe un système de signalement
des événements indésirables mais son
utilisation n’est pas généralisée à tous
les secteurs interventionnels.
A
OUI
SSR
NA
Organisation
de
l’identification
des
ACC01_F077_D
NA
Les services de SSR et de MPR n’ont
pas de secteurs opératoires et de
SSPI.
214/310
e
Critère
32c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une
analyse et d’actions correctives et préventives.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
SLD
NA
Analyse
graves.
NA
des
événements
indésirables
préventives.
Organisation
de
l’identification
des
NA
NA
NA
Analyse
graves.
NA
des
événements
indésirables
préventives.
ACC01_F077_D
Le service de SLD n’a pas de secteur
opératoire et de SSPI.
NA
NA
215/310
e
Référence 33 : La radiothérapie.
Critère
33a : Une organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie est en place.
MCO
Certification
externe
ou
démarche
d’assurance qualité incluant notamment :
la prise en compte des référentiels
(nationaux et internationaux) ;
l’organisation de la prise en charge du
patient (de sa première consultation à
son suivi après traitement) ;
le management de la qualité ;
la prévention des risques liés aux
soins ;
la formation régulière du personnel
concerné ;
la gestion des ressources matérielles
et leur adéquation aux besoins.
Prise
en
compte
des
avis
et
recommandations des services d’inspection
(maintenance,
sécurité
d’utilisation,
radiovigilance et radioprotection, etc.).
Interfaces organisées avec les autres
secteurs d’activité clinique.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
NA
NA
NA
NA
PSY
Certification
externe
ou
démarche
ACC01_F077_D patient (de sa première consultation à
NA
NA
216/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
-
SSR
soins ;
concerné ;
Prise
en
compte
des
avis
et
(maintenance,
sécurité
d’utilisation,
Certification
externe
ou
démarche
soins ;
concerné ;
Prise
en
compte
des
avis
et
ACC01_F077_D
NA
NA
NA
NA
NA
217/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
(maintenance,
sécurité
d’utilisation,
SLD
Certification
externe
ou
démarche
soins ;
concerné ;
Prise
en
compte
des
avis
et
(maintenance,
sécurité
d’utilisation,
ACC01_F077_D
NA
NA
NA
NA
NA
218/310
Dynamique
e
Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou de tissus à visée thérapeutique.
Critère
34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.
MCO
PSY
SSR
Définition
de
la
participation
de
l’établissement à un réseau de prélèvements
d’organes et de tissus.
Intégration dans les orientations stratégiques
de l’établissement.
Organisation interne de cette participation
(procédures, participants, etc.).
Coordination entre établissements dans le
cadre
d’un
réseau
(règles
de
fonctionnement, charte, etc.).
Définition
de
la
participation
de
cadre
d’un
réseau
(règles
de
Définition
de
la
participation
de
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
219/310
Dynamique
e
Critère
34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.
SLD
cadre
d’un
réseau
(règles
de
Définition
de
la
participation
de
cadre
d’un
réseau
(règles
de
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
220/310
Dynamique
e
Critère
34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus.
MCO
PSY
SSR
SLD
Actions de communication, d’information et
de formation auprès des professionnels
(éthique, enjeux de santé publique, relations
avec l’entourage, réglementation, etc.).
Organisation de l’information du public
(documents d’information, identification des
personnes chargées de l’information, etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
OUI
221/310
Dynamique
e
Critère
34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.
MCO
PSY
Organisation adaptée pour réaliser les
prélèvements d’organes ou de tissus
conformément aux règles de bonnes
pratiques.
Formation des professionnels aux règles de
bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire,
etc.).
Mise en place d’un dispositif (professionnels
formés, local adapté, etc.) pour assurer
l’information auprès des familles des
donneurs.
Évaluation du respect des règles de bonnes
pratiques.
pratiques.
etc.).
donneurs.
pratiques.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
NA
NA
NA
NA
NA
222/310
Dynamique
e
Critère
34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.
SSR
SLD
pratiques.
etc.).
donneurs.
pratiques.
pratiques.
etc.).
donneurs.
pratiques.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
223/310
Dynamique
e
Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou de soutien.
Critère
35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d’activité clinique et ceux
de la rééducation et du soutien ; l’information réciproque et la collaboration sont effectives.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
MCO
Prescription écrite, datée
systématique pour toute
rééducation et de soutien.
PSY
et signée
activité de
Concertation entre les professionnels de
rééducation et/ou de soutien et ceux des
secteurs
d’activité
(réunions
pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison,
staffs, etc.).
Traçabilité dans le dossier du patient de
l’intervention et de la collaboration des
différents professionnels.
Évaluation régulière des résultats des
activités de rééducation et/ou de soutien
(outils de mesure, échelles, etc.) et
réajustements.
Prescription écrite, datée et signée
systématique pour toute activité de
secteurs
d’activité
(réunions
ACC01_F077_D
EN PARTIE
La prescription est systématiquement
écrite dans les services où le dossier
est informatisé, pour les autres
secteurs d’activité elle est le plus
souvent orale.
OUI
B
OUI
OUI
OUI
A
OUI
224/310
e
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
staffs, etc.).
SSR
SLD
réajustements.
secteurs
d’activité
(réunions
staffs, etc.).
réajustements.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
225/310
e
Critère
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
secteurs
d’activité
(réunions
staffs, etc.).
réajustements.
ACC01_F077_D
OUI
OUI
226/310
e
Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient.
Critère
36a : Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.
MCO
PSY
Identification des thèmes d’éducation
thérapeutique.
Programmes d’éducation thérapeutique pour
les patients et prise en compte des
particularités
(mode
pathologie, etc.).
Adaptation des programmes d’éducation
thérapeutique à l’état de santé des patients.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
critère
OUI
A
OUI
OUI
Organisation pour associer l’entourage au
programme d’éducation thérapeutique.
OUI
OUI
OUI
A
OUI
Modes de communication facilitant la
compréhension et la participation du patient.
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Cotation
OUI
thérapeutique.
particularités
(mode
pathologie, etc.).
Constats
227/310
Dynamique
e
Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient.
Critère
36a : Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.
SSR
SLD
thérapeutique.
particularités
(mode
pathologie, etc.).
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
critère
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Cotation
OUI
thérapeutique.
particularités
(mode
pathologie, etc.).
Constats
228/310
Dynamique
e
Référence 37 : La sortie du patient.
Critère
37a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.
MCO
PSY
Organisation de la sortie en fonction des
types
de
prise
en
charge
(soins
ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).
Prise en compte des besoins de soins et
besoins sociaux du patient (logement,
aménagements à domicile, etc.).
Association du patient et de son entourage à
la planification de la sortie (anticipation de la
sortie, etc.).
Association des professionnels d’aval
(demande
d’avis,
visite,
staff
pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.)
dans des délais compatibles avec la
types
de
prise
en
charge
(soins
sortie, etc.).
(demande
d’avis,
visite,
staff
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
229/310
Dynamique
e
Critère
37a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.
SSR
SLD
types
de
prise
en
charge
(soins
sortie, etc.).
(demande
d’avis,
visite,
staff
types
de
prise
en
charge
(soins
sortie, etc.).
(demande
d’avis,
visite,
staff
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
230/310
Dynamique
e
Critère
MCO
37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des
informations relatives à la prise en charge.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
Transmission
de
l’information
aux
professionnels d’aval (fiches de liaison,
doubles des ordonnances, lettre de sortie,
compte rendu d’hospitalisation, etc.).
Organisation des transferts et adaptation en
fonction de l’état du patient.
Évaluation de la qualité et des délais de
transmission de l’information nécessaire à la
PSY
Transmission
de
l’information
aux
SSR
Transmission
de
l’information
aux
ACC01_F077_D
OUI
B
OUI
NON
Il n’y a pas d’évaluation de la qualité et
des délais de transmission de
l’information
nécessaires
à
la
OUI
B
OUI
NON
OUI
l’information
nécessaires
à
la
B
OUI
231/310
e
Critère
37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des
informations relatives à la prise en charge.
Réponses
Cotation
aux EA
Constats
Dynamique
(Présent : OUI, EN
critère
PARTIE, NON, NA)
SLD
Transmission
de
l’information
aux
ACC01_F077_D
NON
l’information
nécessaires
à
la
OUI
OUI
A
OUI
232/310
e
Référence 38 : La prise en charge du patient en soins palliatifs.
Critère
38a : La volonté du patient est prise en compte.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
Procédure de recueil des volontés et des
directives anticipées du patient.
Respect des volontés du patient (retour à
domicile, désignation d’une personne de
confiance, etc.).
Traçabilité de la volonté du patient dans le
dossier.
EN PARTIE
EN PARTIE
PSY
ACC01_F077_D
critère
B
OUI
EN PARTIE
Évaluation du respect de la volonté.
Cotation
Les volontés du patient sont recueillies
quand elles sont exprimées, elles ne
sont pas souvent recherchées.
A l’exception de l’EMSP, les directives
anticipées ne font pas l’objet d’un
recueil formalisé.
OUI
confiance, etc.).
dossier.
Constats
La trace du recueil de la volonté du
patient est retrouvée dans le dossier.
Il n’y a pas d’évaluation du respect de
cette volonté.
recueil formalisé.
B
OUI
OUI
EN PARTIE
233/310
Dynamique
e
Critère
38a : La volonté du patient est prise en compte.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
cette volonté.
SSR
confiance, etc.).
dossier.
SLD
confiance, etc.).
dossier.
ACC01_F077_D
EN PARTIE
recueil formalisé.
OUI
B
OUI
EN PARTIE
cette volonté.
OUI
OUI
B
OUI
EN PARTIE
cette volonté.
234/310
Dynamique
e
Critère
38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.
MCO
PSY
Identification et prise en charge des besoins
spécifiques des patients en fin de vie
(oxygène,
matelas
antiescarres,
accompagnement psychologique, etc.).
Traçabilité dans le dossier du patient de ses
besoins spécifiques.
Traçabilité dans le dossier du patient des
actions menées pour répondre à ses besoins
spécifiques (échanges entre professionnels,
organisation de la prise en charge à
domicile, etc.).
spécifiques de l’entourage du patient en fin
de vie.
(oxygène,
matelas
antiescarres,
domicile, etc.).
de vie.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
235/310
Dynamique
e
Critère
38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.
SSR
SLD
(oxygène,
matelas
antiescarres,
domicile, etc.).
de vie.
(oxygène,
matelas
antiescarres,
domicile, etc.).
de vie.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
236/310
Dynamique
e
Critère
38c : Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
Identification des situations nécessitant un
accompagnement psychologique.
Recueil des besoins des personnels.
PSY
SSR
EN PARTIE
Cotation
critère
L’identification
des
situations
nécessitant
un
accompagnement
psychologique n’est pas souvent
réalisée.
OUI
B
Organisation pour l’accompagnement des
personnels (groupes de parole, aide
psychologique individuelle et/ou collective,
rotation des professionnels, etc.).
OUI
Formations spécifiques.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
A
A
237/310
Dynamique
e
Critère
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
A
238/310
Dynamique
e
Référence 39 : Le décès du patient.
Critère
39a : Le décès du patient fait l’objet d’une prise en charge adaptée.
MCO
PSY
SSR
Organisation pour contacter les personnes à
prévenir en cas d’état critique et/ou en cas
de décès (identification des personnes
chargées de l’annonce, etc.).
Organisation lors des décès (constats de
décès, locaux adéquats, conduites à tenir
formalisées, etc.).
Respect des volontés et convictions du
défunt.
défunt.
défunt.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
239/310
Dynamique
e
Critère
39a : Le décès du patient fait l’objet d’une prise en charge adaptée.
SLD
défunt.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
A
OUI
OUI
240/310
Dynamique
e
Critère
39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourage sont assurés.
MCO
PSY
SSR
SLD
Organisation pour l’accueil de l’entourage
(identification des besoins, etc.).
Organisation pour l’accompagnement social
et pratique de l’entourage (personnes en
charge de l’accompagnement, etc.).
Organisation
pour
l’accompagnement
psychologique de l’entourage (personnes en
Organisation
pour
l’accompagnement
Organisation
pour
l’accompagnement
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
OUI
A
OUI
OUI
A
241/310
Dynamique
e
Critère
39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourage sont assurés.
Organisation
pour
l’accompagnement
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation
critère
OUI
OUI
242/310
Dynamique
e
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
MCO
Formations spécifiques inscrites au plan de
formation.
PSY
EN PARTIE
EN PARTIE
L’identification
des
situations
nécessitant
un
accompagnement
psychologique n’est pas toujours
recherchée.
L’organisation pour l’accompagnement
des personnels n’est pas toujours
fonctionnelle.
OUI
OUI
A
OUI
OUI
SSR
ACC01_F077_D
critère
B
OUI
Cotation
OUI
formation.
Constats
EN PARTIE
L’identification
des
situations
nécessitant
un
accompagnement
psychologique n’est pas toujours
recherchée.
B
243/310
Dynamique
e
Critère
formation.
SLD
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
critère
OUI
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Cotation
OUI
formation.
Constats
A
OUI
OUI
244/310
Dynamique
e
CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
ACC01_F077_D
245/310
e
A
PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels
N° de l’action/programme : 40-1
Intitulé de l’action/programme : Gestion documentaire en radiologie et pertinence des prescriptions des examens radiologiques
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels.
Critère
40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée.
Choix d’une thématique porteuse de potentialités
d’amélioration
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
EN PARTIE
Analyse de l’organisation et des pratiques
OUI
Positionnement par rapport à des références
(recommandations, référentiels, pratiques d’autres
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Devant l’absence de toute procédure de gestion documentaire et afin
d’assurer conjointement la qualité et la sécurité des soins pour les
patients, il a été décidé de choisir ce thème afin d’améliorer la pertinence
des pratiques effectuées, d’instaurer une démarche qualité en imagerie,
avec comme bénéfice secondaire une meilleure pertinence des
prescriptions d’examens d’imagerie.
Un groupe de travail a été constitué. Avec des médecins radiologues et
anesthésistes ainsi que des IDE, secrétaires et MER.
La méthode d’évaluation est un audit clinique. Il a été effectué dans un
premier temps une analyse à partir d’un référentiel de bonnes pratiques
en imagerie et la gestion documentaire est apparue comme prioritaire.
Une deuxième analyse s’est donc intéressée à la gestion documentaire.
Une notation par critère a été effectuée, faisant apparaître des marges
d’amélioration concernant :
• Règles de maîtrise de la documentation :
• Preuve du suivi des procédures par les enregistrements :
• Maîtrise du système d’information :
• Maîtrise des documents émis :
La synthèse a montré des marges d’amélioration importantes : La plupart
des documents existants ne répondent pas aux exigences de la
référence, la gestion documentaire n’est pas suffisamment organisée.
Les références utilisées sont les suivantes :
Les procédures radiologiques : critères de qualité et optimisation des
246/310
Cotation de
l’action
B
e
équipes, etc.).
Définition d’objectifs d’amélioration
Mise en œuvre d’actions d’améliorations
Mesure des résultats de ces améliorations
(indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée
au cas de figure).
ACC01_F077_D
OUI
EN PARTIE
NON
doses » SFR-IRSN
« Guide du bon usage des examens d’imagerie » SFR-ANAES 2005
CIRTACI (SFR) pour la prévention lors d’injection de produits iodés
Manuel d’auto évaluation sur les bonnes pratiques organisationnelles et
managériales d’un service ou d’un cabinet de radiologie et d’imagerie
médicale – Version 1.2 Avril 2001
Les objectifs définis sont de formaliser l’élaboration, la gestion et la
diffusion des documents existants dans le service et une amélioration de
la qualité des documents existants La réalisation de « fiches pratiques »
pour la réalisation technique de certains examens, utiles pour le
personnel nouvellement nommé dans le service, ou pour des examens
rarement réalisés ont été incluses dans le plan d’actions
Actions déjà réalisées :
- Réécriture des demandes d’examens
- Réalisation de nouveaux formulaires de convocation des patients
- Rédaction de fiches de conduite à tenir lors de l’injection de produits
iodés
- Réalisation de protocoles d’examens de radiologie urinaire et digestive
- Réalisation de protocoles de prise en charge anesthésique pour les
examens de radiologie vasculaire
Actions en cours :
- Rédaction / mises à jour de protocoles d’examens
- Archivage et stockage des documents (informatique)
- Traçabilité des Dispositifs Médicaux Implantables
- et des drogues (médicaments et produits de contraste) administrées aux
patients.
Un nouvel audit est prévu en 2012 pour l’ensemble du pôle. Il n’a pas été
défini d’indicateur de suivi.
247/310
e
Intitulé de l’action/programme : Prise de clichés radiographiques rétro-coronaires avant pose d’une obturation dentaire
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
L’évolution des connaissances en caryologie, la situation épidémiologique
(nombre croissant de lésions carieuses cachées) et les résultats d’une
enquête de pratique menée auprès de praticiens libéraux auvergnats
(sous utilisation des radiographies en dentisterie restauratrice) ont permis
la validation de ce thème.
Un groupe de travail initial (2 Praticiens et 1 étudiant) a été constitué. Ce
groupe devant être élargi aux praticiens et personnels concernés par la
problématique, après la phase d’évaluation initiale.
Un audit clinique sur 50 dossiers a été conduit.
Les dossiers concernés sont ceux de patients âgés de 18-45 ans, suivis
dans l’UF omni-pratique du service d’Odontologie, ayant reçu
au moins un acte de dentisterie restauratrice entre septembre 2007 et
septembre 2008 et ayant des dents postérieures naturelles.
Les variables d’étude ont été répertoriées en utilisant une grille
standardisée de collecte des données.
Les résultats préliminaires montrent des marges d’amélioration
La qualité des radiographies est plutôt bonne, il y a peu d’actes de
prévention et de suivi. Les radiographies ne sont pas toujours
répertoriées.
De nombreuses recommandations ont été utilisées dont la
recommandation HAS : Guide des indications et procédures des
examens radiologiques en odontostomatologie (2006).
L’objectif principal est de parvenir à une augmentation du nombre
d’obturations faites avec 1 cliché radiographique rétro coronaire
préopératoire.
Les objectifs souhaités sont que tout nouveau patient bénéficie de la
prise de clichés radiographiques rétro-coronaires.et d’un suivi des lésions
248/310
Cotation de
l’action
B
e
NON
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_D
carieuses reminéralisées avec prise de clichés radiographiques rétrocoronaires successifs.
Le plan d’actions a été défini ; il n’est pas encore mis en œuvre :
- procédures de validation clinique des étudiants en odontologie
- formation et l’harmonisation des pratiques des praticiens
- élaboration d’un protocole de soins en dentisterie opératoire
- modification de la structure du dossier
- mise à disposition des soignants du matériel nécessaire (angulateur)
- formation des étudiants en odontologie
Un nouvel audit clinique sur 50 dossiers est prévu fin 2010 selon la même
méthodologie.
Un indicateur de suivi particulier pourra être mis en place : présence d’un
cliché radiographique rétro-coronaire préopératoire avant de réaliser une
obturation lors de la validation des actes faits par des étudiants.
Ce protocole d’évaluation et le plan d’action associé seront diffusés aux
autres services d’Odontologie français (16 CHU) pour étendre
cette évaluation au niveau national.
249/310
e
Intitulé de l’action/programme : Optimisation du diagnostic moléculaire des méningites à entérovirus et économies en santé
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Les méningites à entérovirus sont fréquentes, bénignes, et anxiogènes.
Devant une méningite aseptique, la réalisation rapide du test moléculaire
devrait faire partie de l’exploration initiale.
Le diagnostic virologique de certitude entraine : l’abstention d’examens et
de traitements coûteux et inutiles et la sortie du patient.
Les conséquences sont dans l’intérêt du malade, celui de la collectivité
pour la lutte contre le risque nosocomial, la résistance aux antibiotiques et
l’intérêt médico économique.
Il s’agit d’une thématique forte du CHU de Clermont-Ferrand depuis 2003
en termes d’innovation technologique et d’innovation hospitalière
diagnostique :
- développement et amélioration continue d’un test en temps réel de
détection génomique entérovirus dans le LCR
stratégie diagnostique pionnière au niveau national
Les enjeux d’amélioration étaient évidents : prise en charge hétérogène
dans l’établissement des patients avec une méningite à entérovirus,
optimisée dans les services pédiatriques, avec des potentialités
d’amélioration pour les adultes.
La méthode d’évaluation : choisie a été celle d’une approche par
d’indicateurs dans le cadre d’un chemin biologique :
- délai de rendu du résultat après réception du LCR au laboratoire
- délai de sortie des patients après communication du résultat positif au
médecin.
17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse du
19 Novembre 2008: Prise en charge des méningites bactériennes aiguës
communautaires.
250/310
Cotation de
l’action
B
e
OUI
EN PARTIE
au cas de figure).
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Objectif principal : raccourcir la durée de séjour des patients adultes
présentant une méningite à entérovirus confirmée par un test moléculaire
positif.
Objectifs secondaires économiques : diminution des jours
d’hospitalisation, de médicaments antibiotiques et antiviraux, d’examens
complémentaires (TDM cérébraux, etc.).
Un plan d’action d’amélioration global a été élaboré, la mise en place est
incomplète :
- action en amont du laboratoire sur les délais entre l’admission, la
réalisation de la ponction lombaire et la réception du LCR en virologie et
le délai entre la prescription du test entérovirus et la sortie de l’hôpital
chez les adultes.
- augmenter la communication déjà mise en place grâce au contact
téléphonique quotidien établi entre biologistes et cliniciens, par la
programmation de rencontres avec le personnel des services
prescripteurs.
L’impact de la stratégie du laboratoire a déjà été évalué par l’analyse des
dossiers de 70 patients. Les résultats montrent des améliorations :
raccourcissement du délai de réalisation technique, sortie plus rapide des
enfants, le recours aux antibiotiques a été moindre chez les enfants que
chez les adultes.
Il s’agit maintenant de mesurer les bénéfices médico-économiques :
Etude coût-effectivité en cours de réalisation, en collaboration avec les
médecins de Santé Publique du CHU et des services cliniques concernés.
Le suivi par indicateurs est déjà en place.
251/310
e
Intitulé de l’action/programme : Pertinence de l’indication de l’épisiotomie
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La réduction du taux d’épisiotomies a été retenue, depuis 2005, comme
une action d’EPP prioritaire, au sein du CHU et au sein du Réseau de
Santé Périnatale d’Auvergne. Deux médecins du pôle avaient été
membres du groupe de travail pour la rédaction de la recommandation
nationale portant sur les épisiotomies, en 2005.
Le taux d’épisiotomies est une préoccupation nationale et est source
d’une grande insatisfaction des usagers de la santé. Le taux national
recommandé était de moins de 30%. Cependant, certains pays ont des
taux beaucoup plus bas et le chiffre de 20% pourrait être un objectif.
Le groupe de travail comportait des praticiens à orientation obstétricale,
des sages-femmes, une enseignante de l’école de sagefemme
et des cadres.
Une approche par indicateur a été choisie avec suivi annuel du taux
global d’épisiotomies, à partir de 2006. Par ailleurs, un audit clinique ciblé
a été réalisé de façon rétrospective sur 100 dossiers couvrant la période
du 01/07/2005 au 01/12/2005. Une grille multi critères était utilisée.
Recommandation nationale sur l’épisiotomie Collège National des
Gynécologues Obstétriciens Français et du Collège National des Sagesfemmes de 2005.
Les grilles d’audit proposées par l’organisme agréé pour l’EPP,
AUDIPOG, ont été consultées et adaptées.
L’objectif principal de cette EPP était la réduction du taux d’épisiotomies.
Le plan d’action d’amélioration prévoyait de 2006 à 2008 de nombreuses
actions ; celles-ci sont en place, au CHU et dans le réseau régional
périnatalité d’Auvergne. Des communications des résultats, publications
scientifiques, sensibilisation des personnels, mise à disposition d’un
dossier informatisé, formations ont été réalisés.
252/310
Cotation de
l’action
A
e
au cas de figure).
ACC01_F077_D
OUI
Le taux d’épisiotomies est monitoré de façon annuelle. Au fil des années
le taux global d’épisiotomies a chuté et en 2008, il est de 19,34% à la
Maternité et de 17,93% à la Polyclinique. Un deuxième audit clinique ciblé
a été réalisé sur 85 dossiers de parturientes ayant accouché à la
Maternité de l’Hôtel Dieu ou à la Polyclinique du CHU de Clermont
Ferrand entre le 01/07/2007 et le 01/12/2007. Il montre une marge
d’amélioration sur tous les critères de la grille d’audit sauf sur celui de
l’évaluation de la douleur lors de la réfection de l’épisiotomie. Une
comparaison avec les taux nationaux via le registre AUDIPOG et avec le
taux régional via le réseau de santé Périnatale d’Auvergne est en place
depuis 2006.
253/310
e
Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins
Intitulé de l’action/programme : Evaluation du risque lié au drainage pleural et homogénéisation de la pratique dans le cadre du drainage
pleural en péri opératoire de la résection pulmonaire partielle
Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins.
Critère
41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements
indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces
événements indésirables.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Le drainage pleural, associant vide mural et siphonage, est nécessaire
dans le cadre de la chirurgie thoracique. Un drain pleural ne peut être
retiré que sous certaines conditions. Le drainage peut engendrer des
événements indésirables tels que le bullage prolongé et un risque
infectieux. Ces éléments engendrent un inconfort, des douleurs, une
diminution de l’autonomie du patient ainsi qu’un retard dans la décision
de sortie d’hospitalisation. Une hétérogénéité des pratiques dans le
cadre du drainage pleural en péri opératoire de la résection pulmonaire
partielle ayant été constatée, ce thème a été considéré comme opportun
pour réaliser une EPP. Dans le service de chirurgie thoracique, seuls
les critères d’ablation du drain étaient homogènes.
Faute de référentiel, une étude descriptive a été réalisée dans un
premier temps afin d’aboutir à la création d’un consensus local. A partir
de ce consensus, une analyse de type audit clinique ciblé a été réalisée
de façon rétrospective sur six mois d’activité (2007-2008). L’audit
clinique ciblé comportait des aspects quantitatifs (durée du drainage,
durée du bullage, quantité de sérosité pleurale recueillie, incidents) et
des aspects qualitatifs : (confort du malade, gestion de la douleur). La
fréquence et la nature des évènements indésirables recensés ont servi
ensuite d’indicateurs de résultat. L’étude a porté sur 90 patients. Des
254/310
Cotation de
l’action
A
e
équipes, etc.).
OUI
OUI
OUI
au cas de figure).
OUI
ACC01_F077_D
marges d’amélioration ont été mises en évidence.
Dans un deuxième temps, le protocole de drainage a été
élaboré et appliqué de façon homogène à tous les patients concernés.
Une deuxième analyse a été conduite sur les vingt quatre premiers
patients. Elle a permis de détecter les défauts du protocole initial à un
stade précoce en identifiant un risque Des ajustements ont été effectués.
En l’absence de recommandations formalisées la littérature a été
consultée. Différents protocoles sont appliqués : Il n’existe aucun
référentiel. (Brunelli Ann Thorac Surg 2005 ;80 :1052-5, 2004 ;77 :19327, Alphonso Europ j cardio thorac Surg 2005 ;27 :391-394, Cerfolio Ann
Thorac Surg 2001 ;71 :1613-17, Marshall Chest 2002 ;121 :831-835).
L’objectif était d’homogénéiser et de sécuriser la prescription afin d’éviter
la survenue d’événement indésirable (disparition des bullages prolongés,
les infections, améliorer l’autonomie et l’inconfort du patient et mieux
gérer la douleur).
Le plan d’action d’amélioration de la qualité des pratiques prévoyait la
mise à jour du protocole du service (consensus local), la diffusion des
résultats aux équipes et la formation des professionnels au nouveau
protocole.
Les actions d’améliorations ont toutes été mises en place :
1°) Le protocole initial a été mis à jour Le protoc ole est appliqué depuis
le mois de mai 2008.
2°) La diffusion du rapport dans l’équipe, la forma tion et l’évaluation par
le personnel soignant se sont déroulées début 2009 et juin 2009 lors des
réunions hebdomadaires ou de réunions spécifiques. Le travail a été
accepté en communication orale au congrès de chirurgie thoracique en
juin 2009.
Une nouvelle évaluation a été menée sur 106 patients pour évaluer la
mesure d’impact. Cet audit clinique montre une amélioration sur les
différents critères. Les points forts sont la diminution de la douleur,
l’autonomie précoce du patient, la régression des bullages prolongés, la
diminution de la demande de radio thoracique, la réduction du temps
d’hospitalisation et du temps de drainage.
Certains points sont à améliorer (problèmes infectieux, troubles de
ventilation, méthodologie de quantification de la douleur).
Une nouvelle réflexion en vue d’améliorer ces points est engagée
Des indicateurs de suivi ont été mis en place (bullage, quantité, durée,
incidence des complications). Un protocole de gestion de la douleur plus
rigoureux et homogène a été élaboré par l’équipe soignante, mis en
255/310
e
place en septembre 2009.
ACC01_F077_D
256/310
e
Intitulé de l’action/programme : Prévention du risque d’Infection sternale profonde et médiastinite après CEC ?
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La quasi totalité des opérés du cœur a une sternotomie. Celle-ci
représente un risque infectieux grave car il s’agit d’une population dont
l’âge moyen est supérieur à 65 ans, fréquemment diabétique ; c’est une
intervention longue au travers d’un os plat.
La fréquence et la gravité des complications septiques sternomédiastinales en ont fait un thème d’EPP nationale par rapport à la
gravité de ces complications.
Les équipes médicales et paramédicales du secteur d’hospitalisation, du
bloc opératoire, de la réanimation et de la stérilisation ont été impliquées
Il a été procédé à un recueil exhaustif, systématique et continu des
informations concernant la nature des interventions et des complications
infectieuses pariétales et des médiastinites, sur la base de données
EPICARD de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (SFCTCV), par tous les chirurgiens du service et dans le
cadre d’une étude nationale. Les cas particuliers et mesures
particulières sont analysés en Réunion de Morbi Mortalité en
collaboration avec le CLIN.
Parmi de nombreuses références scientifiques existantes, ont été
utilisées :
Les recommandations et référentiels élaborés par l’Organisme Agréé de
la SFCTCV pour l’EPP et l’Accréditation (responsable Pr de Riberolles)
en 2007.avec déclaration des EPR :
La recommandation 2008 000382 : Gestion du risque infectieux dans le
cas de la préparation cutanée en chirurgie cardiaque.
Des objectifs ont été définis :
257/310
Cotation de
l’action
A
e
OUI
au cas de figure).
OUI
ACC01_F077_D
Diminuer la fréquence de la médiastinite :
Participer à une évaluation nationale de la fréquence de cette
complication pendant 3 ans a partir de 2007.
Evaluer les résultats par rapport à la base nationale.
Les actions d’amélioration sont en place :
1/ rappel des protocoles de préparation cutanée pré opératoire
2/ application des protocoles d’antibiothérapie péri opératoire
3 /dépistage de BMR et mise en place de mesures d’isolement
4/ mesures particulières en 2008-2009 tenant compte de la pollution liée
aux travaux en cours sur les bâtiments hospitaliers.
5/2009-2010 : modification du protocole de préparation du champ
opératoire.
L’équipe chirurgicale est engagée dans la démarche d’accréditation
auprès de l’organisme agréé de la SFCTCV.
Un audit automatique, continu est en place sur la base de données
EPICARD.
Un bilan est effectué tous les 2 mois lors des importations sur la base
nationale.
258/310
e
Intitulé de l’action/programme : Evaluation et réajustement des pratiques professionnelles liées à l’isolement thérapeutique en
psychiatrie adultes.
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
L’isolement en psychiatrie est une thématique nationale, un enjeu
règlementaire et de qualité pour la psychiatrie, en raison des risques
potentiels qu’il génère.
Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué. La méthodologie
retenue est l’audit, réalisé en 2009. Un total de 19 dossiers patients a
été audité dans les deux services de psychiatrie adulte. Des marges
d’amélioration ont été mises en évidence : peu de traçabilité a été
retrouvée dans les dossiers : installation du patient, sortie de l’isolement
rarement prescrite ; des travaux de mise aux normes de sécurité sont à
réaliser (4 chambres d’isolement sur le pôle de psychiatrie entre 2007 et
2008).
- ANAES – évaluation des Pratiques Professionnelles dans les
établissements de santé – audit clinique appliqué à l’utilisation des
chambres d’isolement en psychiatrie – Juin 1998
- Fédération Sud Gironde – mise en isolement - 2004
- Loi n° 2007 – 1545 du 30 octobre 2007 instituant un contrôleur général
des lieux de liberté.
Les objectifs d’améliorations définis sont :
- Améliorer les conditions d’accueil et d’hébergement en chambre
d’isolement.
- Uniformiser les pratiques professionnelles dans le Pôle (secteur
adultes) après réajustement du protocole d’isolement thérapeutique.
259/310
Cotation de
l’action
B
e
- Mettre en place un dispositif d’information et d’encadrement à
l’attention des nouveaux professionnels
NON
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_D
Les actions d’amélioration définies ne sont pas mises en place :
- L’uniformisation des outils de prescription et de surveillance (Test
prévu du 1er février 2010 au 31 juillet sur les 8 unités d’hospitalisation).
- La formalisation du dispositif d’encadrement à l’attention des nouveaux
professionnels prévu pour fin 2010.
- Mise aux normes des 4 chambres d’isolement prévu au plan de
travaux de la psychiatrie courant 2010.
La mesure des résultats de ces améliorations par un audit, de la fiche de
surveillance de la qualité de la prise en charge et de la surveillance du
patient est prévue pour fin 2010.
260/310
e
Intitulé de l’action/programme : Dispositif stratégique mis en place pour accompagner le respect de la loi sur l’interdiction de fumer, à
l’attention des patients et soignants en psychiatrie.
Référence 41 -8: L’évaluation des risques liés aux soins.
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La loi sur l’interdiction de fumer dans les établissements de santé et la
réalisation du nouveau règlement intérieur pour le pôle de psychiatrie
concernant l’interdiction de fumer ont conduit à la réalisation d’un
protocole d’aide à l’arrêt du tabac. Des dysfonctionnements persistants,
la méconnaissance par le personnel du nouveau règlement intérieur, le
manque de démarche pour limiter voire aider les patients à restreindre
leurs consommations de tabac, a motivé le choix de cette thématique,
corrélée par ailleurs à la prévention du risque incendie.
Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué. La méthodologie
retenue est l’audit réalisé par questionnaire auprès des professionnels
du pôle en 2009.
173 questionnaires distribués montrant des axes d’amélioration :
non application du protocole interne, difficultés dans son application,
personnels qui connaissent le protocole mais ne l’appliquent pas,
personnels n’abordant pas le sujet du tabac avec le patient pendant
toute l’hospitalisation.
- Décret du 15 novembre 2006 sur l’interdiction de fumer dans les
établissements de santé.
- Règlement intérieur du CHU du 1er juillet 2008.
- Conférence d’Experts 2008 « arrêt du tabac chez les patients atteints
d’affections psychiatriques ».
- Charte Hôpital Sans tabac du « Réseau Hôpital sans Tabac ».
261/310
Cotation de
l’action
B
e
au cas de figure).
ACC01_F077_D
OUI
EN PARTIE
NON
- Conférence de Consensus de l’ANAES 1998 et Recommandations de
l’AFSSAPS 2003.
- Article 2007« Un service de Soins Psychiatriques Sans tabac » Dr
Fouillet – Hôpital Ste Anne – Paris.
Les objectifs d’améliorations définis sont :
- Harmoniser les pratiques des soignants dans l’accueil et la prise en
charge des patients fumeurs sur l’ensemble du pôle.
- Accompagner le respect de la loi sur l’Interdiction de fumer en mettant
en œuvre un dispositif à destination des patients et des professionnels
- Tous les employés de l’hôpital doivent contribuer à créer un
environnement favorable à l’éducation pour la santé,
- Intégrer la problématique tabac dans une démarche de soin.
- Stabiliser voir réduire le tabagisme des fumeurs hospitalisés.
Certaines actions d’amélioration ont été conduites.
- Sensibilisation à l’utilisation d’outils d’aide au sevrage tabac.
- Formalisation de l’entretien d’accueil du patient : repérage du fumeur,
recueil de données et cadrage d’entrée
- Généralisation de la signalétique dans les unités: affichage de
l’interdiction de fumer.
- Conceptualisation de la page « addiction » dans le livret d’accueil
CHU.
Les actions en cours de réalisation sont :
- Mise en place de référents tabac pour chaque unité avec un
programme de réunions bimensuelles :
- Développer les connaissances en matière de tabacologie pour les
personnels médicaux et paramédicaux par le biais de mini formations,
en cours de réalisation
- Amélioration et diffusion d’un protocole d’aide à l’arrêt du tabac et
accompagnement dans son utilisation par les médecins et les infirmiers.
- Intégrer, sur proposition au patient, la problématique du tabac dans
l’entretien d’accueil: entretien infirmier et consultation médicale.
L’analyse des résultats par suivi des indicateurs, se fera par un nouvel
audit et enquêtes prévu en septembre 2010.
262/310
e
Intitulé de l’action/programme : Prévention des escarres en SSR
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La prévention des escarres est une volonté initiée par la direction
générale des soins qui cherche à améliorer les pratiques en mettant à
disposition du CHU 2 infirmières spécialisées en plaies et cicatrisation.
Leur rapport d’activité des 2 dernières années montre qu’il existe des
pistes d’amélioration de la qualité de la prévention des escarres.
Une enquête de prévalence est réalisée le 20 mars 2008 sur l’ensemble
du CHU grâce à la mobilisation de 40 binômes infirmier/étudiant, formés
au préalable à la méthodologie de l’enquête de prévalence. La grille
utilisée a été proposée par le laboratoire d’hygiène et adaptée à la
problématique des escarres.
Le taux de prévalence du service de SSR est supérieur au seuil critique
prédéfini et au taux de prévalence nationale.
Un comité de pilotage pluridisciplinaire et institutionnel a été constitué
afin de proposer des actions d’amélioration.
Les principales références utilisées sont :
-Conférence de consensus : « prévention des escarres de l’adulte et du
sujet âgé » AP/HP – 2001- HEGP
-Document HAS : commission produits et prestations de janvier 2006 sur
le sanyrène
Les objectifs définis sont :
-Optimiser la prise en charge du risque d’escarre pour les patients
-Diminuer le taux de prévalence des escarres en SSR
Les actions et documents réalisées sont :
-Mise en œuvre d’un protocole institutionnel de Prise En Charge et de
263/310
Cotation de
l’action
A
e
au cas de figure).
ACC01_F077_D
OUI
prévention de l’escarre, assorti de 2 outils d’aide à la décision
-Actualisation d’une fiche institutionnelle de pansement pour les plaies
constituées réalisée en 2004.
-Mise en œuvre d’un dispositif d’accompagnement personnalisé dans
les services de soins à prévalence forte
-Collaboration avec la pharmacie et le responsable CAMS et implication
des paramédicaux pour le choix du matériel
-Pérennisation de la formation des IDE depuis fin 2007
-Mise en œuvre d’un résumé de soins infirmiers en 2007
ème
Un 2
audit a été réalisé le 10/11/2009 avec la même grille.
Des indicateurs de suivi sont définis :
-taux de prévalence des escarres par services/catégories/an ?
-taux de traçabilité des soins sur la fiche de suivi de pansement
-nombre d’IDE formées par an.
264/310
e
Intitulé de l’action/programme : Identification des patients à risque de chute en Médecine Physique et Réadaptation
Critère
d’amélioration
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
OUI
Constats
Les patients pris en charge en MPR sont porteurs de pathologies
neurologiques et locomotrices qui augmentent le risque de chute. Afin
d’éviter les conséquences néfastes, le MPR a inscrit cette thématique
porteuse d’axes d’amélioration dans un projet pluridisciplinaire afin de
pouvoir identifier à priori les patients à risque de chute.
Un groupe de travail est constitué. Il est composé de kinésithérapeute,
ergothérapeute, orthophoniste, IDE, aide soignant, médecin, cadre
kinésithérapeute, agent de service hospitalier, contremaître, étudiants.
Un audit clinique ciblé a d’abord évalué les difficultés de remplissage
des feuilles de déclarations de chute institutionnelles tant sur le plan
quantitatif que qualitatif (septembre à décembre 2009).
Les résultats sont :
-les feuilles de déclaration institutionnelles des évènements indésirables
ne permettent pas de mettre en œuvre des actions correctrices
spécifiques aux profils des patients accueillis
-le remplissage n’est pas systématique à chaque chute pour les chuteurs
récidivants et lorsqu’il n’y a pas de conséquence visible immédiate sur
l’état de santé du patient
L’analyse à ce jour est partielle.
Il est prévu en juillet 2010 ;
-Une évaluation de la qualité de l’outil et du remplissage
-Une analyse des circonstances des chutes à partir du formulaire de
constat.
-Une analyse de la pathologie sera faite systématiquement à posteriori
pour identifier les affections à risques
EN PARTIE
ACC01_F077_D
265/310
Cotation de
l’action
C
e
équipes, etc.).
au cas de figure).
ACC01_F077_D
NON
Les références utilisées sont :
-articles dans les annales de Réadaptation et de Médecine Physique,
-archives of Physical Medecine et Réhabilitation,
-recommandations professionnelles de l’HAS
Un objectif a été défini a priori : identifier à priori les patients à risque de
chute.
Le plan d’actions n’est pas déterminé.
NON
La mesure d’impact n’est pas réalisée.
OUI
EN PARTIE
266/310
e
Intitulé de l’action/programme : Sécurisation du circuit du médicament : arrêt des retranscriptions par les infirmières en SLD.
Critère
41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils
mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables.
Réponses aux
EA
(Présent : OUI,
EN PARTIE,
NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
Cotation de
l’action
La sécurité du circuit du médicament est une priorité sanitaire affichée
par la HAS et les pouvoirs publics au travers de la certification d’une part
et du contrat de bon usage du médicament d’autre part. Les
retranscriptions sont une pratique non-conforme aux bonnes pratiques.
Or, le taux des retranscriptions est élevé au CHU et notamment en SLD.
Un groupe de travail a été constitué en 2006 qui a évolué en fonction
des mutations. Il a procédé à un audit non formalisé des dossiers. Les
résultats ont montré l’exhaustivité des retranscriptions sur l’ensemble
des unités de SLD.
La référence utilisée est : « Organisation du circuit du médicament en
établissement de santé », HAS, 2005
A
OUI
OUI
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_D
Constats
L’objectif est de supprimer les retranscriptions afin de sécuriser
l’administration des médicaments.
Plusieurs fiches ont été créées et testées. A ce jour, 2 supports existent :
- un support pour les traitements courants sans traçabilité de
l’administration sauf en cas d’incident.
- un support de traitement spécifique de prescription et d’administration.
- un support de prescriptions anticipées personnalisées.
Par ailleurs, le guide d’utilisation du dossier de soins a été actualisé.
UN audit de dossier est prévu en mai-juin 2010 pour vérifier l’application
des règles d’utilisation des outils.
267/310
e
Intitulé de l’action/programme : Prévention des escarres en SLD.
Critère
41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils
mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables.
Réponses aux
EA
(Présent : OUI,
EN PARTIE,
NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La prévention des escarres est une volonté initiée par la direction des
soins qui cherche à améliorer les pratiques en mettant à la disposition du
CHU 2 infirmières spécialisées en plaies et cicatrisations. Leur rapport
d’activité des 2 dernières années montre qu’il existe des pistes
d’amélioration de la qualité de la prévention des escarres.
Une enquête de prévalence a eu lieu le 20 mars 2008 qui a porté sur
l’ensemble des services du CHU. Elle a été réalisée par 40 étudiants en
binôme formés à cet effet. La grille utilisée a été proposée par le
laboratoire d’hygiène et adaptée à la problématique des escarres.
Un comité de pilotage institutionnel a été constitué afin de proposer des
actions d’amélioration. En SLD, les résultats ont montré un taux de
prévalence supérieur aux moyennes nationales nécessitant la mise en
place d’actions d’amélioration.
-Conférence de consensus : « Prévention des escarres chez l’adulte et
le sujet âgé » AP/HP 2001.
-Document HAS : commission produits et prestations sur le sanyrène Janvier 2006
Les objectifs sont :
-optimiser la prise en charge du risque d’escarres pour les patients
-diminuer le taux de prévalence des escarres sur le CHU et plus
particulièrement en SLD
268/310
Cotation de
l’action
A
e
OUI
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_D
Les actions et documents mis en œuvre sont :
-Un protocole institutionnel de prévention de l’escarre en juillet 2009
assorti de 2 outils d’aide à la décision.
-Actualisation de la fiche de pansement réalisée en 2004
-Choix des produits et pansements utilisés, en collaboration avec la
pharmacie et la CAMS et implication des paramédicaux
-Pérennisation de la formation depuis fin 2007
-Mise en œuvre d’un résumé de soins infirmiers en 2007
Des indicateurs de suivi ont été définis ; ils sont à mettre en place de
façon fonctionnelle :
taux de prévalence des escarres par service/catégorie/an
taux de traçabilité des soins sur la fiche de pansement
nombre d’IDE formées
269/310
e
Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux
Intitulé de l’action/programme : Réalisation d’allogreffes de souches hématopoïétiques
Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux.
Critère
42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La séparation d’une part de l’hématologie adulte et de l’hématologie
pédiatrique et d’autre part l’obligation d’obtenir une accréditation pour
toute activité à risque a amené l’établissement à retenir ce choix.
Les objectifs de départ sont :
Mise en place d’un système qualité propre au sein du service
d’hématologie adulte.
Optimiser la qualité et l’organisation de la prise en charge des patients
venant pour une réalisation d’allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques (CSH).
Un groupe de travail s’est constitué comprenant deux médecins, six
infirmières référents JACIE, une secrétaire, un ingénieur qualité un cadre
et l’infirmière coordinatrice de greffe.
La méthode retenue sera l’approche par processus à différents niveaux :
Réunions médicales : Elaboration d’une liste de procédures médicales à
rédiger pour harmonisation des pratiques
Réunions infirmières : Elaboration d’une liste de procédures infirmières à
rédiger pour harmonisation des pratiques et définition des besoins par
rapport au référentiel JACIE
Réunions qualité : Définition des besoins pour la gestion documentaire,
des éléments du manuel qualité.
Les résultats ont montré :
L’absence d’un système qualité spécifique à l’activité d’hématologie
adulte
Le suivi informel des dysfonctionnements à postériori
L’absence de suivi formel des dysfonctionnements à priori
270/310
Cotation de
l’action
B
e
équipes, etc.).
OUI
OUI
L’hétérogénéité des pratiques médicales liée au manque de
réajustement des procédures ainsi qu’à l’absence de procédures
complémentaires spécifiques à l’activité d’hématologie adulte
Et enfin des indicateurs existants non pertinents au regard de l’activité
spécifique.
Les référentiels retenus pour l’EPP sont :
International standards for cellular therapy product collection, processing
and administration JACIE v4 2009
Règles de bonnes pratiques des CSH utilisées à des fins thérapeutiques
(16 déc. 1998)
Mode de fonctionnement de France Greffe de Moelle 2009
Sociétés savantes : EBMT, SFGMTC
Arrêté du 3 avril 2009 : contenu du document d’évaluation des activités
de greffes d’organes et de greffes.
Des objectifs d’amélioration ont été retenus :
Identifier et rédiger les différentes étapes de prise en charge du patient
Organiser le circuit de validation des procédures en vigueur
Uniformiser les pratiques médicales via l’écriture de procédures
Uniformiser les pratiques paramédicales dans la mise en œuvre de
procédures validées
Elaborer un arbre décisionnel relatif à des dysfonctionnements
survenant durant la prise en charge médicale du patient et à la
coordination du circuit receveur et donneur
Elaborer des indicateurs spécifiques et un suivi formel des
dysfonctionnements
Créer un comité qualité qui a pour mission de traiter et analyser les
dysfonctionnements recensés et faire des propositions d’amélioration. Il
valide le rapport d’activité et le suivi des indicateurs.
Toutes les actions d’amélioration n’ont pas été mises en œuvre.
Ont été mises en œuvre :
Résultat de l’inspection JACIE du 19 octobre 2009 pour mise en
conformité
Mise en œuvre de fiches progrès (analyse, traitement et actions des
dysfonctionnements recensés en terme de fréquence et/ou de gravité)
Programmation des greffes
Programmation des plages du bloc opératoire en vue d’un
prélèvement de donneur
Conditionnement du receveur avant réception de l’aptitude
finale du donneur
EN PARTIE
ACC01_F077_D
271/310
e
au cas de figure).
ACC01_F077_D
EN PARTIE
Mise en place d’une check-list dans le dossier du receveur
Mise en place d’une réunion hebdomadaire pour l’organisation des
allogreffes (IDE coordinatrice+médecin « greffeur »).
La mesure des résultats de ces améliorations a été mise en œuvre avec
un suivi d’indicateurs 2008. Une prospective pour 2010 a été retenue :
Audits cliniques ciblés portant sur la mise en œuvre des procédures
validées en comité qualité, sur des dysfonctionnements, ou encore sur
des pratiques professionnelles.
272/310
e
N° de l’action/programme : 42-2 MEDECINE
Intitulé de l’action/programme : Evaluation de la qualité de programmes d’éducation thérapeutique des patients diabétiques (ETP) venus
en hospitalisation de semaine de diabétologie pour déséquilibre glycémique
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La majorité des patients diabétiques est hospitalisée dans le service
pour mauvais équilibre ou déséquilibre récent de leur diabète. Les
causes d’une dégradation de l’équilibre glycémique peuvent être
multiples. En raison du caractère chronique de cette maladie, dont
l’équilibre dépend considérablement du degré d’acceptation de la
maladie par le patient, il est souhaitable de vérifier au cours de
l’hospitalisation si des imperfections ou des failles dans l’Education
Thérapeutique du Patient (ETP) ne sont pas à l’origine d’une mauvaise
adhésion thérapeutique.
L’ETP s’inscrit dans le parcours de soin du patient (loi HPST article
L1161-1).C’est pour ces raisons que l’établissement a retenu ce thème.
L’objectif est d’optimiser le processus évalué (ETP) dans le but
d’améliorer l’autonomie et l’adhésion thérapeutique des patients.
Un groupe de travail multi professionnel s’est constitué associant :
médecins, IDE, AS, diététiciennes, éducateur sportif, assistante sociale
et cadres de santé.
La méthode retenue sera l’audit organisationnel basé sur l’analyse
répétée de critères : Deux audits ont été réalisés. Les objectifs de
départ étant : Qualité de l’ETP, Liens extérieurs et Traçabilité.
Les résultats montrent que le diagnostic éducatif est correctement posé
dans près de la moitié des cas
Les objectifs ou compétences à développer au cours de l’hospitalisation
sont bien listés. Les évaluations sont bien réalisées.
Une revue bibliographique a été effectuée et des références ont été
retenues.
273/310
Cotation de
l’action
A
e
équipes, etc.).
OUI
OUI
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_D
-HAS et INPES : Structuration d’un programme d’ETP dans le champ
des maladies chroniques. Juin 2007
-Rapport Saout C, Charbonnel B, Bertrand D. Pour une politique
nationale d’ETP. Rapport septembre 2008
-Loi HPST, L1161-1 : « L’Education thérapeutique s’inscrit dans le
parcours de soin du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus
autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en
améliorant sa qualité de vie ».
Des objectif(s) ont été retenus :
Pour l’objectif 1 : Qualité ETP : Structurer l’ETP réalisée dans le service
et faire qu’elle soit en conformité avec les recommandations en cours
(CF références)
Pour l’objectif 2 : Liens extérieurs : Faire des liens avec les associations
patients et les médecins référents
Pour l’objectif 3 : Améliorer la traçabilité de ces actions éducatives dans
le dossier patient.
Les actions d’amélioration ont toutes été mises en place.
Un audit sur la base des indicateurs suivants est prévu dans un an
OBJECTIF 1 :
- Nombre de patients ayant bénéficié de programmes éducatifs collectifs
structurés
- Nombre d’ateliers opérationnels avec scénarios pédagogiques écrits
avec thèmes prioritaires, compétences définies,
outils pédagogiques, intervenants, modalités d’évaluation et supports
éducatifs pour chaque atelier
-Nombre de professionnels formés et niveau de formation et nombre de
formations planifiées
-Nombre de Staffs pluridisciplinaires
- Etat d’avancement de projets visant à évaluer ces actions sur l’état de
santé des patients (exemple : communication
congrès, travaux multicentriques, thèses …)
OBJECTIF 2 :
- Nombre de permanences assurées par l’association de patients à
l’issue de l’hospitalisation
- Pourcentage de lettres de sortie correctement renseignées sur les
priorités éducatives restant à mettre en œuvre chez
le patient
OBJECTIF 3 :
Pourcentage de dossiers correctement renseignés sur le contenu
274/310
e
éducatif de l’hospitalisation.
ACC01_F077_D
275/310
e
N° de l’action/programme : 42-3 MEDECINE
Intitulé de l’action/programme : Dépistage systématique des troubles vésico-sphinctériens chez les patients atteints de pathologies
neurologiques
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Les troubles vésicaux-sphinctériens (TVS) sont présents chez quasiment
tous les patients porteurs d’une lésion médullaire de toute nature et chez
80 % des patients porteurs de sclérose en plaque évoluant depuis plus
de 5 ans.
Ces TVS peuvent avoir plusieurs conséquences : Infections urinaires
basses ; Atteintes du haut appareil urinaire ; Altérations de l’état cutané
par phénomène de macération ; retentissement sur la qualité de vie
(personnelle, professionnelle).
La prise en charge de ces troubles apparaît comme essentielle pour
prévenir l’ensemble des conséquences citées ci-dessus. C’est pour
toutes ces raisons que l’établissement a retenu ce thème.
Un groupe de travail s’est constitué autour de deux médecins, d’un
cadre de santé, d’un cadre kiné et d’une IDE.
La méthodologie choisie est une revue de dossiers (19 dossiers
audités). La première étape a été constituée par la construction d’une
grille d’audit. Les critères abordés dans cette grille d’audit porte sur le
bilan clinique, le bilan para clinique et la prise en charge avec des
éléments d’appréciation pour chaque critère retenu.
La première analyse met en évidence une discordance entre les
données recueillies par les 2 groupes d’auditeurs.
Un deuxième audit est organisé avec une grille simplifiée qui reprend les
éléments d’appréciation où la discordance des données recueillies
existait.
Cet audit est réalisé conjointement par une IDE et le cadre de santé.
L’objectif de ce nouvel audit est d’avoir une lecture conjointe des
276/310
Cotation de
l’action
B
e
équipes, etc.).
OUI
OUI
au cas de figure).
ACC01_F077_D
EN PARTIE
NON
dossiers afin de comparer la méthode de recherche des informations
L’analyse de ce deuxième audit met en évidence les points suivants:
-la lecture n’est pas la même car les informations n’ont pas été
recherchées au même endroit dans le dossier par les 2 groupes
d’auditeurs
-les informations recueillies sont réparties sur plusieurs supports:
diagramme de soins, feuilles de prescriptions, etc.…
-Il existe un risque de perte d’information car la traçabilité n’est pas faite
sur un support unique
Les références retenues sont :
Guide-Affection de longue durée : Sclérose en plaques, HAS septembre
2006
Guide-Affection de longue durée : Paraplégie (lésions médullaires), HAS
juillet 2007
Troubles vésicaux sphinctériens et maladies neurologiques.
Coordination Ville-Hôpital CHU Rangueil, Toulouse
Fiche : les Auto sondages, AFU, SIFUD PP, et GENULF, 2008
Education Thérapeutique du Patient aux Autosondages (ETP-AS). Guide
méthodologique, SOFMER 2009
Les objectifs d’amélioration se déclinent autour de 3 axes :
-Organiser un dépistage exhaustif et systématique de tous les patients
porteurs de troubles vésico-sphinctériens, dès leur admission dans le
service
-Mettre en place une traçabilité complète de tous les éléments
participant à la prise en charge des troubles vésico-sphinctériens
-Sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé du service à cette
traçabilité unique.
Pour tous les patients accueillis en 2010 et porteurs d’une SEP ou de
lésions médullaires : programmation d’audit des dossiers afin de vérifier
la présence et le bon remplissage du dossier « bilan de surveillance et
de suivi des troubles vésico-sphinctériens ».
Il n’ya pas eu de mesure des résultats depuis la mise en place des
actions d’améliorations.
277/310
e
N° de l’action/programme : 42-4 CHIRURGIE
Intitulé de l’action/programme : Chemin clinique de la chirurgie bariatrique
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
Positionnement
ACC01_F077_D
par
rapport
à
des
références
OUI
Constats
L’obésité est un problème de santé publique en France
Le circuit des malades se présentant à la consultation de chirurgie
consistait à les adresser à différents spécialistes dans le cadre public ou
privé Les malades devaient prendre eux-mêmes les rendez-vous. Tous
les éléments du dossier étaient ensuite rassemblés pour être envoyé à
la CPAM pour obtenir (ou non) l’accord préalable à l’intervention
chirurgicale.
La prise en charge de l’obésité doit être multidisciplinaire
Les enjeux sont :
-Amélioration de la prise en charge médicale,
-Sélection des indications de la chirurgie (RCP)
-Amélioration du suivi postopératoire
-Éducation thérapeutique nutritionnelle
Les objectif(s) envisagés sont :
-Efficacité de la prise en charge (durée de séjour, perte de poids,
amélioration des comorbidités, satisfaction des patients)
-Prévention des déficits nutritionnels postopératoires.
La méthode d’évaluation utilisée pour cette EPP est la mise en œuvre
d’un chemin clinique.
Le groupe de travail était composé de médecins endocrinologues ou
nutritionnistes, chirurgiens, cadre de santé, diététiciens,
infirmiers spécialisés dans le comportement alimentaire, psychiatres,
psychologues qui se sont réunis 4 fois en 2007 et 4 fois en 2008. Les
principaux acteurs dans l’application du protocole de chemin clinique
appartiennent au pôle REUNNIRH et au pôle Digestif. Les membres du
groupe de travail ont donc établi un nouveau schéma de prise en
charge.
Les référentiels retenus pour un positionnement sont :
278/310
Cotation de
l’action
A
e
équipes, etc.).
OUI
OUI
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_D
-Chemin clinique - guide HAS (juin 2004)
-Rapport INSERM (juillet 2006)
-Rapport Boyer à l’Assemblée Nationale (sept 2008)
-RPC HAS (janvier 2009)
-Rapport Basdevant (avril 2009)
Les objectifs retenus sont :
-Evaluer l’efficacité de la prise en charge (durée de séjour, perte de
poids, amélioration des comorbidités, satisfaction
des patients)
-Prévention des déficits nutritionnels postopératoires.
L’application du chemin clinique est en place et le protocole de suivi post
opératoire élaboré.
Il n’y a pas eu de mesure des résultats des améliorations mises en
place.
279/310
e
N° de l’action/programme : 42-5 CHIRURGIE
Intitulé de l’action/programme : Dépistage des troubles nutritionnels
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Dans les pays industrialisés, la première cause de dénutrition est la
maladie et c’est en milieu hospitalier qu’elle a le plus de
chance de survenir. La prévalence de la dénutrition atteint 30 à 50% des
malades hospitalisés et à l’entrée en hospitalisation
environ 20% des malades sont déjà dénutris. Il est actuellement bien
reconnu que la dénutrition est un facteur de
morbidité et de mortalité, qu’elle altère la qualité de vie, augmente la
durée de séjour hospitalier et augmente les coûts. En
chirurgie, elle favorise les complications postopératoires, en particulier
infectieuses mais aussi les retards de cicatrisation, les
lâchages de suture, les fistules….et elle augmente la mortalité
postopératoire. Le dépistage précoce permet une prise en charge
rapide, adaptée, pouvant éviter l’apparition ou l’aggravation d’une
dénutrition et la nécessité de recourir à des techniques de
nutrition artificielle.
A la fin de l’année 2008, la HAS ayant mis en œuvre l’obligation de
recueil d’indicateurs de qualité dans le secteur MCO, le CHU
a réalisé une évaluation du dépistage des troubles nutritionnels en
utilisant les indicateurs IPAQH (cf. infra). Les résultats sont
médiocres et des améliorations sont donc possibles et souhaitables.
C’est donc pour ces raisons que l’établissement a retenu ce choix.
Le CLAN a constitué un groupe de travail composé de 5 médecins, 2
diététiciennes, 1 cadre diététicien, 1 cadre de santé, 2
infirmières, 5 aides-soignantes afin de mettre en place une évaluation du
dépistage de la dénutrition en chirurgie.
L’évaluation du dépistage de la dénutrition a été mise en place (juillet
280/310
Cotation de
l’action
B
e
équipes, etc.).
OUI
OUI
au cas de figure).
ACC01_F077_D
EN PARTIE
NON
2009) en choisissant l’approche par indicateurs. L’indicateur choisi est
basé sur l’IPAQSS (HAS) pour le dépistage des troubles nutritionnels. Il
est présenté sous la forme d’un taux et évalue la réalisation, avec
notification dans le dossier du dépistage des troubles nutritionnels au
cours des 48 premières heures du séjour, chez les patients adultes, en
secteur MCO. Cette étude a été réalisée du 01 novembre 2008 au 30
avril 2009, Ainsi, l’analyse a retrouvé 70% de niveau 1 (présence d’un
poids dans le dossier dans les 48 premières heures d’hospitalisation),
20% de niveau 2 (poids + IMC ou poids + variation de poids notés) et
10% de niveau 3 (poids + IMC + variation de poids).
Le positionnement s’est effectué par rapport à des recommandations :
Le dépistage des troubles nutritionnels est un des indicateurs rendus
obligatoires par le ministère et intégrés par la HAS dans
le cadre de la certification des établissements de santé (programme
IPAQSS).
Le dépistage systématique de la dénutrition dans les 48 premières
heures d’hospitalisation est une recommandation du Programme
National Nutrition Santé 2006-2010.
Des objectifs d’amélioration ont été définis :
Pour les critères IPAQSS : l’objectif fixé est le suivant :
- Niveau 1 : 100%
- Niveau 2 : 50% pour les services de chirurgie et 75% pour les services
de médecine
- Niveau 3 : 30% pour les services de chirurgie et 50% pour les services
de médecine.
Pour l’équipement, l’objectif est d’équiper chacun des services avec : 1
balance mécanique mobile pour 10 malades, 1 fauteuil de pesée, 1
araignée, 1 toise murale, 1 toise mobile, 1 toise de jambe.
Pour le codage de la dénutrition, l’objectif fixé est d’atteindre un codage
systématique de toute dénutrition dépistée.
L’équipement des services est en cours (100% pour le pôle digestif et en
cours pour le pôle REUNIRRH).
La formation des personnels médicaux et para médicaux est prévue
pour mars 2010 et la diffusion des outils sera réalisée par le CLAN au
cours des formations.
Une nouvelle évaluation de 60 séjours tirés au sort selon la même
procédure que la première évaluation sera effectuée à 3 mois et à 1 an
après la fin des formations.
Comme pour l’évaluation initiale, les 3 mesures intégrées dans l’IPAQSS
281/310
e
seront recherchées dans les dossiers.
Pour le codage de la dénutrition, lors de l’analyse des 60 séjours à 3
mois puis à 1 an après la fin des formations, il sera fait une
évaluation du pourcentage de séjours ayant un codage pour l’ensemble
des séjours des 3 derniers mois puis pour l’ensemble des séjours de la
dernière année.
ACC01_F077_D
282/310
e
N° de l’action/programme : 42-6 OBSTETRIQUE
Intitulé de l’action/programme : Hémorragie du post partum
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Le CHU a choisi comme thème d’EPP les hémorragies du post-partum
(HPP). La morbi-mortalité maternelle liée aux hémorragies du postpartum reste une priorité nationale. Les HPP représentent toujours la
première cause des décès maternels en France.
L’objectif de cette EPP était de limiter la morbidité maternelle grave, en
l’occurrence, le taux de transfusion, d’embolisation
vasculaire et de chirurgie mutilante.
Un audit clinique ciblé a été choisi, en marge de la revue de morbidité et
mortalité maternelle dit « staff des mamans » réalisé par le Réseau de
Santé Périnatale d’Auvergne auquel le CHU participe, depuis 2006. Le
groupe de travail comprend des obstétriciens, des sages-femmes, des
anesthésistes, des cadres, des radiologues, le médecin responsable du
DIM et le médecin responsable de l’hémovigilance.
L’audit a porté sur les femmes ayant accouché par les voies naturelles
après 22 SA et dont le poids du nouveau-né était supérieur à 500g, du
1er Janvier 2001 au 31 décembre 2006.
Les principales références retenues sont :
[1] CNGOF-ANAES. Règles de pratique clinique pour les hémorragies
du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ;
33(suppl. au N°8) : 4S29-4S129.
[2] CNEMM. La mortalité maternelle en France : considérations
épidémiologiques et cliniques (1999-2001) et recommandations.
BHE 2006 ; 50 :396-402.
[3] Winter C, Macfarlane A, Deneux C, Zhang WH, Alexander S et al.
Variations in policies for management of the third stage of labour and the
283/310
Cotation de
l’action
A
e
OUI
OUI
au cas de figure).
OUI
ACC01_F077_D
immediate management of postpartum hemorrhage in Europe BJOG
2007;114:845-54.
[4] Deneux-Tharaux C, Dreyfus M, Goffinet F, Lansac J, Lemery D,
Parant O, Chauveaud A, Breart G, Bouvier-Colle M-H et le
groupe Euphrates. Politiques de prévention et de prise en charge
précoce de l’hémorragie du post-partum immédiat dans six réseaux
de maternités. J Gynecol Obstet 2008 ;37 : 237-45.
L’objectif était de diminuer la morbi – mortalité des hémorragies du post
partum.
L’ensemble des actions d’amélioration a été mis en place :
- Mise à jour du protocole de service (diffusion 31 mars 2008)
- Formations des professionnels :
-Formation interne des médecins et sages-femmes du CHU, le 29
septembre 2008 lors d’un staff de service
- Participation de médecins obstétriciens, sages-femmes et
anesthésistes du CHU à la journée de formation du Réseau de Santé
Périnatale d’Auvergne organisée sur les hémorragies du post-partum le
23 mai 2008, au CHU de Clermont-Ferrand.
- Organisation par des PH de la Maternité de formations internes dans
les maternités d’Auvergne, à la demande du RSPA.
- Diffusion dans les salles d’accouchements du kit du RSPA (magnet,
poster, feuille de recueil, etc.,) en octobre 2008.
Mise en place d’un groupe de travail (médecin DIM, hémovigilant et
responsable qualité du pôle GORH, le 22 avril 09 afin de
faciliter le recueil de l’indicateur transfusion sanguine en cas
d’accouchement
Un 2ème audit a été réalisé fin 2009.
Celui-ci a porté sur 10 dossiers repérés en 2007-2008, montrant des
améliorations sur une délivrance dirigée, une délivrance dans les 30
mn, une révision utérine et un examen sous valves, un sondage urinaire,
l’estimation des pertes sanguines,
et l’administration d’un utéro tonique initial .
Les délais de mise en œuvre du traitement secondaire était dans
33,33% des cas < à 30 mn.
284/310
e
N° de l’action/programme : 42-7 PSYCHIATRIE
Intitulé de l’action/programme :
Améliorer l’organisation et la qualité de l’information pour un meilleur suivi post hospitalisation d’un sujet âgé souffrant d'un trouble
psychiatrique.
Référence 42 -19: L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux.
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Constats
La prise en charge des personnes âgées présentant un trouble
psychiatrique (dépression, anxiété…) est un enjeu et un problème
majeur de santé publique en termes de spécificité, de globalité
nécessaire de la prise en charge, d’évaluation, de durée de traitement,
de prise en charge après hospitalisation.
La prévalence d’un épisode dépressif majeur varie de 1 à 4% chez la
population âgée en général et représente 12 à 14% de la population
âgée en institution. Cette prévalence est 2 fois plus élevée chez les
femmes et est multipliée par 2 entre 70 et 85 ans.
Un groupe de travail pluridisciplinaire est constitué en janvier 2009. La
méthodologie retenue est un audit clinique ciblé sur 20 dossiers avec
étude des informations adressées au médecin traitant pour des patients
de plus de 65 ans hospitalisés en psychiatrie pour un épisode dépressif
majeur.
Une analyse des courriers de sortie et des fiches de transmission des
équipes soignantes est effectuée avec création d’une fiche de recueil de
données.
- HAS / sujet âgé et prise en charge / Dépression caractérisée chez le
sujet très âgé / Améliorer la Prescription des Psychotropes chez le Sujet
Agé (Psycho SA) 2008
- Plan Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008 (PPSM) signale dans
son axe « Mettre en œuvre des programmes spécifiques » (axe 4,
paragraphe 4.4.2 « Répondre aux besoins de santé mentale des
285/310
Cotation de
l’action
B
e
au cas de figure).
ACC01_F077_D
OUI
EN PARTIE
NON
personnes âgées dans le cadre d’une prise en charge coordonnée
sanitaire et médico-sociale »).
Les objectifs d’améliorations sont :
- L’optimisation de l’échange d’informations médicales et paramédicales
en post hospitalisation (retour en institution ou à domicile).
- L’amélioration du contenu des courriers médicaux de sortie et des
fiches soignantes.
Les actions d’amélioration conduites sont :
- L’élaboration de préconisations en matière de contenu du courrier
médical et des fiches soignantes.
Les actions en cours sont :
- L’élaboration de recommandations en termes d’organisation de
transmission d’informations.
- La sensibilisation des médecins hospitaliers et des médecins contacts
par rapport au contenu des courriers.
- En Mars 2010, sera proposé aux médecins intra hospitaliers et cadres
de santé un exemple de courrier médical type et un modèle type de fiche
soignante lors de la prochaine réunion de service dont le but, sera de
définir et finaliser le contenu et les modalités de transmission de
l’information.
La mesure des résultats de ces améliorations est prévue pour le dernier
trimestre 2010 par un nouvel audit clinique ciblé.
286/310
e
N° de l’action/programme : 42-8 PSYCHIATRIE
Intitulé de l’action/programme : Prise en charge des troubles du sommeil chez le sujet âgé. Interface entre un service de psychiatrie du
CHU et une EHPAD POLE DE PSYCHIATRIE
Référence 42 -20: L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux.
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
A domicile ou en institution 40% des personnes de plus de 75 ans se
plaignent de leur sommeil et 1/3 des personnes de plus de 65 ans
consomme de façon prolongée des médicaments anxiolytiques ou
hypnotiques. La prise en charge chez le sujet âgé des thérapeutiques
médicamenteuses et des alternatives possibles est un problème de
santé publique.
Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué en janvier 2009. La
méthodologie retenue est une étude de prévalence. avec la création
d’une fiche de recueil de données. Sur un effectif de 90 résidents, 70%
bénéficient d’un traitement hypnotique et/ou psychotrope dans le cadre
de troubles du sommeil.
-Recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD / DGS –
DGAS / « Insomnie » / 2004 et Octobre 2007-HAS. -- - - - Améliorer la
prescription des psychotropes chez les personnes âgées / Programme
2007-2010
- Thématique 2008 / HAS / Plainte du sommeil chez le sujet très âgé
Les objectifs d’améliorations sont :
- L’optimisation de la consommation des hypnotiques et des
psychotropes pour une prise en charge adaptée et personnalisée des
troubles du sommeil.
- L’évaluation du niveau d’endormissement des résidents lors du
premier passage en début de nuit (réalisée sur 2 mois en Juillet et Août
2009).
287/310
Cotation de
l’action
B
e
- L’élaboration de préconisations en matière de prescription
d’hypnotiques.
au cas de figure).
ACC01_F077_D
EN PARTIE
NON
Les actions d’amélioration sont en cours de mise en œuvre :
- La mise en place d’une fiche réflexe d’évaluation des troubles du
sommeil.est réalisée
- La mise en place de l’action de sensibilisation des résidents et de leur
famille à la nature des troubles du sommeil et de leurs prises en charge,
est prévue pour le deuxième semestre 2010.
La mesure des résultats de ces améliorations concernant la prescription
des hypnotiques, les actions de formation et de sensibilisation est
prévue pour fin 2010.
288/310
e
N° de l’action/programme : 42-9 SSR
Intitulé de l’action/programme : Mise en œuvre des bonnes pratiques de contention physique dans le Pôle Gériatrie-Gérontologie prises
en charge SSR
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Le recours à la contention en secteur de personnes âgées est une
pratique fréquente et à risque nécessitant de se questionner à différents
niveaux. Le pôle gériatrie –gérontologie a inscrit cette thématique dans
son projet. Par ailleurs, des dysfonctionnements sur la prescription et le
matériel utilisé ont été constatés dans le pôle.
Un audit clinique des pratiques professionnelles est réalisé avec une
grille comportant 2 critères et un audit rétrospectif de dossiers avec une
grille comportant 3 critères, en juin 2007 sur l’ensemble du pôle. Un
groupe de travail a été constitué.
Les résultats montrent l’absence de prescriptions et de traçabilité dans le
dossier patient, ainsi que l’utilisation hétérogène de matériel.
-Article : « contention physique : limiter les risques » - Bonnes pratiques
de soins en EHPAD
-Article : « Mise sous contention de la personne et respect de la
personne » (Soins gérontologie : gestes et protocoles N°49 sept et
octobre 2004)
-« EPP dans les EPS » : limiter les risques de la contention physique de
la personne âgée : Octobre 2000
Les objectifs sont :
-Améliorer la réflexion des équipes soignantes dans le cadre de la mise
en œuvre d’une contention pour limiter les risques liés à l’utilisation de la
contention
-Systématiser la prescription médicale motivée
-Optimiser la gestion des situations d’urgence en l’absence d’un
289/310
Cotation de
l’action
A
e
OUI
au cas de figure).
OUI
ACC01_F077_D
médecin
-Utiliser du matériel adapté et homologué pour le court et moyen séjour
-Tracer le suivi et la surveillance de toute contention
Les actions mises en œuvre sont :
-Réalisation d’une procédure d’aide à la décision, février 2009
-Acquisition de matériel adapté et homologué en février 2008
-Réalisation d’une fiche de traçabilité dans le dossier de soins
ème
Un 2
audit clinique croisé d’évaluation des pratiques et d’audit
rétrospective des fiches de suivi a eu lieu le 28 avril 2009.
Des améliorations partielles sont constatées.
290/310
e
N° de l’action/programme : 42-10 SLD
Intitulé de l’action/programme : Prise en charge de la dénutrition en SLD
Critère
Réponses aux
EA
(Présent : OUI,
EN PARTIE,
NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Le choix du thème est motivé par la fréquence de la dénutrition en milieu
hospitalier. Chez la personne âgée, la dénutrition est un facteur
aggravant. Ce thème est l’axe n°1 du projet de soin s du pôle gériatrie –
gérontologie.
Trois groupes de travail pluri professionnels et pluri services ont été
constitués sur 3 thèmes : l’évaluation et le suivi de la nutrition, le repas,
les situations difficiles.
Une première enquête de l’unité centrale de production en décembre
2008 avait fait apparaître des dysfonctionnements aux plans
organisationnel et qualitatif. Une étude non formalisée de l’existant a
ensuite été réalisée dans le secteur complétée par un audit de dossiers.
Les résultats ont montré une évaluation et un suivi de l’état nutritionnel
non conformes aux bonnes pratiques, des dispensations particulières
parfois mal adaptées et certaines difficultés de prise en charge.
Les principales références sont :
-« Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée » : HAS, avril 2007
-Nutrition du sujet âgé, corpus de gériatrie, janvier 2000
-La déglutition et dysphagie oro-pharyngée : Dr A.Guillot/CHU ClermontFerrand.
291/310
Cotation de
l’action
A
e
OUI
OUI
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_D
Les objectifs principaux sont de lutter contre la dénutrition et
d’harmoniser les pratiques.
Les objectifs corollaires sont d’améliorer l’évaluation et la traçabilité du
statut nutritionnel, la prestation hôtelière, la dispensation des
compléments et des médicaments, la prise en charge des résidents
refusant de s’alimenter et la prise en charge des résidents présentant
des troubles de la déglutition.
Les actions et les outils mis en place en juin 2009 sont :
- Un tableau de programmation des poids
- Une fiche repas « profil alimentaire des patients »
- Un protocole « médicament »
- Un algorithme servant d’aide à la décision dans les situations de refus
alimentaires et de troubles de la déglutition
- L’installation des résidents en salle à manger suivant un plan de table
et le port d’un tablier lors du service des repas- La réunion de la
commission menu tous les 2 mois
Une nouvelle évaluation est programmée en Juin 2010 :
-Suivi d’indicateurs sur 30 dossiers : poids, IMC, albuminémie,
-Audit clinique ciblé sur l’administration de compléments nutritionnels
-Audit rétrospectif de dossiers portant sur la traçabilité des algorithmes
dans les transmissions ciblées.
292/310
e
N° de l’action/programme : 42-11SLD
Intitulé de l’action/programme : Mise en œuvre de bonnes pratiques de contention en SLD
Critère
Réponses aux
EA
(Présent : OUI,
EN PARTIE,
NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_D
Constats
Le recours à la contention en secteur de personnes âgées est une
pratique fréquente et à risque. Le pôle gériatrie –gérontologie a inscrit
cette thématique dans son projet .Par ailleurs, des dysfonctionnements
sur la prescription et le matériel utilisé ont été constatés dans le pôle.
En juin 2007,un audit clinique des pratiques professionnelles a été
réalisé avec une grille comportant deux critères, puis un audit
rétrospectif de dossiers avec une grille comportant trois critères.
Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué en SLD.
Les résultats ont montré des prescriptions non exhaustives, notamment
de barrières de lit, des inadaptations dans l’utilisation du matériel, des
manques dans l’information et la traçabilité dans le dossier du patient.
-« EPP dans les EPS » : limiter les risques de la contention physique de
la personne âgée : Octobre 2000
-« Mise sous contention de la personne âgée et respect de la
personne » : Soins gérontologie Septembre -Octobre 2004 » :
-« Contention physique : limiter les risques » : Bonnes pratiques de soins
en EHPAD.
Les objectifs d’amélioration sont :
•Améliorer la réflexion des équipes soignantes dans le cadre de la mise
en œuvre d’une contention pour limiter les risques liés à l’utilisation de la
contention
•systématiser la prescription médicale motivée
•Optimiser la gestion des situations d’urgence en l’absence d’un
médecin
•Tracer le suivi et la surveillance de toute contention
293/310
Cotation de
l’action
A
e
OUI
au cas de figure).
OUI
ACC01_F077_D
Les actions mises en œuvre sont :
•Optimisation du dossier ciblé :
– Modification du diagramme de soins prescrit avec création d’une
rubrique « contention » et systématisation de son utilisation
– Motivation de la prescription dans le dossier médical
– Utilisation systématique du cadrage d’entrée
– Ouverture systématique de cibles pour toute prescription
•Utilisation d’un algorithme décisionnel depuis février 2009.
Un deuxième audit croisé a eu lieu le 20 octobre 2008.
Des améliorations ont été constatées.
ème
trimestre 2010 sur la
Un nouvel audit des dossiers est prévu au 2
base d’une grille plus élaborée.
294/310
e
B
LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES
Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes.
Critère
43a : Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions
d’amélioration.
Recueil de la satisfaction des patients et de leur
entourage.
Recueil des plaintes et réclamations (réception,
centralisation, identification, etc.).
Analyse à périodicité définie des données recueillies.
Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration.
Communication des résultats et de l’efficacité des
actions aux patients et aux professionnels.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
Des enquêtes de satisfaction annuelles sont
menées par le service de santé publique
L’ensemble des services du CHU ne sont pas
concernées par ces enquêtes de satisfaction
(santé mentale, SLD). Certains secteurs mènent
des actions propres (obstétrique, ..).
OUI
B
OUI
EN PARTIE
Les enquêtes de satisfaction sont peu souvent
suivies d’actions d’amélioration. L’analyse des
plaintes et des réclamations sont à l’origine
d’actions d’amélioration proposées par la
CRUQPEC et suivies de mises en place.
OUI
295/310
Dynamique
e
Critère
43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Mesure et analyse à périodicité définie des délais
d’attente (justification, critères, etc.).
EN PARTIE
Mise en œuvre des actions d’amélioration.
EN PARTIE
actions aux patients et aux professionnels.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Il n’y a pas dans l’établissement de mesure et
d’analyse à périodicité définie des délais
d’attente Certains secteurs ont mené des
analyses des délais d’attente (urgences,
imagerie, pôle digestif, diagnostic anténatal, …).
Des actions d’amélioration ont été mises en
place pour les secteurs ayant effectué des
mesures.
La communication des résultats des actions a
été effectuée auprès des professionnels, et
auprès des patients pris en charge par le
réseau d’aide à la procréation médicalement
assistée ou par le réseau de préparation à
l’accouchement.
C
296/310
Dynamique
e
Critère
43c : La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil de la satisfaction des correspondants
externes à périodicité définie.
EN PARTIE
Analyse des données recueillies.
EN PARTIE
Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration.
EN PARTIE
actions aux correspondants externes et aux
professionnels de l’établissement.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Il n’existe pas de recueil de la satisfaction des
correspondants externes à périodicité définie au
niveau de l’établissement, excepté dans le
cadre du réseau périnatalité. Un groupe de
travail a été mis en place pour améliorer les
relations CHU – EHPAD.
L’analyse des données recueillies est réalisée
pour les actions menées.
La mise en œuvre et le suivi des actions
d’amélioration est réalisée pour les actions
menées.
La communication des résultats des actions aux
correspondants externes et aux professionnels
de l’établissement est réalisée pour les actions
menées.
C
297/310
Dynamique
e
C
POLITIQUES ET MANAGEMENT
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du management.
Critère
44a : Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre.
Dispositif d’évaluation de la politique de GRH
(indicateurs pertinents, bilan social, etc.).
Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de
satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes
d’opinion, audits sociaux, etc.).
Analyse et prise en compte des résultats
d’évaluation en concertation avec les instances et
partenaires sociaux.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
NON
EN PARTIE
L’établissement n’a pas mis en œuvre de
dispositif de recueil de la satisfaction des
personnels.
En l’absence de résultats en termes d’analyse
de la satisfaction, le bilan social est le seul
indicateur analysé et présenté aux instances
représentatives du personnel.
C
298/310
Dynamique
e
Critère
44b : Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs.
Recueil de l’avis des utilisateurs (questionnaires de
satisfaction, enquêtes d’opinion, réunions de service,
comité utilisateurs, etc.).
Évaluation des différentes prestations logistiques.
Mise en œuvre d’actions d’amélioration (révision de
contrat avec les prestataires externes, etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
EN PARTIE
Constats
En dehors de quelques enquêtes très
ponctuelles (mesure de la satisfaction aux selfs)
et de commissions de menus touchant peu de
secteurs, le recueil de l’avis des utilisateurs sur
les prestations logistiques n’est pas effectif.
Les prestations logistiques font parfois l’objet
d’évaluations quantitatives (nombre de repas,
dotations linge,…), mais la qualité des
prestations et la satisfaction des utilisateurs ne
sont pas mesurées.
Cotation du
critère
C
OUI
299/310
Dynamique
e
Critère
44c : Une évaluation du système d’information est mise en œuvre.
Recueil des dysfonctionnements du SI.
Analyse des résultats d’évaluation.
Mise en œuvre d’actions d’amélioration.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
EN PARTIE
Constats
Le recueil des dysfonctionnements est mis en
place au sein de la direction informatique, mais
les dysfonctionnements liés au dossier du
patient ne font pas l’objet d’un recueil organisé.
Cotation du
critère
B
OUI
OUI
300/310
Dynamique
e
Critère
44d : L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
En absence de programme d’amélioration
continue de la qualité l’établissement a effectué
une première évaluation des actions menées
depuis la première procédure de certification à
l’occasion de la deuxième procédure de
certification.
En absence de programme global de gestion
des risques l’établissement effectue un bilan
annuel des risques connus et traités.
Il n’existe pas à ce jour de réajustement des
programmes. L’auto évaluation de la deuxième
procédure de certification a permis certains
réajustements ; le bilan annuel des risques est
suivi de mise en place d’actions d’amélioration.
Une information sur l’avancé de la qualité et des
risques est effectuée auprès des instances.
C
Évaluation périodique de l’atteinte des objectifs du
programme d’amélioration continue de la qualité.
EN PARTIE
Évaluation périodique de l’efficacité du programme
de gestion des risques et de veille sanitaire.
EN PARTIE
Réajustement des programmes.
EN PARTIE
Communication des résultats.
EN PARTIE
ACC01_F077_D
301/310
Dynamique
e
Critère
44e : Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l’objet d’un suivi, d’une évaluation et d’une
communication interne.
Suivi des objectifs déterminés dans les orientations
stratégiques.
Analyse et exploitation des données.
Réajustement des objectifs.
Communication interne à périodicité définie
(sélection des résultats, destinataires, supports,
etc.).
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
A
OUI
302/310
Dynamique
e
Critère
44f : La direction et les instances disposent d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.
Identification d’éléments standardisés permettant les
comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.).
Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs
permettant les comparaisons (projets managériaux
partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).
Recueil et analyse des éléments de comparaison,
d’interprétation des résultats et de décision de
réajustement des écarts.
ACC01_F077_D
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
OUI
303/310
Dynamique
e
PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
ACC01_F077_D
304/310
e
PARTIE 3
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Certification Conditionnelle
Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport de certification issu des
résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification conditionnelle, qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) :
-
14b (Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place).
15d (L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée).
16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement
actualisée).
Ce(s) point(s) feront l’objet d’une visite de suivi dans un délai de 12 mois.
Par ailleurs, la HAS décide que cette visite de suivi devra également porter sur les points suivants :
-
9a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration).
11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée).
21c PSY (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée).
27b PSY, SSR, SLD (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée).
31b MCO, PSY, SSR, SLD (Les conditions de préparation des médicaments sont maitrisées) ; 31c MCO, PSY, SSR, SLD (Les conditions
d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte).
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
-
4b (Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins).
9b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge) ; 9c (La
continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont assurées à l’occasion du transport du patient).
10b (Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des
différentes formes d’évaluation).
13b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux).
20a MCO (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant).
ACC01_F077_D
305/310
e
-
24d MCO (La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une prescription
médicale écrite et d’une réévaluation périodique).
28a MCO, PSY (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants).
30c MCO, PSY, SSR, SLD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais).
43b (Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises) ; 43c (La satisfaction des correspondants externes
est évaluée et prise en compte).
44a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre) ; 44b (Une évaluation des prestations logistiques est
réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs) ; 44d (L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des
risques est régulièrement évaluée).
ACC01_F077_D
306/310
e
INDEX
AES
AFS
AFSSA
AFSSAPS
:
:
:
:
ANDEM
:
ANDRA
AP
ARECLIN
:
:
:
ARH
ARTT
AS
ASH
ASHQ
AVC
BDSF
BMR
BO
CA
CAF
CAMSP
CAMPS*
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
CAT
CATTP
CCLIN
:
:
:
CCM
CCMU
:
:
ACC01_F077_D
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé
Agence nationale pour le développement de l’évaluation
médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médico-sociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
Centre d’aide par le travail
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
Commission consultative médicale
Classification clinique des malades aux urgences
CCPPRB
CDAM
CE
CEDPA
CEME
CESF
CGSH
CH
CHR
CHRS
CHS
CHSCT
CHU
CIM
CLAN
CLCC
CLIC
CLIN
CLSSI
CLUD
CMA
CMC
CMD
CME
CME
CMP
CMU
CNAM
: Comité consultatif pour la protection des personnes dans
la recherche biomédicale
: Catalogue des actes médicaux
: Comité d’entreprise
: Cellule d’évaluation de la dépendance chez la personne
âgée
: Commission d’évaluation médicale de l’établissement
: Conseillère en économie sociale et familiale
: Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
: Centre hospitalier
: Centre hospitalier régional
: Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
: Centre hospitalier spécialisé
: Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
: Centre hospitalier universitaire
: Classification internationale des maladies
: Comité de liaison alimentation et nutrition
: Centre de lutte contre le cancer
: Centre local d’information et de coordination
: Comité de lutte contre les infections nosocomiales
: Commission locale du service de soins infirmiers
: Comité de lutte contre la douleur
: Comorbidité associée
: Catégorie majeure clinique
: Catégorie majeure de diagnostic
: Commission médicale d’établissement (publique)
: Conférence médicale d’établissement (privée)
: Centre médicopsychologique
: Couverture maladie universelle
: Caisse nationale d’assurance-maladie
307/310
e
CNIL
: Commission nationale informatique et libertés
CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie de la
reproduction et du diagnostic prénatal
COM
: Contrat d’objectifs et de moyens
COMAIB : Commission médicoadministrative de l’informatique et de
la bureautique
COMEDIMS :
Commission du médicament et des dispositifs
médicaux stériles
COQ
: Comité d’organisation qualité
COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
COTRIM
: Comité technique régional de l’information médicale
CPAM
: Caisse primaire d’assurance-maladie
CPS
: Carte de professionnel de santé
CQAGR
: Comité qualité, accréditation et gestion des risques
CRAM
: Caisse régionale d’assurance-maladie
CRIH
: Centre régional d’informatique hospitalier
CRLCC
: Centre régional de lutte contre le cancer
CROSS
: Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
CRPV
: Centre régional de pharmacovigilance
CRUQ
: Commission de relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge
CSP
: Code de la santé publique
CSSI
: Commission du service de soins infirmiers
CSTH
: Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance
CTE
: Comité technique d’établissement
CTEL
: Comité technique d’établissement
CTS
: Centre de transfusion sanguine
DACQ
: Démarche d’amélioration continue de la qualité
DAETB
: Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
DAF
: Direction des affaires financières
DAFSI
: Direction des affaires financières et du système
d’information
DAMR
: Direction des affaires médicales et de la recherche
ACC01_F077_D
DAR
DARH
DASRI
DDAF
DDASS
:
:
:
:
:
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
DDE
: Direction départementale des équipements
DES
: Direction des services économiques
DGCCRF : Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
DGS
: Direction générale de la santé
DHOS
: Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
DIL
: Direction de l’ingénierie et de la logistique
DIM
: Département d’information médicale
DIVLD
: Dispositif intravasculaire de longue durée
DM
: Dispositif médical
DMS
: Durée moyenne de séjour
DOMES
: Données médicales, économiques et sociales
DOQ
: Directeur organisation qualité
DPA
: Dialyse péritonéale automatisée
DPCA
: Dialyse péritonéale continue ambulatoire
DPRSCT :Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
DRASS
: Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
DRH
: Direction des ressources humaines
DRIRE
: Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
DSSI
: Direction du service de soins infirmiers
DSIO
: Direction du service informatique et de l’organisation
DSV
: Direction des services vétérinaires
DU
: Diplôme universitaire
DURQ
: Direction des usagers, des risques et de la qualité
EBLSE
: Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi
ECE
: Équipe centrale d’entretien
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e
ECG :
ECHEL
ECT
EEG
EFG
EFR
EFS
EHPAD
EIDLIN
EMG
ENC
EOH
EOHH
EPU
ES
ESB
ESH
ETP
ETS
ETO
ETS
GBEA
GEMSA
GHJ
GHM
GIE
GIP
GMAO
GPEC
GCS
HACCP
ACC01_F077_D
Électrocardiogramme
: Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des locaux
: Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
: Électroencéphalogramme
: Établissement français des greffes
: Épreuves fonctionnelles respiratoires
: Établissement français du sang
: Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
: Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
: Électromyogramme
: Échelle nationale de coûts
: Équipe opérationnelle d’hygiène
: Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
: Enseignement POSTuniversitaire
: Établissement de santé
: Encéphalopathie spongiforme bovine
: Employé des services hospitaliers
: Emploi temps partiel
: Établissement de transfusion sanguine
: Échographie transœsophagienne
: Établissements de transfusion sanguine
: Guide de bonne exécution des analyses médicales
: Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
: Groupe homogène de journées
: Groupes homogènes de malades
: Groupement d’intérêt économique
: Groupement d’intérêt professionnel
: Gestion de maintenance assistée par ordinateur
: Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
: Groupement de coopération sanitaire
: Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
HAS
HDJ
HDT
HIV
HO
IADE
IAO
IASS
IBODE
ICR
IDE
IFSI
IGEQSI
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
IGH
IME
IMP
IMPRO
IRM
ISA
ISO
IVG
JO
MAHOS
MAPAD
MAS
MCJ
MCO
MDS
MFQ
MGEN
MISP
MKDE
MOF
MPR
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Haute Autorité de Santé
Hôpital de jour
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des soins
infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médicoéducatif
Institut médicopédagogique
Institut médicoprofessionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalière
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
Médecine physique et réadaptation
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e
MRIICE
NGAP
NIP
NPP
OMS
OPRI
OQN
PAC
PAQ
PASS
PCA
PCEA
PCS
PFC
PFT
PHISP
PME
PMI
PMO
PMSI
POSU
PRN
PSL
PUI
RABC
RAI
RAQ
RHS
RRF
RSD
ACC01_F077_D
: Mission régionale et interdépartementale d’inspection de
contrôle et d’évaluation
: Nomenclature générale des actes professionnels
: Numéro d’identification permanent
: Numéro patient permanent
: Organisation mondiale de la santé
: Office de protection contre les radiations ionisantes
: Objectifs quantifiés nationaux
: Praticien associé contractuel
: Programme d’amélioration de la qualité
: Permanence d’accès aux soins de santé
: Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
: Patient controled epidural analgesia
: Poste central de sécurité
: Produits frais congelés
: Placement familial thérapeutique
: Pharmacien inspecteur de santé publique
: Projet médical d’établissement
: Protection materno-infantile
: Prélèvement multiorgane
: Programme de médicalisation du système d’information
: Pôle spécialisé d’urgence
: Projet de recherche en nursing
: Produit sanguin labile
: Pharmacie à usage intérieur
: Risk analysis biocontamination control
: Réaction à usage immune
: Responsable assurance qualité
: Résumé hebdomadaire standardisé
: Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
: Règlement sanitaire départemental
RSIO
RSS
RSS*
RUM
SAE
SAMU
SAU
SEP
SFAR
SIDA
SIH
SIIPS
SMUR
SROS
SROSS
SSIAD
SSPI
SSR
TIAC
TIM
UCDM
UCV
UMSP
UPATOU
UPC
USP
USIC
VIH
VSL
: Responsable du système d’information et de
l’organisation
: Résumé de sortie standardisé
: Réseau de santé social
: Résumé d’unité médicale
: Statistiques appliquées aux établissements
: Service d’aide médicale d’urgence
: Service d’accueil des urgences
: Sclérose en plaques
: Société française d’anesthésie et de réanimation
: Syndrome d’immunodéficience acquise
: Système d’information hospitalier
: Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
: Service mobile d’urgence et de réanimation
: Schéma régional d’organisation sanitaire
: Schéma régional d’organisation sanitaire et social
: Service de soins infirmiers à domicile
: Salle de surveillance postinterventionnelle
: Soins de suite et réadaptation
: Toxi-infection alimentaire collective
: Technicienne de l’information médicale
: Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
: Unité cardiovasculaire
: Unité médicale de soins palliatifs
: Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
: Unité de production culinaire
: Unité de soins palliatifs
: Unité de soins intensifs cardiologiques
: Virus d’immunodéficience humaine
: Véhicule sanitaire léger
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RAPPORT DE CERTIFICATION DU C.H.U. DE CLERMONT

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