Volet de facturation
Transcription
Volet de facturation
Groupe Hospitalier HUEP Site SAINT-ANTOINE 184 rue du Faubourg Saint-Antoine 75571 PARIS Cedex 12 Tél : 01.49.28.20.00 Dossier suivi par : Madame Clarisse Tél : 01 49 28 20 72 DONNEES INDISPENSABLES A LA FACTURATION Si ces données ne sont pas renseignées, la facture sera adressée au demandeur indiqué sur l’ordonnance ou la feuille de demande d’examens. Aucune réclamation ne sera prise en compte en cas de formulaire incomplet. Aucune facturation directe au patient ne sera faite pour des examens transmis, en application de la réglementation en vigueur. Adresse de facturation (obligatoire) : Cachet du laboratoire et signature (obligatoire) du directeur ou de son délégué : Ref : EP-SA-CN-PLUS-POS-DE-001 Version : 01 - Page 1 sur 1