téléchargez ici le questionnaire - Pontault
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Questionnaire pour les proches qui aident des personnes en situation de handicap VOTRE SITUATION 1/ Vous êtes : Un homme En activité professionnelle : Une femme Votre âge : ________ Temps plein Temps partiel Retraité Autre : ________________ Commune d’habitation : ________________________ Code postal : 2/ Quel est votre lien de parenté avec la personne que vous aidez ? Vous êtes : son fils/sa fille Sa mère/son père Son frère/sa sœur Son/sa conjoint(e) Autre : 3/ Quelle aide apportez-vous ? (vous pouvez cocher plusieurs réponses) Courses Vacances, loisirs… Gestion administrative Ménage Préparation des repas Présence Écoute / soutien Soins d’hygiène 4/ Faites-vous appel à des services de relais ? Oui Non Si oui, sous quelle forme ? (vous pouvez cocher plusieurs réponses) Aide à domicile (soin d’hygiène, ménage, courses, repassage…) Aide aux déplacements Accueil de jour Gestion médicale (médicaments, consultations, etc.) Accueil temporaire vous assurez une tutelle ou une curatelle Autre : Famille/Amis Activités de loisirs / vacances Séjours vacances Autre : 5/ La personne que vous aidez habite ? 6/ La personne que vous aidez, travaille-t-elle ? A votre domicile Seul(e) Oui A son domicile En famille Si oui : précisez : En institution Autre : Non 7/ Quel âge a-t-elle ? 8/ Quel type de handicap présente la personne que vous aidez ? (vous pouvez cocher plusieurs réponses) Déficience motrice Déficience, retard ou perte des fonctions intellectuelles Déficience visuelle Déficience auditive Déficience viscérale ou métabolique (déficience rénale ou urinaire, respiratoire, cardio-vasculaire, des organes digestifs…) 9/ Depuis combien de temps aidez-vous cette personne ? Moins d’un an Depuis 1 à 2 ans Depuis 2 à 5 ans Depuis 5 à 10 ans Depuis plus de 10 ans 10.a / À quelle fréquence aidez-vous cette personne ? Quotidiennement 10.b / A quel moment ? Troubles psychiques Plusieurs fois par semaine Nuit Troubles du comportement Une fois par semaine Journée Maladies chroniques : précisez : _____________ Une fois toutes les 2 semaines Moins, précisez : VOTRE AVIS 11/ Estimez-vous avoir suffisamment de temps pour vous ? Oui Non 12/ Pensez-vous avoir besoin d’aide ? Oui Non Si oui, quel type d’aide : ____________________ 13/ Quelles sont, d’après vous les difficultés que les aidants peuvent rencontrer ? (vous pouvez cocher plusieurs réponses) Ne pas savoir que des aides existent Manque de temps pour soi Difficulté à demander de l’aide Peur de ne pas savoir quoi faire, quoi dire… Fatigue / épuisement Difficultés relationnelles avec la personne aidée Sentiment de culpabilité Absence d’aide de la part des professionnels Isolement Ne pas comprendre ce qui se passe Autre : 14/ Seriez-vous intéressé pour participer à des rencontres thématiques entre personnes aidantes, animées par des professionnels ? Oui Non a/ Si non pourquoi ? ___________________________________________________ b/ Si oui, à quelle fréquence ? c/ À quel moment de la journée ? Tous les mois Matin Une fois par trimestre Après midi 1 à 2 fois par an Soirée 15/ Quels thèmes en lien avec vos préoccupations souhaiteriez-vous voir aborder lors de ces rencontres ? (vous pouvez cocher plusieurs réponses) Mieux comprendre le handicap / la maladie / les troubles du comportement Lutter contre l’épuisement Prévenir l’isolement S’informer sur les services et dispositifs d’accueil pour les personnes en perte d’autonomie Faciliter la vie au quotidien (gestes et postures, aides techniques, adaptation du logement…) Partager votre expérience Autre : 16/ Avez-vous des suggestions ou d’autres besoins ? N’hésitez pas à prendre une autre feuille pour vous exprimer plus longuement Si Vous souhaitez être informé(e) et/ ou vous êtes intéressé(e) pour participer aux rencontres thématiques, vous pouvez laisser vos coordonnées : Nom :_____________________________________ Prénom :_____________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________ Téléphone : __________________________ Mail :______________________________________________________ Merci de votre participation Questionnaire réalisé par des partenaires du secteur du handicap 10/10/2013