Fiche d`identité et d`inscription Application and identification form

Fiche d’identité et d’inscription
Application and identification form
nom / last name
prénom / first name
adresse / address
tél. portable / cellular
tél. / tel.
mél. / e-mail
date de naissance / date of birth
lieu de naissance / place of birth
nationalité / nationality
numéro de Sécurité sociale français le cas échéant /
french social security number if any
situation familiale / family status
nombre d’enfants à charge / number of dependent children
adresse à Paris (facultatif) / address in Paris (optional)
Comment avez-vous connu le programme La Seine ? / Where do you know the program La Seine from ?
Rappel : joindre obligatoirement à ce dossier toutes les pièces demandées. Tout dossier incomplet ne sera
pas pris en compte. / Important: all the required forms must be included with this application. Incomplete
applications will not be accepted.
Je reconnais avoir pris connaissance des modalités d’inscription au programme La Seine et atteste sur l’honneur
que les renseignements fournis sont exacts. / I agree to the terms of this application procedures of La Seine
and certify that the information I have given is correct.
à / in
Signature / Signature
le / date
Beaux-arts de Paris l’école nationale supérieure
14, rue Bonaparte 75272 Paris cedex 06 - tél. 33
(0)1 47 03 50 00 - www.beauxartsparis.fr
Fiche d’inscription
Application form
Nom / Name
Ministère de la Culture et de la Communication