Dermatologie buccale

Transcription

N°73 - Mai 2012 - www.lefildentaire.com
Partageons Notre Savoir-Faire
Dermatologie buccale
Couronnes tout céramique
Exigez la perfection !
Couronne Céramique
sur Zirconium
sans métal, rendu naturel inégalable,
adaptation parfaite (conception CFAO)
Couronne
sans métal, garantie incassable,
adaptation parfaite (conception CFAO)
88
/élément*
50
€
104,
€ /élément*
*Prix fixe, de 1 à 14 éléments.
notre
D e m a n d e zp le
K i t c o m mtman! de,
,
bo ns de co
(C at al og ue , ne m en t de s em pr ei nt es
nd iti on
)
.
c..
et
sa ch et s de co
ge
lla
bo îte s d’e m ba
Protilab
sur iPhone !
Téléchargez
l’application Protilab :
> consulter l’état de vos travaux
en temps réel
> demander un enlèvement
> consulter vos commandes historiques
(dont tous les éléments de traçabilité)
> dialoguer avec votre prothésiste dédié
> etc...
www.protilab.com
Règlements acceptés
par cartes bancaires
edito
La dermatologie
buccale :
une compétence
à part entière
L
a pathologie de la muqueuse buccale communément appelée dermatologie buccale fait partie intégrante de notre champ de compétence.
La sensibilisation de la profession s’intègre à
part entière dans la mutation médicale de notre exercice.
Avec près de 40 000 chirurgiens-dentistes, notre devoir
est d’assurer cette mission de santé publique trop souvent négligée. La consultation doit être associée à un
examen minutieux des muqueuses ainsi qu’à une palpation systématique des adénopathies cervico-faciales.
Cette démarche doit permettre d’objectiver les lésions de la muqueuse buccale
passées inaperçues et de poser un diagnostic précoce, crucial pour le pronostic et
le devenir de nos patients. Le sevrage tabagique fait également partie de notre arsenal thérapeutique mais il est rarement prescrit. Vous avez de fait un rôle majeur et
charnière, tant sur le plan préventif que diagnostique.
Nul n’a besoin d’être spécialiste émérite pour remplir ce rôle : l’objet de ce numéro
est de donner les éléments nécessaires afin de distinguer les lésions bénignes de
celles malignes, d’appréhender la conduite à tenir concernant les pathologies les
plus courantes et d’orienter si besoin les patients vers une consultation spécialisée.
Enfin, une autre facette de notre profession concerne les doléances esthétiques
auxquelles nous sommes quotidiennement confrontés. Le Conseil de l’Ordre a
récemment réaffirmé sa position sur la question de l’esthétique péribuccale. Il existe
cependant d’autres moyens que ceux apportés par les injections d’acides hyaluroniques, lesquels soulèvent différentes interrogations. S’agit-il d’extraction animale
ou de génie génétique bactérien ? La synthèse bactérienne nécessite-t-elle une coculture de tissu animal ? Les produits d’extraction sont-ils nocifs, cette toxicité
est-elle dose dépendante ? Existe–t-il une traçabilité, non des produits commercialisés mais de l’acide hyaluronique, en tant que matière première, et d’autres tissus
d’origine animale nécessaires à leur production ? L’absence d’AMM est également
à souligner et ajoute d’autres interrogations à l’absence de contrôle contraignant
concernant ces produits.
Les lasers dentaires disposent quant à eux d’indications majeures et non iatrogènes
permettant de répondre parfaitement à la demande des patients : gestion des télangiectasies (couperose), exérèse de fibrome et nævus, peeling et réjuvénation. Ils
répondent principalement à de nouvelles indications dentaires en parodontologie,
endodontie… et peuvent être indiqués en esthétique péribuccale, accompagnant
l’évolution de notre profession.
Je vous invite à decouvrir une journée exceptionnelle le jeudi 31 mai à Paris, Alma
Marceau : les rendez-vous internationaux du laser dentaire organisée par la Dental
Laser Academy. Enfin, nous sommes fiers d’accueillir en juin 2014, 45 pays pour
le prochain congrès mondial WFLD. Nous comptons sur votre soutien pour faire de
ces journées des lieux d’échange et de débats.
Dr Frédérick Gaultier
MCU-PH Paris Descartes
Directeur DU Implantologie Orale Paris Descartes
co-Président Dental Laser Academy
sommaire
Sur le Fil
>4à9
Actualités France et International
Nouveaux produits – Revue de presse
Clinic Focus
> 10 à 25
- La pemphigoïde cicatricielle : prise en charge en
odontologie
- Les leucoplasies buccales : des lésions potentiellement
malignes
- Carcinome épidermoïde de la cavité buccale
- Candidose buccale : diagnostic et prise en charge
- Le lichen plan buccal
Zoom Congrès
> 26
- La dentisterie dans le monde numérique en 3D
Clinic Focus
> 32 à 36
- La dermatologie esthétique péribuccale laser assistée
Clinic Etude
> 38 à 42
- Remplacement du vasoconstricteur des anesthésiques
par un gel de hyaluronidate de sodium
Conseil Organisation
> 44 et 45
- La gestion : clé du fonctionnement d’un cabinet
moderne
Conseil Management
> 46 à 48
- Développer la parodontologie en exercice exclusif
Conseil Juridique
> 50 et 51
- Les responsabilités en implantologie
Conseil Éco
> 52 et 53
- Des revenus fonciers fortement taxés : les solutions !
Au Fil du Temps
> 54 à 56
- Agenda des manifestations
Petites Annonces
> 57 et 58
ERRATUM
Les auteurs Yann Moal et Thierry Brincat présentent leurs
excuses au Dr Franck Bonnet pour l'utilisation d'une de ses
images pour illustrer l'article « Intérêt esthétique du Pilier Atlantis
dans le secteur antérieur » paru dans le dernier Fil Dentaire
(n°72 - avril 2012) sans en avoir mentionné la source - Il s'agit
du schéma 1 intitulé « Pink Esthetic Score et White Esthetic
Score » présenté en page 24 dont les droits appartiennent en fait
au Dr Franck Bonnet (Cannes).
www.lefildentaire.com
>3
ours
à lire
Revue mensuelle
95 rue de Boissy - 94370 Sucy-en-Brie.
Tél. : 01 56 74 22 31 Fax. : 01 45 90 61 18
[email protected]
Directrice de la publication :
Patricia LEVI
[email protected]
Optimisation
thérapeutique des
classes III
Une publication de la société COLEL
Occlusions croisées antérieures
SARL de presse – RCS 451 459 580
ISSN 1774-9514 – Dépôt légal à parution
Par Michel Langlade
Rédacteur en chef :
A
Dr Norbert COHEN
[email protected]
Rédacteur en chef exceptionnel pour ce numéro :
Dr Frédérick GAULTIER
Direction artistique :
Studio Zapping
Rédaction :
Dr Adriana AGACHI, Catherine BEL, Dr Steve BENERO,
Dr Marie-Ève BEZZINA, Dr Edmond BINHAS, Georges BLANC,
Alain CARNEL, Dr Jean-Pierre CHETRY, Rodolphe COCHET,
Dr Thierry COLLIER, Dr Sophie-Myriam DRIDI,
Dr François DURET, Dr Anne-Laure EJEIL, Dr Angela GILET,
Dr Thibault MAIRE, Dr Hélène MEURISSE, Dr Stéphane MILLIEZ,
J. MIRLAND, Dr Gentiane MONSEL, Dr Nathan MOREAU,
Dr Gérard NAVARRO, Dr Saskia ORO, Yves ROUGEAUX,
Dr Ihsene TAIHI, Dr Alain VILLETTE
vec les questions cliniques que posent les occlusions croisées antérieures, l’auteur évoque tout
d’abord leur prévalence, leur étiopathogénie et leur classification. La caractérisation des OCA est particulièrement développée : synthèse des analyses
céphalométriques, dimensionnelles, angulaires, structurales et proportionnelles
dont l’évaluation est indispensable. Une revue des options thérapeutiques est
présentée : appareils amovibles, fronde mentonnière, TTBA ou masque facial.
De plus, les incidences de ces options sur la croissance sont minutieusement
analysées. De nouveaux concepts renouvellent l’emploi de ces choix thérapeutiques tant avec les élastiques de classe III qu’avec les extractions ou encore
l’expansion. La chirurgie orthognathique ainsi que l’application de la philosophie bio-prospective sont abordées, permettant au lecteur de suivre le raison
nement décisionnel et le résultat clinique. Cet ouvrage interroge le clinicien sur
les doutes et les certitudes, bouleversant les habitudes de la pensée unique. u
éDITIONS QUINTESSENCE INTERNATIONAL
312 pages – 516 illustrations – Prix : 195 €
Tél. : 01 43 12 88 11 – Fax : 01 43 12 88 08 – www.quintessence-international.fr
Conseiller spécial :
Dr Bernard TOUATI
Comité scientifique :
Dr Fabrice BAUDOT (endodontie, parodontologie)
Dr Eric BONNET (radiologie numérique, blanchiment)
Dr Alexandre BOUKHORS (chirurgie, santé publique)
Dr Nicolas COHEN (microbiologie, endodontie, parodontologie)
Dr François DURET (CFAO)
De Georges FREEDMAN (cosmétique) (Canada)
Dr David HOEXTER (implantologie, parodontologie) (USA)
Dr Georges KHOURY (greffes osseuses)
Dr Alexandre MIARA (blanchiment)
Dr Hervé PEYRAUD (dentisterie pédiatrique et prophylaxie)
Dr Philippe PIRNAY (éthique)
Dr René SERFATY (dentisterie restauratrice)
Dr Raphaël SERFATY (implantologie, parodontologie)
Dr Stéphane SIMON (endodontie)
Dr Nicolas TORDJMANN (orthodontie)
Dr Christophe WIERZELEWSKI (chirurgie, implantologie)
Secrétaire de direction :
Marie-Christine GELVÉ
[email protected]
Imprimerie :
Rotocayfo
Carretera de Caldes km 3.0 – 08130 – Santa Perpetua de Mogola –
Barcelone Espagne
Couverture :
© Dermatology Online Journal
Publicité :
Directrice commerciale : Patricia Levi : 06 03 53 63 98
Chef de publicité : Nathalie Morel d’Arleux : 06 78 52 16 54
Annonceurs :
Carestream - Curaio - Dental Care Products - Dental Hi Tec - Dental
Laser Academy - Groupe Edmond Binhas - Implant Discount - Itena Kuraray - Laserical - NF Diffusion - Paroconcept - Pierre Fabre Santé Protilab - Sunstar - Tecalliage
Encarts :
Axel Dentaire - Ivoclar Vivadent - Vitale
4<
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
à lire
Virologie humaine
Coordonné par Alain Le Faou
D
epuis 1950, l’étude des virus a été rendue possible grâce aux dévelop
pements technologiques et à la possibilité d’obtenir aisément des particules
virales in vitro en culture cellulaire. Fruit d’une collaboration entre les responsables des laboratoires de virologie des centres hospitaliers et universitaires et
les hôpitaux de la grande région nord-est – groupe baptisé GVGE (groupement
des virologistes du Grand-est), cet ouvrage est destiné aux étudiants en médecine, pharmacie, odontologie, classes préparatoires de BCPST, biologie humaine et aux vétérinaires se destinant à la biologie médicale. Composé de deux
parties, la première est consacrée aux généralités sur les infections virales et leur diagnostic et
à la sécurité et l’hygiène dans les laboratoires
de virologie. À noter le chapitre deux, déclinant
chaque virus sous forme de fiche détaillée fournissant pour chacun les données essentielles. La
seconde partie étudie les infections virales par
tissu ou organe, par situation médicale particulière ou par réservoir de virus. Les virus des hépatites B et C et les virus de l’immunodéficience
humaine ont été individualisés du fait de leur
importance en santé publique. L’iconographie
est particulièrement soignée et les nombreux
schémas ainsi que le glossaire très détaillé et
l’indispensable index, aideront les étudiants. u
ÉDITIONS PRADEL
432 pages – Prix : 37 €
01 76 73 41 59 – www.librairie-sante.fr
La nature enfin égalée !
Reflectys, le parfait reflet de la dent naturelle
REFLECTYS
Nouveau composite de restauration
antéro-postérieur nano-hybride
¡ La référence internationale en esthétique
¡ Réel pouvoir de mimétisme
¡ Disponible en 16 teintes, en compules,
seringues et Flow
¡ Indice de rétraction identique à celui
de l’émail naturelle
¡ Excellente malléabilité, ne colle pas à la spatule
Echantillons gratuits au :
01 45 91 61 40
Laboratoire Français - www.itena-clinical.com
sur le fil
SIRONA
Le Sinius : trophée du
design 2012
Red dot design award
L
ancé sur le marché fin 2011 (cf. page 8 du numéro 66 d’octobre 2011 de LE FIL DENTAIRE), le poste de traitement
SINIUS de Sirona vient de remporter le prestigieux red dot design award 2012, décerné par un jury international réunissant
30 personnalités.
Entièrement axé sur l’efficacité des soins, il offre un maximum de
qualité et de confort. Certaines de ses fonctions et caractéristiques
sont uniques pour un équipement de cette catégorie et apportent
une aide majeure dans le déroulement du travail thérapeutique.
Citons à titre d’exemple la commande intuitive via le panneau
tactile EasyTouch, le nouveau système d’élévation conférant au
fauteuil modernité et légèreté, ou encore la fonction intégrée Endodontie avec sa bibliothèque de limes et le localisateur d’apex
(ApexLocator).
Le SINIUS figurait
parmi les 4 515 produits
présentés au concours
2012 par des constructeurs
de 58 pays. La remise
officielle des prix aura
lieu le 2 juillet 2012 au
théâtre Aalto d’Essen, en présence
de plus de 1 000 invités venus du monde entier. Tous les produits
primés feront l’objet d’une exposition spéciale au musée red dot
design d’Essen, érigé sur le site de l’ancienne mine de charbon
Zeche Zollverein classée au patrimoine culturel mondial.
u
KURARAY FRANCE
CLEARFIL™ S3 BOND PLUS
Nouvel adhésif en une étape
D
éveloppé sur la base du CLEARFIL™ S3
BOND, cet adhésif en une étape, photo-polymérisable, contient le monomère adhésif MDP
qui garantit une liaison chimique avec l’hydroxyapatite, en plus de l’adhésion mécanique classique.
La Technologie de Dispersion Moléculaire de
Kuraray (composants hydrophiles et hydrophobes combinés de façon homogène
et stable dans le temps) lui donne une performance d’adhésion exceptionnelle. Avantages : durabilité et fiabilité ; propriété libératrice de fluorure - renforcement de l’interface adhésif-dentine ; rapidité - une seule étape
d’application ; simplicité d’utilisation - peu d’erreurs techniques ;
dosage précis et économique ; large éventail d’indications.u
CLEARFIL™ DC CORE PLUS
Reconstitutions coronaires et restaurations
esthétiques fiables
C
LEARFILTM DC CORE PLUS est un matériau de reconstitution coronaire à deux composants et à polymérisation double,
présenté sous forme d’un système auto-mélangeur. La propriété auto-polymérisable est la solution parfaite pour les zones d’obturation
des canaux radiculaires d’accessibilité complexe. Avantages : facile à
utiliser, un procédé clinique sans contrainte – 3 minutes de temps de
travail ; un risque réduit de frac
ture grâce à un module d’élasti
cité et des propriétés mécaniques
appropriées ; un risque diminué
de décollement et un endommagement moindre de la dentine
grâce à la technique d’adhésion.u
KURARAY FRANCE
01 56 45 12 52 – [email protected] – www.kuraray-dental.eu
6<
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
SIRONA DENTAL SYSTEMS GMBH
Tél. : +49 (0) 6251 / 16 29 01 – Fax : +49 (0) 6251 / 16 32 60
[email protected] - www.sirona.com
VOCO GMBH
Structur 3
Matériau polymérisant à froid pour
couronnes et bridges
S
tructur 3 sert à réaliser couronnes et bridges provisoires de haute qualité ainsi qu'inlays, onlays, couronnes partielles, facettes prothétiques, restaurations
provisoires avec pivot ou de longue durée, couronnes
provisoires préfabriquées en matériau composite, polycarbonate ou métal.
Son application est optimale grâce au système de mélange
1:1, il peut être appliqué rapidement dans l'empreinte,
sans erreur. Le durcissement en bouche ne dure que 45 s,
puis, légèrement élastique, la solution provisoire peut être
retirée. Le durcissement est achevé en 4 mn. Une fois la
couche inhibitrice retirée, la solution provisoire présente
un brillant proche de celui de la dent naturelle, sans aucun
polissage.
Les restaurations sont très esthétiques grâce à leur brillant
naturel et leur fluorescence. Le large spectre de couleurs
contribue à ce résultat : cartouches de huit teintes Vita ou
seringues QuickMix pour des corrections nécessitant des
quantités minimes de produit, de quatre teintes.
Une restauration provisoire doit être stable, protéger la dent
préparée et garantir une mastication sans gêne. Structur 3
a une résistance à la compression de plus de 500 Mpa. Sa
surface lisse réduit efficacement l'éventualité de dyschromies dues
au café,
au thé, à la
nicotine,
etc.
u
VOCO GMBH
Tél. : +49 4721 719-0 – Fax : +49 4721 719-169
www.voco.fr
J’arrête la Spix !
Passez à l’anesthésie ostéocentrale avec QuickSleeper.
Contactez notre équipe au
02 41 56 05 10 ou [email protected]
Finis les échecs, le temps perdu, l’engourdissement,
les morsures...
Grâce à son injection au plus près des apex, l’anesthésie
ostéocentrale supprime définitivement tous ces inconvénients,
y compris sur les molaires mandibulaires en pulpite.
une innovation
Découvrez des anesthésies en vidéo, des commentaires
de praticiens… sur www.dentalhitec.com.
Développé et fabriqué
en France
>7
sur le fil
ITENA
Reflectys
Composite de restauration nano-hybride
L
es performances de ce composite ont été optimisées pour offrir
un rendu esthétique de très haute qualité. Sa formule enrichie
en nano-particules lui procure une remarquable résistance mécanique pour des restaurations durables et de qualité. Grâce à sa texture et son système de teintes (16 teintes disponibles) avoisinant
celui des tissus dentaires, il confère à la restauration un mimétisme
parfait – véritable reflet de la dent naturelle. L’excellente malléabilité du matériau permet de faciliter sa mise en forme. Il ne colle
pas aux instruments, ni aux gants. Il peut être aisément sculpté et
son polissage est facile et rapide : le rendu est parfaitement lisse.
Sa manipulation agréable assure un résultat professionnel d’une
ULTRADENT PRODUCTS, INC.
UltraTemp REZ
Cimentation temporaire et petits
comblements
grande précision. Universel,
REFLECTYS sert à la restauration esthétique à la fois des
dents antérieures et des dents
postérieures, de tous types,
pour de multiples indications comme la réparation
de couronnes provisoires
bis-acryliques, l’obturation courante de composites et des inlays, mais aussi le scellement des
puits et des sillons… Il est également radio-opaque à 220 % d’Al
ce qui facilite le contrôle de son adaptation au fond de la cavité.
Échantillons gratuits disponibles au 01 45 91 61 40.
u
ITENA
www.itena-clinical.com
THOMMEN MEDICAL FRANCE
La colle PeriAcryl®90 de
Glustitch
T
ltraTemp REZ est un ciment résineux temporaire formulé de
façon à ce que le clinicien puisse obtenir la dureté idéale ainsi
que la quantité adéquate requise pour ses cimentations provisoires.
Hydrophile, il est formulé à base de résine induisant une rétention supérieure. Sans eugénol, il ne crée pas d’interférence avec
l’adhésion des résines. Sa formule et sa présentation en double
seringue permettent un mélange parfait grâce à l’embout mélangeur. Une fois prêt, les caractéristiques de comblement
sont optimales. Sa dureté est
suffisante pour supporter les
mouvements de mastication
et de morsure tout en facilitant le retrait en larges copeaux au moment souhaité.
UltraTemp REZ est recommandé dans les cas de rétention des restaurations provisoires sur
implants où sur des restaurations provisoires de plus longue durée.
Il est disponible en Fast Set (1 à 2 minutes de prise) et Regular Set
(2 à 3 minutes de prise).
u
hommen
France
élargit sa gamme de
produits et propose aujourd’hui le PeriAcryl®90
haute viscosité qui appartient à la famille des cyanoacrylates.
Ce composé monomère présenté sous forme de flacon, se polymérise très rapidement au contact d’anions et tout spécialement
au contact des ions hydroxyles (par la présence d’eau). Il a la propriété d’adhérer aux tissus humides et son action est rapide. Cette
colle a une excellente réponse tissulaire sans montrer de réaction
toxique ou de rejet. Ses caractéristiques :
• b iocompatible et non toxique
• c oloration mauve : meilleure visibilité
• d ispositif médical approuvé par la FDA, conformité CE
• f ormule améliorée : 9 fois plus épais que PeriAcryl®90 viscosité
standard
• é coulement précis facilitant l'application et limitant la perte
• e xcellente alternative aux sutures pour la chirurgie des tissus
mous.
u
ULTRADENT FRANCE
Tél. : +33 472 177 171 – Fax : +33 472 247 042
[email protected] - www.ultradent.fr
THOMMEN MEDICAL FRANCE
Tél. : 01 83 64 06 35 – Fax : 03 89 33 52 53
[email protected] – www.implant-thommen.fr
u
POLYDENTIA SA
Matrices bombées transparentes
Pour une polymérisation intégrale du composite
P
olydentia présente les nouvelles matrices bombées transparentes qui complètent désormais la déjà très large gamme de
matrices et coins inter-dentaires transparents.
Caractéristiques de cette nouvelle matrice de
type Tofflemire :
• en polyester fin : disponible avec deux hauteurs (6,3 mm et 5,5 mm)
• préformée : pour une restauration qui respecte l'anatomie de la dent
8<
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
• universelle : compatible avec le tendeur
ergonomique « Maximat Plus » de Polydentia SA ou avec tout autre système
de serrage pour matrice
• complémentaire : idéalement appliquée
avec « The Wedge », le coin inter-dentaire transparent disponible en 4 tailles
différentes (ultra-fine, fine, moyenne,
grande)
• q ualité suisse : rapport qualité/prix optimal
Ces produits dentaires transparents assurent une polymérisation
intégrale du composite.
u
POLYDENTIA SA
Tél. ; +41 (0)91 946 29 48 – Fax +41 (0)91 946 32 03
[email protected] - www.polydentia.com
CARESTREAM DENTAL
Carestream Dental annonce
l'identité de marque CS
C
arestream Dental a annoncé le déploiement d'une importante
campagne publicitaire européenne pour présenter sa nouvelle
identité institutionnelle. Cette campagne s'appuie sur les 3 piliers
qui constituent les valeurs de Carestream Dental : L'excellence diagnostique - L'intégration du travail – Une technologie humanisée.
La campagne retracera la richesse de son passé ainsi que l'héritage
de confiance apportée successivement par chacune des marques
entrées dans Carestream Dental. Cette campagne est soutenue par
une démarche stratégique de changement de marque : la société va
renommer plusieurs produits sous la marque Carestream Dental
par son signe « CS ».
Carestream Dental commercialisait jusqu'à présent ses produits
sous diverses marques, notamment PracticeWorks, Kodak, RVG,
et Trophy. Bien que reconnus comme des produits de premier rang
dans chacune de leur spécialité, ces différentes marques peuvent
CHARLY ROBOT
Charlydental 5X
Usineuse numérique 5 axes
V
éritable concentré de performances, avec un volume de (L)140 x (P)79 x (H)195 cm, la Charlydental 5X est conçue pour l’usinage intensif du
chrome-cobalt et du
titane en 5 axes continus, pour la réalisation
d’armatures de prothèses fixes, de barres
implantaires ou de
piliers personnalisés.
Cet équipement vient
compléter la gamme
existante des 3 usineuses 4lab, 4X et
5Lab. La puissance de
la broche de 4,0 kW
réduit fortement les
temps d’ébauche (CrCo), la vitesse de 50 000 tr/min
permet l’utilisation d’outils jusqu’à 0,5 mm de diamètre pour les très petits détails. Elle présente un changeur d’outil automatique 10 positions (ou 15 positions
avec le changeur de disques en option), la possibilité
d’utiliser soit des matériaux bruts en disques, en blocs
(lingots) ou en barres. La lubrification par huile, huile
soluble, eau ou à sec (aspiration), lui permet de travailler la zircone pré-frittée, les résines pour provisoires,
le disilicate de lithium et même les cires calcinables
(châssis pour prothèses mobiles).
Les produits Charlydental traitent automatiquement
les fichiers STL ouverts des principaux scanners
du marché comme 3shape®, Smart-Optics®, Dentalwings®, Exocad®, Amanngirrbach®, Imetric®… u
CHARLYROBOT MECANUMERIC GROUP
Tél. : 04 50 32 80 00 – Fax : 04 50 44 00 41
www.charlyrobot.com
Tout voir et
tout comprendre ?
WHO
CARES?*
* QUI S’EN SOUCIE ?
who_cares_FR_Le_Fil_Dentaire_210_75.indd 3
25.04.2012 15:03:28
masquer aux yeux du public les rapports réels qui existent entre ces
produits ainsi que la parfaite intégration de leurs fonctionnalités.
Premier produit à porter la marque CS : le CS 9300, cone beam
à champ variable, a été lancé avec succès depuis printemps 2011.
Suivi du CS 7600, premier système intelligent d’imagerie à
plaques, lancé lors du dernier ADF. La plupart des produits du portefeuille seront renommés sous la marque CS tout en conservant
leur numéro de modèle. Seuls les films et les produits chimiques
seront vendus sous la marque Kodak. Carestream Dental continuera à assurer le support technique et la fourniture de pièces et
d'accessoires pour l’ensemble de ces produits.
u
CARESTREAM DENTAL
www.carestream.com
PROTILAB
Opération humanitaire Protilab
Zambie 2012
Sourires d’Afrique
E
n février dernier, 3 chirurgiens-dentistes bénévoles fraîchement diplômés de l’Université Paris Descartes (Montrouge), Maxime Ghighi, Olivier Le Khac et Yassine Harrichane, se sont envolés vers Lusaka, capitale de
la Zambie, pour un projet humanitaire d’une semaine.
Cette ancienne colonie britannique de 12 millions d’habitants, dont 73 % vit
en dessous du seuil de pauvreté, fait face à deux véritables fléaux sanitaires : le
paludisme et surtout le SIDA (taux de prévalence estimé à 16,5 % des adultes
entre 16 et 49 ans). Autant dire que la santé bucco-dentaire n’étant pas la priorité des autorités, la formation de chirurgiens-dentistes et l’offre de soins sont
largement insuffisantes par rapport aux besoins de la population.
Ce programme humanitaire a essentiellement consisté à prendre en charge
des patients de la « Living Hope Clinic », un établissement offrant l’accès
des soins à tous. Nos 3 dentistes ont pu
y soigner de nombreux patients en attente de soins urgents, notamment liés
à de sévères attaques carieuses qui ont
nécessité de nombreuses extractions.
Leur action les a également conduits
dans un orphelinat où ils ont pu réaliser des dépistages bucco-dentaires,
diffuser un message de prévention à
des dizaines d’enfants et leur offrir
différents produits de soins dentaires.
Ce projet a été financé intégralement
par le laboratoire Protilab, qui consacre
chaque année plus de 50 000 € à différentes actions caritatives au profit de
personnes en difficulté en France et à
l’étranger.
u
PROTILAB
www.protilab.com
>9
clinic focus
La pemphigoïde cicatricielle :
prise en charge en odontologie
Dr Sophie-Myriam DRIDI *
Dr Saskia Oro ***
Dr Gentiane Monsel ***
Dr Anne-Laure Ejeil **
L
a pemphigoïde cicatricielle (PC) appartient au
groupe hétérogène des dermatoses bulleuses
auto-immunes. L’adjectif « cicatricielle » est
employé car les lésions cutanées ou muqueuses, et
notamment oculaires, laissent des cicatrices irréversibles. Elle appartient au groupe des pemphigoïdes
des muqueuses, comportant également les atteintes
muqueuses de l’épidermolyse bulleuse acquise ou de
la dermatose à IgA linéaire.
Rare, son incidence en France serait de 70 nouveaux
cas, avec un âge d’apparition aux alentours des
60-70 ans et une prédominance féminine. La cause
de la maladie est auto-immune ; les auto-anticorps
sont dirigés contre des protéines de la membrane
basale dermo-épidermique, et notamment la BP180.
La membrane basale, qui assure la cohésion dermoépidermique, n’est plus ancrée aux kératinocytes.
Ces derniers se détachent, générant l’apparition
d’une bulle sous-épidermique dont le toit se rompt
laissant rapidement place à une érosion.
Les caractéristiques cliniques
Les caractéristiques cliniques de la PC sont assez
bien définies. Il s’agit d’une maladie chronique
évoluant par poussées. Les formes cliniques sont
Dr Frédérick Gaultier *
variées ; une seule muqueuse peut être la cible du
processus auto-immun (formes buccale ou oculaire
pures), ou plusieurs muqueuses et/ou la peau peuvent
être affectées.
L’atteinte de la muqueuse buccale est prédominante (80 à 90 % des cas) volontiers inaugurale. Les
patients consultent le plus souvent pour des douleurs buccales en particulier gingivales associées à
l’apparition « d’aphtes » qui ne cicatrisent pas, les
empêchant de manger correctement ou de se laver
les dents. Cette « gingivite » est réfractaire au traitement conventionnel. Les lésions buccales sont en
réalité des érosions post-bulleuses chroniques, dont
l’apparition ne peut pas être expliquée par la prise
récente d’un médicament ou par un trauma d’origine
chimique ou physique. Les érosions sont couramment localisées sur les muqueuses kératinisées (gencive attachée surtout, palais dur), mais peuvent toucher toute la sphère buccale. Concernant la gencive,
le tableau clinique est celui d’une gingivite érosive,
douloureuse, associée à un indice de plaque élevé
(Fig. 1a à 1c et 2a à 2f).
L’atteinte oculaire (50 à 70 % des cas) est préoccupante, elle est décrite comme une conjonctivite chronique d’évolution synéchiante avec menace à terme
du pronostic fonctionnel visuel. Lors de la première
1a
Fig. 1a, 1b, 1c : pemphigoïde cicatricielle chez un patient
âgé de 65 ans, dont l’expression clinique est uniquement
buccale. Présence de plusieurs foyers d’érosion gingivale et de
pseudomembrane (toit de la bulle, flèches noires).
Le signe de la pince est positif (avec une précelle de bouche, il
est possible de décoller facilement sur plusieurs mm l’épithélium
gingival).
*
aître de conférences des
M
universités.
Praticien hospitalier groupe
hospitalier Albert Chenevier
- Henri Mondor, Créteil.
Service d’odontologie
**
L’examen buccal a permis une prise en charge précoce du patient
par un médecin hospitalier référent
1b
M
universités.
Praticien hospitalier
Bretonneau, Paris. Service
d’odontologie
***
ervice de dermatologie,
S
hôpital Henri Mondor,
Créteil.
Centre de référence des
dermatoses bulleuses
auto-immunes
10 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
1c
2a
2b
2c
2d
2e
2f
consultation, les patients se plaignent de picotements
ou de douleur oculaire. La baisse d’acuité visuelle
témoigne d’une atteinte déjà sévère.
L’atteinte des muqueuses pharyngo-laryngée (8 à
20 % des cas) et œsophagienne (4 % des cas) provoquent une dyspnée ou une dysphagie avec perte
de poids et mettent en jeu le pronostic vital dans les
cas sévères.
L’atteinte cutanée (25 % des cas) siège classiquement au niveau de la tête, du cou et du thorax. Les
cicatrices sont atrophiques et irréversibles.
L’atteinte génitale et/ou anale (15 % des cas)
concerne les deux sexes.
Diagnostic
Quand l’expression clinique initiale de la maladie est
buccale, l’odontologiste a un rôle crucial dans l’établissement précoce du diagnostic. L’errance médicale
du patient et son contingent de souffrances physiques
et morales doivent être évités.
L’entretien médical permet le recueil des données cliniques précisant en outre les antécédents médicaux,
les circonstances d’apparition des lésions et l’importance des signes fonctionnels. L’examen clinique
buccal révèle l’existence d’érosions muqueuses (en
bouche, les bulles sont fugaces et sont rapidement
transformées par le décollement du toit de la bulle).
Un test clinique caractéristique de la PC, appelé
« signe de la pince », permet d’orienter le diagnostic.
Il suffit de tirer avec une précelle sur la muqueuse
péri-lésionnelle, laquelle se détache facilement sur
plusieurs mm en cas de PC (Fig 1a à 1c).
Même si l’examen clinique est essentiel, le diagnostic impose obligatoirement des examens complémentaires. Les principaux sont les suivants :
Fig. 2a à 2f : pemphigoïde
cicatricielle chez un patient âgé
de 72 ans, présentant une atteinte
des muqueuses buccales, des
muqueuses oculaire et laryngée.
L’examen anatomo-pathologique et
l’immunofluorescence directe
Au niveau buccal : présence
d’une gingivite érosive, de
multiples foyers érosifs et de
pseudomembrane au niveau de la
gencive, des joues, du palais dur
et mou (flèches noires pleines) et
d’une bulle (flèche noire pointillée).
Une biopsie gingivale est réalisée aux limites de
l’érosion. Elle est destinée à l’histologie standard qui
montre un soulèvement sous-épithélial avec absence
d’acantholyse et de nécrose des kératinocytes, ainsi
que la présence d’un infiltrat inflammatoire de polynucléaires neutrophiles et/ou éosinophiles dans le
conjonctif.
Une autre biopsie est réalisée à distance de la lésion,
dans la gencive ou la muqueuse alvéolaire saine non
décollée (une fois prélevée, la pièce tissulaire doit
être congelée ou placée dans un milieu de survie
adéquat comme le milieu de Michel). Elle est destinée à l’immunofluorescence directe qui objective
des dépôts linéaires d'IgG et/ou de C3 le long de la
membrane basale. Des dépôts d’IgA prédominants
orientent plutôt vers une dermatose à IgA linéaire.
L’immunomicroscopie électronique
À ce jour, cet examen est le seul qui permette un diagnostic de certitude. Il est réalisé uniquement dans
les laboratoires hospitaliers de référence, avant toute
corticothérapie, même locale. Il permet de localiser
avec précision les dépôts d’auto-anticorps.
L’immunofluorescence indirecte
Les auto-anticorps circulants sont inconstamment
détectés par immunofluorescence indirecte (20 % des
cas de PC) et sont à des taux généralement faibles.
> 11
clinic focus
Fig. 3a à 3d : pemphigoïde
cicatricielle chez une femme
de 56 ans, présentant une
atteinte buccale et oculaire
3a
3a et 3b : situation avant traitement
parodontal et médical : gingivite
érosive à plusieurs endroits,
prononcée dans le secteur 24-25
où les dents sont couronnées
par des prothèses iatrogènes
(flèches noires pleines).
3c et 3d : situation 1 an après le
traitement médical et parodontal
(préparation initiale parodontale
incluant l’enseignement d’une
technique d’hygiène orale adaptée,
des détartrages surfaces radiculaires
généralisés non agressifs, la
réalisation de prothèses conjointes
provisoires pour 24 et 25). La PC
n’est toujours pas stabilisée mais
l’amélioration de la situation buccale
est notable, la patiente ne ressent
plus de douleur. Il persiste toutefois
des zones limitées d’érosion
(flèches noires pointillées).
3b
d’extension et prise en charge thérapeutique. Le traitement de première intention repose sur la dapsone.
En cas d’atteinte pluri-muqueuse sévère, et notamment oculaire, des immunosuppresseurs sont envisagés. La liste des centres hospitaliers de référence et
le protocole national de diagnostic et de soins sont
disponibles sur le site www.has-sante.fr et publiés
(réf. revue littérature et PNDS Annales Dermatol).
Avant la prise en charge médicale, il est formellement contre-indiqué de prescrire des corticoïdes
(locaux ou per os) sous peine d’empêcher la réalisation des examens immunologiques complémentaires
(faux négatifs lors de la réalisation de l’immunomicroscopie électronique).
En première intention, l’odontologiste doit établir un
bilan dentoparodontal qui doit être remis au patient
pour le médecin référent.
La thérapeutique prothétique
définitive ne pourra être
entreprise qu’un an après
totale stabilisation de la PC.
3c
3d
Une fois la prise en charge médicale effective,
l’odontologiste peut proposer des soins de parodontie non chirurgicaux adaptés à la situation clinique
(pas de brosse à dents électrique, brossage manuel
avec une brosse à dents douce et suivant la technique
du rouleau, bain de bouche sans alcool, pas de polissage dentaire après les ultra-sons et le passage des
curettes). La prise en charge parodontale permet de
réduire significativement les douleurs gingivales et
accélère la cicatrisation de la gencive (Fig. 3a à 3d).
Les soins de dentisterie peuvent être programmés parallèlement (les anesthésies locales doivent être réalisées le plus lentement possible pour éviter l’apparition de bulles muqueuses). Cependant, tous les actes
qui provoquent un frottement des muqueuses buccales sont contre-indiqués pendant la phase évolutive
de la PC. Ainsi, la prise d’empreinte et la réalisation
d’une prothèse adjointe ne sont pas envisageables
tant que la PC n’est pas stabilisée (il faut attendre au
moins 1 an de rémission avant de réaliser ces actes).
L’odontologiste doit également participer à l’éducation thérapeutique du patient en insistant sur le
respect des règles d’hygiène buccodentaire et sur la
nécessité d’un suivi parodontal et médical.
u
Bibliographie
Consultation
spécialisée de
dermatologie buccale
Hôpital Bretonneau,
Paris, 01 53 11 14 15
Hôpital Henri Mondor,
Créteil, 01 49 81 21 11
Centre de référence
des dermatoses
bulleuses auto-immunes,
Tel : 01 49 81 25 07
12 <
LE FIL DENTAIRE
Sur peau humaine normale clivée par le NaCl, les
dépôts sont fixés au toit ou plus rarement au plancher
de la bulle ainsi créée.
Conduite à tenir en odontologie
Dès qu’une PC est cliniquement suspectée, il est possible de réaliser des biopsies pour l’examen histologique standard et l’immunofluorescence directe. Si
les résultats confirment l’hypothèse diagnostique de
PC, le patient doit être alors impérativement dirigé
vers un dermatologue hospitalier référent pour bilan
< N°73 < Mai 2012
1. C. Bédane, P. Bernard, J. M. Bonnet-Blanc. Dermatoses bulleuses autoimmunes de la jonction. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 98-245-A-10.
2. Bedane C, Prost C, Ingen-Housz-Oro S, Joly P, Bernard P; Centres de
référence des maladies bulleuses auto-immunes. Société Française de Dermatologie.[Mucous membrane pemphigoid. Guidelines for the diagnosis
and treatment. Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes.
Société Française de Dermatologie]. Ann Dermatol Venereol. 2011; 138:
259-63.
3. Bédane C, DoffoelHantz V.[Mucous membrane pemphigoid: a review].
Ann Dermatol Venereol. 2011; 138: 201-8.
4. C Bedane. Pemphigoïdes des membranes muqueuses. www.orpha.net
2007.
5. Maladies bulleuses auto-immunes. Pemphigoïde cicatricielle. Protocole national de diagnostic et de soins pour les maladies rares. HAS 2011.
www.has-sante.fr.
> 13
clinic focus
Les leucoplasies buccales :
des lésions potentiellement malignes
Dr Nathan MOREAU ***
L
Emilie VAUCARD ****
es leucoplasies buccales sont considérées
comme les affections potentiellement malignes les plus fréquentes de la cavité buccale. Elles définissent des lésions blanches, non
détachables, pouvant apparaitre sur toutes les muqueuses (kératinisées ou non kératinisées) et qui ne
sont pas rattachées à une maladie connue ou à un
traumatisme. Ce terme est donc employé pour distinguer les lésions blanches idiopathiques ou provoquées par le tabac fumé, prisé ou chiqué.
La prévalence des leucoplasies varie de 1 à 11 %
selon les régions du monde ; en Europe elle serait
inférieure à 4 %. Les hommes sont plus touchés que
les femmes et les fumeurs plus que les non fumeurs ;
un individu fumeur a six fois plus de risque de
développer une leucoplasie qu’un individu non
fumeur. Une relation positive est également établie
entre la quantité de tabac consommé et le risque de
développer une leucoplasie.
Diagnostic des leucoplasies
buccales
Le diagnostic des leucoplasies buccales est clinique,
il est posé après avoir écarté toutes les autres hypothèses diagnostiques des lésions blanches (Fig. 1).
Il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
En plus du facteur étiologique, de l’absence de signe
1
*
M
universités.
**
M
universités.
d’odontologie
***
Interne des hôpitaux de
Paris, hôpital Bretonneau
Paris, service d’odontologie
****
Étudiante en DCEO 3,
hôpital Bretonneau Paris,
service d’odontologie
14 <
LE FIL DENTAIRE
Fig. 1 : les différentes lésions blanches de la cavité buccale. Le diagnostic de leucoplasie est clinique, il est posé quand toutes les autres hypothèses
diagnostiques sont éliminées.
Tableau 1
Macule blanche
Lésion blanche plane peu étendue (< 1 cm), bien délimitée, non infiltrée
Plage blanche
Lésion blanche plane étendue (> 1 cm), plus ou moins bien délimitée, non
infiltrée
Papule blanche
Lésion blanche surélevée peu étendue (> 1 cm), ferme, bien délimitée, non
infiltrée
Plaque blanche
Lésion blanche surélevée étendue (> 1 cm), ferme, plus ou moins bien délimitée,
non infiltrée,
pouvant apparaitre d’emblée ou résulter de la confluence de plusieurs papules
Excroissance blanche
Protubérance blanche dont la surface peut présenter différents aspects
Tableau 1 : les lésions élémentaires des leucoplasies
< N°73 < Mai 2012
fonctionnel (les leucoplasies sont asymptomatiques)
et de l’ancienneté des lésions, cinq paramètres principaux sont à prendre en compte.
2
La topographie des lésions
Toutes les muqueuses buccales peuvent être concernées par le processus pathologique mais les sites les
plus couramment atteints sont les lèvres, le palais,
la langue, le plancher buccal, les joues et la gencive
vestibulaire. La face ventrale de la langue et le
plancher buccal sont considérés comme des sites
à risque élevé de transformation maligne.
La morphologie des lésions
Fig. 2 : leucoplasie homogène
idiopathique (patiente non fumeuse).
Plaque blanche sur la muqueuse
alvéolaire débordant sur la crête
édentée, secteur postérieur gauche.
La prothèse amovible complète
est parfaitement ajustée.
d’origine tabagique. Papule en
zone pelvi-linguale gauche.
3
La lésion élémentaire, traduisant le processus lésionnel initial, peut être une macule, une plage, une papule, une plaque ou une excroissance (Tableau 1).
La distribution des lésions
L’examen clinique peut mettre en évidence une ou
plusieurs lésions multifocales, isolées ou associées.
Le degré d’inhomogénéité
Ce critère est essentiel car il conditionne le pronostic et la démarche thérapeutique. Une lésion
blanche est dite homogène si aucune variation
n’existe concernant sa couleur et/ou son épaisseur
(Fig. 2 et 3). À l’inverse, une lésion blanche est dite
inhomogène si elle présente des zones d’épaisseur
différente ou si la partie blanche est associée à un
érythème, une érosion ou une ulcération (Fig. 4 à 8).
Une érosion est une perte de substance superficielle
sans destruction du chorion sous-jacent. Une ulcération est une perte de substance profonde intéressant
tout ou partie du chorion.
Les leucoplasies inhomogènes sont de moins bon
pronostic que les leucoplasies homogènes car elles
5
4
6
Fig. 4 et 5 : leucoplasie inhomogène
(en épaisseur), pluri-focale, étendue,
d’origine tabagique. Plaque blanche
présentant des zones d’épaisseur
variable sur la face ventrale de la
langue et le plancher buccal secteur
antérieur + papules blanches sur la
pointe et le bord latéral gauche. Une
première biopsie ne révèlera pas de
dysplasie. Une surveillance régulière
clinique et histologique (à la
moindre modification clinique) est
instaurée (au moins tous les 6 mois).
Fig. 6 : leucoplasie inhomogène
associant une plaque blanche
et une ulcération en zone pelvilinguale gauche ; la biopsie
révèlera une dysplasie sévère
associant une plaque blanche et
des petites zones d’érosion en zone
pelvi-linguale droite ; la lésion est
indurée à la palpation, la biopsie
révèlera un carcinome épidermoïde
7
8
au niveau du voile du palais à
gauche sous la forme d’une plaque
blanche et leucoplasie inhomogène
au niveau d’une ancienne plaie
d’extraction secteur 28 sous la
forme d’une excroissance présentant
une surface papillomateuse ;
l’exérèse de cette dernière lésion
révèlera un carcinome in situ
> 15
clinic focus
en épaisseur au niveau de la
gencive vestibulaire de 15
Évolution des leucoplasies buccales
9
L’évolution des leucoplasies buccales n’est pas prévisible et dépend de nombreux paramètres liés à la
personne. De grandes tendances peuvent néanmoins
se dégager.
Fig. 10 : situation après 1 an
de sevrage tabagique ; la lésion
leucoplasique a très nettement
régressé ; la surveillance clinique
reste cependant impérative
Une leucoplasie idiopathique peut régresser sans raison apparente. Elle peut aussi s’étendre ou se modifier comme la plupart des leucoplasies d’origine
tabagique (hors contexte de sevrage).
Le risque de transformation en carcinome n’est
pas négligeable. L’incidence de la transformation
maligne des lésions leucoplasiques se situe entre
0,1 et 17 % selon les études.
Le tabagisme associé à l’alcoolisme augmente significativement la probabilité d’apparition d’un carcinome.
10
présentent un risque de transformation maligne
plus élevé.
La présence d’une induration (durcissement de la muqueuse dévoilé par la
palpation)
Ce signe clinique est péjoratif, il traduit un envahissement cellulaire du chorion donc la transformation d’une leucoplasie en cancer.
Histologiquement, la lésion leucoplasique ne présente pas de spécificité. L’aspect histologique est
comparable quelle que soit l’origine de la leucoplasie (tabagique ou idiopathique) et ne permet pas
de distinguer une leucoplasie d’une lésion blanche
d’origine traumatique. La couleur blanche correspond à une hyperkératose (augmentation de la
couche épithéliale ortho ou para-kératinisée pour les
muqueuses physiologiquement kératinisées comme
le palais, la gencive et la face dorsale de la langue ;
apparition d’une couche épithéliale ortho ou para-kératinisée pour les muqueuses physiologiquement non
kératinisées comme les joues, la face ventrale de la
langue et le plancher buccal).
Ainsi, l’apparition d’une douleur, d’une adénopathie, d’une induration, d’une modification de
la texture, de l’aspect, du relief et de l’étendue
de la lésion blanche initiale doit faire craindre
une transformation cancéreuse et impose une
biopsie pour rechercher au mieux une dysplasie (Tableau 2), au pire un carcinome (Fig. 9 et 10).
Toutefois, il est important de noter que la dysplasie
n’est pas une condition nécessaire à la transformation maligne, cette dernière peut apparaître en l’absence de dysplasie. De même, un carcinome peut
apparaître d’emblée sur une leucoplasie homogène
ou sur une muqueuse saine sans modification tissulaire intermédiaire.
Conduite à tenir
La prise en charge des leucoplasies repose sur une
démarche thérapeutique simple mais qui doit être
systématique.
L’incitation au sevrage tabagique est essentielle.
Les experts en cancérologie sont unanimes, le sevrage tabagique augmente les chances de réversibilité des leucoplasies.
La surveillance clinique est constante, les caractéristiques de la lésion initiale doivent être notées dans
Tableau 2
Dysplasie légère
Trouble ne dépassant pas le tiers de la hauteur de l’épithélium. Atypies cellulaires
discrètes, mitoses normales.
Dysplasie modérée
Trouble intéressant plus du tiers et jusqu’à 70 % de la hauteur de l’épithélium.
Atypies cellulaires modérées, mitoses normales ou anormales.
Dysplasie sévère
Carcinome in situ
Trouble > à 70 % de la hauteur de l’épithélium. Atypies cellulaires marquées,
mitoses souvent anormales.
Le terme carcinome in situ est employé quand toute la hauteur de l’épithélium est
atteinte mais en présence d’une membrane basale encore intacte.
Tableau 2 : les degrés de la dysplasie (trouble de la différenciation cellulaire). Le degré de dysplasie est déterminé par rapport à la hauteur de la zone épithéliale affectée, de
l’importance des atypies cellulaires et de l’aspect des mitoses
16 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
Disponible en pharmacie fin Mai 2012
OlivaFix
Crème fixative dentaire révolutionnaire
le dossier du patient afin de pouvoir détecter toute
modification des données au cours du temps.
Préférez-vous une crème aux huiles issues
de la pétrochimie ou à l’huile d’olive ?
Une biopsie est indiquée au moindre doute (surveillance histologique). Ses indications sont les suivantes :
n leucoplasie idiopathique
n leucoplasie homogène d’origine tabagique de plus
de 3 cm ou ne régressant pas malgré un sevrage (au
moins 3 mois d’arrêt)
n leucoplasie inhomogène
n modification clinique d’une leucoplasie entre deux
séances de contrôle
La présence d’une dysplasie (modérée ou sévère)
ou d’une infiltration cellulaire dans le chorion
impose d’orienter le patient vers un service hospitalier de stomatologie ou de chirurgie maxillofaciale.
Dans ces situations histologiques, l’exérèse chirurgicale de la leucoplasie, l’analyse anatomopathologique de tout le prélèvement et la surveillance au
long cours (le risque de récidive existe) sont indiqués.
Conclusion
Le chirurgien-dentiste doit être attentif à la présence
et à l’évolution des leucoplasies. Sa responsabilité
médicolégale est pleinement engagée.
Un examen clinique systématisé et une surveillance
régulière permettent une détection et une prise en
charge précoce de ces lésions considérées comme
fréquentes et potentiellement malignes.
u
Bibliographie
Maintenant une alternative
plus saine
Autres
Crèmes
Jusqu’à
40%
PETROLATUM
HUILE
MINERALE
Huile
d’Olive
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
12H de Forte Adhérence* - Ultra Soyeuse
plus
K
1. Tobacco-induced changes in oral leucoplakic epithelium. JJ Pindborg,
J Reibel, B Roed Peterson, FS Mehta. Cancer 1980 ; 45 : 2330-2336.
UNE APPROCHE SANTE
2. Tobacco Use and Oral Leukoplakia. J Bánóczy, Z Gintner, C Dombi.
J Dental Education 2001 ; 65 : 322-327.
Toute application d’une crème fixative implique une absorption de cette
3. Systematic review of randomized trials for treatment of oral leukoplakia.
G Lodi, A Sardella, C Bez, F Dermarosi, A Carrasi. J Dent Educ 2002 ;
66 : 896-902.
crème par l’organisme. C’est pourquoi nous avons remplacé les huiles
4. Epidemiological and clinicopathological study of oral leukoplakia.
M Mishra, J Mohanty, S Sengupta, S Tripathy. Indian J Dermatol Venerol
Leprol. 2005 ; 71 : 161-165.
propriétés**: “L’HUILE D’OLIVE”
5. Lésions blanches de la cavité buccale, diagnostics anatomo-cliniques et
controverses. S Boisnic, H Szpirglas, S Haddad Roche. Bulletin de la division Française de l’AIP 2006 ; 44 : 36-48.
6. Management of potentially malignant disorders evidence and critique.
G Lodi, S Porter. J of Oral Pathol Med 2008 ; 37 : 63-69.
7. Potentially malignant disorders of the oral and pharyngeal mucosa, terminology, classification and present concepts of management. I Van der Waal.
Oral Oncol 2009 ; 45 : 317-323.
8. Affections potentiellement malignes de la muqueuse buccale : nomenclature et classification. L Ben Slama. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2010 ;
111 : 208-211.
Consultation spécialisée de dermatologie buccale
Hôpital Bretonneau, Paris, 01 53 11 14 15
Hôpital Henri Mondor, Créteil, 01 49 81 21 11
issues de la pétrochimie par une alternative saine et reconnue pour ses
Crème soyeuse à effet pansement protecteur de la gencive
Sans huile issue de la pétrochimie
Sans Zinc, sans conservateur, et sans colorant
Hypoallergénique
Goût neutre
Testé cliniquement
Distribué par:
Disponible en pharmacie
Code ACL: 5172906
FABRICATION
SUISSE
Un produit BONYPLUS®
> 17
* Dépend du type d’appareil
** Riche en vitamines E et D, provitamine A & acide oléique, antibactérienne & anti-candidose
clinic focus
Carcinome épidermoïde
de la cavité buccale
Introduction
Dr Anne-Laure EJEIL
n Maître de conférences
des universités.
Bretonneau, Paris.
des universités.
groupe hospitalier
Albert Chenevier Henri Mondor, Créteil.
En France environ 7 500 nouveaux cas de cancers de la
cavité buccale sont diagnostiqués par an. Ils se placent
au 5e rang chez l’homme et au 14e rang chez la femme.
L’âge moyen d’apparition est entre 50 et 60 ans. La survie à 5 ans reste inchangée malgré les progrès de la prise
en charge des patients ; elle est de 38 % pour les hommes
et de 53 % pour les femmes (InVs). La principale raison
de cette faible survie est probablement liée au diagnostic
tardif de ces tumeurs peu symptomatiques à un stade précoce. Une détection précoce pourrait réduire l’incidence
ainsi que la mortalité car le taux de survie à 5 ans est directement lié au stade au diagnostic (Neville et al, 2002).
Les principaux facteurs de risque sont bien connus : le
tabac et l’alcool en sont les chefs de file.
À l’histologie, 90 % des cancers de la cavité buccale sont
des carcinomes épidermoïdes (Johnson et al, 2005). Les
autres diagnostics sont principalement les cancers des
glandes salivaires et les hémopathies.
Diagnostic
Le diagnostic de carcinome épidermoïde est anatomopathologique. Sur le plan médicolégal, seul un résultat
histologique permet de poser le diagnostic. La démarche
clinique qui permet d’établir un diagnostic se compose
de l’anamnèse et de l’examen clinique. Elle aboutira à la
1a
Dr Sophie-Myriam Dridi
des universités.
groupe hospitalier
décision de réaliser ou non une biopsie afin de confirmer
ou d’infirmer la ou les hypothèses diagnostiques.
L’anamnèse
C’est le recueil de toutes les informations concernant le
patient (Gorin C et col 2010). L’enquête médicale s’attardera sur les pathologies du patient et ses médications.
Une attention particulière sera portée aux facteurs de
risque inhérents aux cancers de la cavité buccale comme
la consommation actuelle ou passée de tabac et d’alcool
(Dridi SM et col 2008, Dridi SM et col 2010). L’histoire
de la lésion buccale sera détaillée : date d’apparition de la
lésion, symptomatologie associée (douleur, saignement,
dysphagie, dysphonie, trismus, perte de la mobilité de
la langue ou déviation à la protraction…), traitements
locaux ou généraux entrepris, existence d’une lésion à
risque de transformation.
L’examen clinique
Il doit être rigoureux et minutieux. Il comprend un examen exobuccal, à la recherche d’adénopathies, et un
examen endobuccal (Ejeil AL 2008). La lésion sera rapportée sur un schéma éclaté de la bouche et toutes ces
données seront consignées dans le dossier médical du
patient (Bernard JP et col 1997).
Certains signes doivent tout particulièrement alerter le
praticien. Une lésion qui ne disparaît pas après élimina1b
Fig. 1 : forme végétante d’un carcinome épidermoïde de la crête édentée mandibulaire gauche chez une patiente de 75 ans porteuse d’une PAP mandibulaire
2
3
Consultation
spécialisée de
Paris, 01 53 11 14 15
Créteil, 01 49 81 21 11
18 <
LE FIL DENTAIRE
Fig. 2 : ulcération palatine chez une patiente de 65 ans qui saigne au contact :
carcinome épidermoïde
< N°73 < Mai 2012
Fig. 3 : adénopathie sous-angulo-mandibulaire chez un patient atteint d’un carcinome
épidermoïde pelvi-mandibulaire
Tableau
Peu symptomatique
Le diagnostic doit être évoqué devant tout symptôme unilatéral et persistant, en
particulier devant une adénopathie cervicale isolée
Intoxication alcoolo- et/ou tabagique
Principal facteur de risque
Son absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic
Inspection et palpation systématique
Endobuccales
Des aires ganglionnaires
Recherche d’une lésion ulcérée
Bords surélevés
Base indurée
Évolutive
Saignant au contact
Biopsie
Tableau : points clefs des cancers de la cavité buccale
tion du facteur supposé doit être considérée comme suspecte (Fig. 1a et 1b) surtout si elle s’est modifiée dans le
temps ; une lésion qui devient inhomogène, qui devient
symptomatique alors qu’elle ne l’était pas à son début
(Fig. 2), l’apparition d’une induration, d’un saignement
ou d’une adénopathie (Fig. 3).
Formes cliniques des cancers épidermoïdes
Classiquement, le carcinome épidermoïde est décrit
comme une lésion ulcérée avec des bords surélevés,
éversés plus ou moins réguliers. La lésion repose sur une
base indurée qui dépasse ses limites et le fond saigne
au contact (Fig. 4). Cette description clinique ne rend
compte que d’une partie des formes cliniques possibles.
Elle est surtout synonyme d’un stade relativement avancé de la lésion. Des lésions sous formes bourgeonnantes
ou végétantes peuvent exister, elles sont plus rares et
se présentent sous la forme d’un nodule exophytique
(Fig. 5) en relief par rapport à la muqueuse saine adjacente. La forme ulcéro-végétante associe une ulcération
à une lésion bourgeonnante (Fig. 6).
À côté de ces formes existent des formes fissuraires ou
infiltrantes plus difficiles à diagnostiquer.
Toutes les muqueuses buccales peuvent être atteintes
avec une prédilection pour les 2/3 antérieurs de la langue
et le plancher buccal.
Conduite à tenir
Face à une lésion présentant toutes les caractéristiques
cliniques d’un carcinome épidermoïde, le praticien devra
orienter son patient vers un service spécialisé (Tableau).
Une biopsie ne doit pas être réalisée par le praticien.
L’oncologue à qui sera adressé le patient réalisera un
bilan d’extension comprenant des radiographies (panoramique, des poumons, scanner et IRM), une panendoscopie au cours de laquelle
sera réalisée une biopsie, une
5
échographie hépatique (les
patients sont souvent des malades alcooliques) et un bilan
de l’état général (Girod A et
col 2008).
engagée lorsqu’il passe à côté d’une lésion cancéreuse
car le pronostic du patient peut être aggravé du fait du retard diagnostique. Des données américaines, reprises par
l’Institut National du Cancer, montrent un taux de survie
à 82,7 % pour un cancer localisé, à 54,3 % pour un cancer avec une atteinte régionale et à 31,8 % pour un cancer
métastasé (rapport de l’INCa 2010). D’où l’importance
d’une détection précoce de ces lésions malignes voire à
un stade de lésions « précancéreuses ».
u
Bibliographie
1. Ferlay J., Parkin D.M., Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010 ;46(4):765–81.
2. Neville BW, Day TA. Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer
J Clin 2002 Jul ;52 (4):195-215.
3. Johnson N, Franceschi S, Ferlay J, et al. Tumours of the oral cavity and
oropharynx - Squamous cell carcinoma. In : Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, editors. Pathology and Genetics of Head and Neck
Tumours. Lyon : World Health Organization ; IARC Press ; 2005. p. 168-75.
4. Bernard JP, Carrel JP, Kuffer R. Démarche diagnostique en médecine
buccale. Réalités cliniques 1997 ; 8 (2): 115-124.
5. Gorin C, Dridi SM, Wierzba CB, Ejeil AL. L’enquête médicale en
odontostomatologie : nécessité, applications, obligations. AOS 2011 ;253.
6. Dridi SM, Gaultier F. Facteurs de risque et cancers de la bouche : l'impact
des facteurs exogènes. AON. 2008 ; 117 : 7-10.
7. Dridi SM., Gaultier F., Maire T.,
Ejeil AL. Cancer de la bouche et
tabac : un lien indiscutable. AON
2010 ; 137 : 28-30.
8. A.L Ejeil, S.M Dridi. L’examen
clinique des muqueuses buccales.
Examen systématique de la muqueuse buccale : comment faire ?
ROS ; 2008 ; 37 (3) : 238-240.
4
9. Girod A, Jouffroy T., Rodriguez J. Traitements des cancers
de la cavité buccale. AON. 2008 ;
117 :20-22.
10. Survie attendue des patients
atteints de cancers en France : état
des lieux. Collection Rapports &
synthèses INCa 2010.
Fig. 4 : forme ulcérée d’un carcinome épidermoïde de la joue gauche chez un patient
de 78 ans
6
Conclusion
Le chirurgien-dentiste est en
première ligne pour détecter
les cancers de la cavité buccale. Sa responsabilité est
Fig. 5 : modification de la lésion ulcérée : Fig. 1, 3 semaines après
Fig. 6 : forme ulcéro-végétante d’un carcinome épidermoïde du plancher buccal et de
la face ventrale de la langue chez une patiente de 65 ans
> 19
clinic focus
Dr Ihsene TAIHI ****
Candidose buccale :
diagnostic et prise en charge
Introduction
Dr Stéphane MILLIEZ ***
L’incidence des infections fongiques a significativement augmentée ces dernières années. Ceci est dû à
l’avènement de nouvelles médications antibiotiques
et à la prise d’immunosuppresseurs chez les patients
transplantés ainsi que l’augmentation de la survie des
patients immunodéprimés. Les mycoses buccales les
plus fréquentes sont les candidoses.
Les candidoses buccales, généralement bénignes, se
présentent sous différentes formes cliniques. Chez
certains patients, ces infections fongiques peuvent
s’avérer plus sérieuses, notamment pour les patients
immunodéprimés ; la candidose devient alors systémique, passant par des formes intermédiaires chroniques et extensives. Elle peut engager le pronostic
vital du patient.
Le chirurgien-dentiste, souvent confronté aux infections dans sa pratique quotidienne, doit savoir diagnostiquer une candidose et la prendre en charge.
Définition
*
M
universités.
**
M
universités.
d’odontologie
***
Praticien attaché groupe
Henri Mondor, Créteil,
****
Interne en odontologie
groupe hospitalier Albert
Chenevier Henri Mondor,
Créteil
20 <
LE FIL DENTAIRE
La principale espèce de levure est le Candida, dont
l’agent pathogène le plus retrouvé est le Candida
albicans (isolé dans plus de 80 % des lésions) ; plus
rarement : C. krusei, C. parakrusei, C. guillermondii,
C. pseudotropicalis.
Les Candida sont saprophytes du tube digestif, muqueuses et peau et colonisent la flore buccale de la
majorité des sujets sains.
Démarche diagnostique
Rechercher les facteurs de risque
Certains facteurs favorisent le passage du Candida
albicans du saprophytisme au parasitisme, en perturbant la flore commensale.
Les Candida vont proliférer et envahir l’épithélium.
Dans certains cas sévères, ces levures traversent le
tissu conjonctif et les parois capillaires pour se disséminer dans l’organisme.
n
diabète : l’augmentation des carbohydrates favorise l’adhésion des Candida à l’épithélium : le diabète mal équilibré favorise l’hyposialie et réduit le
pH salivaire
n dénutrition et hypovitaminose : déficit en fer, déficit en vitamine C et B (réduction des défenses et de
l’intégrité des muqueuses orales)
n
immunodéficience et VIH : l’infection candido-
< N°73 < Mai 2012
sique est appelée opportuniste, car elle est associée
à ce terrain particulier
n cancer : chimiothérapies et radiothérapies induisent
des mucites ; la neutropénie prolongée favorise
l’apparition de ces lésions
n
antibiothérapie à spectre large : l’antibiothérapie
réduit les bactéries commensales au profit du Candida
n certains médicaments : la corticothérapie, les immunosuppresseurs génèrent une perturbation de la
flore orale
n hyposialie/asialie : physiologique chez les personnes âgées ; pathologique liée à un syndrome
sec ou à des traitements médicamenteux : antidépresseurs, anticholinergiques… très largement
prescrits ; la réduction du flux salivaire contenant
des agents antifongiques : immunoglobulines, lysozymes… favorise la candidose
n grossesse : modification hormonale
n port de prothèses : prolongé, mauvaise hygiène ;
ceci réduit l’effet salivaire et permet au Candida
d’adhérer aux surfaces de résines
n
diminution de la dimension verticale d’occlusion
(DVO)
Rechercher les signes cliniques
La candidose est généralement asymptomatique. Le
patient peut cependant présenter une sensation de
sécheresse buccale dans les stades initiaux des candidoses aiguës, des douleurs de type cuisson associée à
un goût métallique et une gêne à la mastication voire
à une dysphagie. Les symptômes diminuent au bout
de 2 à 3 jours.
Reconnaître les formes cliniques, rechercher une lésion élémentaire
Formes aiguës
Pseudomembraneuse dite « muguet »
C’est la forme la plus fréquemment rencontrée, elle
touche les enfants et les personnes âgées, les patients
traités par chimio/radiothérapie et les patients immunodéprimés.
Elle se présente sous forme de stomatite érythémateuse avec apparition rapide de plaques blanches
confluentes détachables à l’abaisse-langue (pseudomembranes) qui découvrent une muqueuse érythémateuse parfois hémorragique (Fig. 1).
La phase initiale, qui dure 2 à 3 jours, est caractérisée
par un érythème diffus, suivi d’une phase d’état avec
apparition de granulations blanchâtres qui confluent.
Les signes fonctionnels réduisent avec l’apparition
des pseudomembranes.
Cette forme répond généralement bien au traitement
et peut guérir sans y avoir recours, mais avec un
risque de passage à la chronicité et d’extension.
Forme érythémateuse
Le diagnostic est moins évident. Les macules rouges
sont fréquemment retrouvées au niveau de la face
dorsale de la langue, au niveau du palais, pas de
plaques blanches. On retrouve cette forme chez
les patients sous antibiothérapie prolongée à large
spectre.
Fig. 1 : candidose aiguë palatine
caractérisée par des dépôts
blanchâtres détachables laissant
apparaître une fibro-muqueuse
palatine érythémateuse
1
Fig. 2 : kératose chronique
rétro-commissurale typique d'un
foyer candidosique chronique,
en dehors d'une poussée aiguë
Fig. 3 : candidose sous-prothétique
Fig. 4 : langue villeuse noire avec
surinfection candidosique après
traitement antibiotique amoxicilline
+ acide clavulanique de 3 semaines
2
Formes chroniques
Hyperplasique (ou granulome moniliasique)
Elle présente un aspect pseudo-tumoral, une lésion
blanche surélevée, adhérente, avec ou sans érythème,
homogène unique ou des nodules multiples. Elle est
souvent localisée sur la face interne des joues dans la
zone rétro-commissurale (Fig. 2) et moins retrouvée
sur la face dorsale de la langue ou le palais.
Perlèche (chéilite angulaire)
Localisée préférentiellement au niveau de la commissure mais également sur le vermillon, la perlèche
revêt un aspect érythémateux parfois ulcéré sous
forme de fissure. Elle se prolonge en arrière au niveau de la muqueuse rétro-commissurale et la face
interne des joues. Volontiers bilatérale et récidivante,
il existe des localisations unilatérales. La perlèche
est généralement associée à un tableau d’hypovitaminose, d’hyposialie et de diminution de la DVO.
Glossite losangique médiane
Généralement asymptomatique, elle se situe en avant
du V lingual, zone médiane dépapillée, plane, plus
ou moins indurée en superficie. Une ouranite caractérisée par une plage érythémateuse palatine en « miroir » est souvent observée.
Prothétique
Elle présente un aspect muqueux rouge vif avec une
surface veloutée rarement cartonnée. De petites vésicules confluentes et des érosions apparaissent dans
les cas sévères (Fig. 3). Cette forme est à distinguer
d’un simple érythème sous-prothétique due à une
prothèse iatrogénique.
La langue noire villeuse
Associée à tort aux candidoses, il s’agit d’une oxydation des papilles filiformes de la face dorsale de
la langue, avec hyper-kératinisation (Fig. 4). Des
lésions candidosiques y sont rarement retrouvées.
Les diagnostics différentiels doivent être posés : kératoses tabagique, lichen plan... Les formes érythémateuses sont à différencier des brûlures, lichen érosif, anémie...
3
4
Examens complémentaires
Examen histologique
L’examen histologique n’est pas systématiquement
indiqué. Il révèle une acanthose (augmentation de
l’épaisseur des couches épithéliales), avec invasion
par des hyphes mycéliens. La présence de ces filaments mycéliens est mise en évidence par des colorations comme le PAS (Periodic Acid Schiff) (Fig. 5).
Examen mycologique
Le prélèvement est réalisé par écouvillonnage afin
de mettre en évidence le Candida par examen direct
et culture.
> 21
clinic focus
Fig. 5 : filaments et spores de
Candida albicans à l’examen
direct d’un frottis après coloration
à l’acide périodique Schiff
Gram + cocci. Les résistances sont très exceptionnelles et rares.
5
Si le diagnostic est confirmé, on prescrit l’une des
molécules suivantes :
n Amphotéricine
n
’examen direct au microscope, sans fixation,
L
avec coloration Gram ou MGG (May Grunwald
Giemsa) révèle les levures, de petites cellules de 2
à 4 microns, ovales ou bourgeonnantes, accompagnées ou pas de filaments mycéliens.
n
a culture en milieu spécifique nous permet un
L
comptage des colonies qui doit être supérieur à 30
pour confirmer le diagnostic.
n
La réalisation d’un antifongigramme reste exceptionnelle. Cet examen est indiqué pour les formes
atypiques, chroniques, les lésions récidivantes ou
résistantes aux traitements antifongiques de première intention.
Traitement
L’objectif premier consiste à supprimer ou moduler
le facteur de risque :
n
général : traitement antibiotique, corticothérapie,
nutrition, diabète non équilibré…
n local : hyposialie, asialie, mauvaise hygiène buccoparodontale, inadaptation prothétique… auquel on
adjoint une prescription antifongique locale ou
systémique, d’autant plus qu’il existe un contexte
général (HIV, transplantation…)
Prescription locale : sous forme de gel,
suspension buvable ou pastille
Consultation
spécialisée de
Paris, 01 53 11 14 15
Créteil, 01 49 81 21 11
22 <
LE FIL DENTAIRE
Il existe deux familles principales :
n les polyènes (dérivés des actinomycètes)
Les polyènes agissent sur la membrane plasmique
des Candida en diminuant la perméabilité membranaire de ces cellules. Leur spectre d’action est
large. Les résistances sont rares mais peuvent survenir lors de traitement prolongé chez les patients
immunodéprimés.
n
les azolés (synthétiques)
Les azolés agissent sur la synthèse de la membrane
du Candida. Leur spectre d’action est très large,
en application locale, leur concentration est très
importante et ils ont une action sur les bactéries
< N°73 < Mai 2012
B : (Fungizone)
De la famille des polyènes, son spectre antifongique est large.
Voies d’administration : administrée en per os, non
toxique, elle ne traverse pas la muqueuse buccale
et digestive.
Posologie : suspension buvable (100 mg/ml) 10 % :
3 à 4 cuillérées à café en bain de bouche pendant
15 à 20 jours.
n
iconazole : (Daktarin®)
M
Il s’agit du premier azolé utilisé comme antifongique. Le miconazole a une action locale sur les
candidoses, mais plusieurs interactions médicamenteuses sont à prendre en compte : les AVK, les
hypoglycémiants (sulfamides), femme enceinte et
allaitant.
Il a plusieurs effets indésirables : diarrhées, nausées, hallucinations.
Il existe sous forme de gel buccal : Daktarin® 2 %
à garder en bouche pour augmenter son efficacité ;
ou de gélules (125 mg) pour les candidoses digestives, 1 à 2 g par jour en 3 à 4 prises.
Prescription systémique
Dans les cas de lésions muqueuses étendues, inaccessibles au traitement local, qui surviennent dans un
contexte de déficit immunitaire génétique ou acquis,
le recours à des traitements antifongiques systémiques est indiqué.
Conclusion
Les candidoses buccales sont des infections très fréquentes qui nécessitent une attention particulière de
l’omnipraticien, le diagnostic est souvent clinique,
guidé par les éléments du questionnaire médical et
de l’examen clinique. Il nécessite parfois un examen
mycologique voire histologique pour les formes atypiques et récidivantes. Le traitement de ces lésions est
souvent local, dans certains cas d’immunodépression
importante on associe un traitement systémique.u
Bibliographie
1. S. Agbo-Godeau, A. Guedj ; Mycoses buccales, EMC 2005 Elsevier SAS.
2. David W. Williams, Tomoari Kuriyama, Sonia Silva, Sladjana Malic &
Michael A. O. Lewis ; Candida biofilms and oral candidosis : treatment and
prevention ; Periodontology 2000, Vol. 55, 2011, 250–265.
3. Viguié-Vallanet C. Traitements antifongiques en dermatologie. Encycl.
Méd. Chir. (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Dermatologie, 98-906-A-10, 2001, 16 p.
mai 2012
> 23
clinic focus
Le lichen plan buccal
Dr Hélène MEURISSE
n Interne en odontologie
groupe hospitalier Albert
Chenevier Henri Mondor,
Créteil
Dr Thibault MAIRE
n Assistant hospitalo-
universitaire groupe
Dr Stéphane MILLIEZ
n Praticien attaché groupe
n Maître de conférences des
universités.
Introduction
Le lichen plan est une dermatose inflammatoire bénigne d’évolution chronique de prévalence 0,5 à 1 %
de la population chez l’adulte entre 30 et 60 ans.
C’est une lésion blanche d’aspect variable qui peut
atteindre la peau, les muqueuses malpighiennes et
les phanères. Le lichen plan buccal (LPB) est 6 fois
plus fréquent que le lichen plan cutané (LPC). L’expression clinique varie selon la localisation.
L’étiologie du lichen plan reste inconnue : le lichen
résulterait d’une dysrégulation immunitaire pouvant
être associée à des facteurs aggravants tels que le
tabac, les infections dentaires, les restaurations inadaptées, les irritations prothétiques.
L’expression clinique LPB peut être isolée ou faire
partie d’un tableau clinique complexe : polyarthrite
rhumatoïde, hépatite C, pathologies thyroïdiennes,
greffe de moelle osseuse. Il peut aussi être induit par
des médicaments (antipalludéens, antihypertenseurs
tels les β-bloquants, AINS, sels d’or, D-pénicillamine, allopurinol), ou bien par le contact avec des
matériaux intra-buccaux (amalgames, or, platine,
résine).
La localisation au niveau du plancher et du palais est
rare.
Au niveau gingival, la forme est volontiers réticulée
(Fig. 2).
Les patients décrivent des douleurs à type de brûlure,
d’intensité assez élevée avec un retentissement sur
leurs activités quotidiennes.
Les formes dites « actives » sont les formes érythémateuses, érosives ou bulleuses.
Les formes cicatricielles dites post-lichéniennes
correspondent à une altération irréversible de la
muqueuse buccale : formes pigmentée, atrophique,
fibrose et hyperkératose.
Diagnostic positif
Le diagnostic passe par la recherche de la lésion élémentaire, à savoir un réseau blanc.
Une biopsie permet un diagnostic de certitude et de
traiter le lichen seulement dans ses formes actives.
L’étude histologique est très caractéristique : un infiltrat lymphocytaire en bande, sous-épithélial. On note
aussi un épithélium hyperacanthosique avec ortho ou
parakératose.
Aspects cliniques
Le lichen plan évolue par poussées inflammatoires successives alternant avec des périodes de
quiescence. Les différentes formes observées dans la
cavité buccale sont décrites dans l’encadré. L’aspect
le plus classique est celui d’un réseau blanchâtre
sur une muqueuse légèrement érythémateuse. Plus
le lichen est ancien, plus il est étendu et épais voire
atrophique.
Il peut atteindre toute la cavité buccale, mais se localise préférentiellement au niveau de la face dorsale
de la langue, de la face interne des lèvres, du fond du
vestibule et de la zone postéro-inférieure de la joue.
L’atteinte est souvent symétrique.
Aspects du lichen plan buccal :
• forme pointillée : papules blanches séparées
par de la muqueuse saine (lichen récent ou bien
poussée récente sur un lichen plus ancien)
• forme réticulée (Fig. 1a, 1b) : lichen plus ancien
d’aspect strié en « filet de pêche »
• forme dendritique : nervure centrale avec des
stries latérales, aspect de « feuille de fougère »
• a spect en plaques de kératose
1a
1b
Fig. 1a : lichen plan buccal jugal
Fig. 1b : lichen plan lingual (même patient)
Dr Sophie-Myriam DRIDI
n Maître de conférences des
universités.
24 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
2
Fig. 2 : lichen plan gingival
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels doivent être écartés.
Par rapport à une lésion blanche :
n la candidose aiguë (ou muguet) : enduit blanchâtre
se détachant avec l’abaisse-langue
n
les kératoses traumatiques ou candidose chronique : muqueuse épaissie, blanche, ne se détachant pas à l’abaisse-langue et indolore
Par rapport à une lésion bulleuse ou érosive :
n une pemphigoïde cicatricielle
n un pemphigus vulgaire
Complications
Les complications peuvent être mineures : c’est la
survenue d’érosions ou d’ulcérations plus ou moins
douloureuses.
La complication majeure est le risque de transformation maligne en carcinome épidermoïde (0,4
à 2,5 % des cas). Ces transformations surviennent
généralement sur un lichen ancien, généralement un
état post-lichénien de type atrophique. La présence
de facteurs de risques (maladie parodontale, tabac,
alcool, Bétel, HPV) est déterminante.
Une surveillance régulière et des biopsies en cas de
doute sont indispensables pour éviter ou prévenir le
risque de transformation maligne.
Traitement
Les objectifs du traitement sont :
n soulager le patient
n prévenir et reverser les poussées du lichen, afin de
prévenir
• le risque de transformation maligne
• éliminer les facteurs de risque
Le traitement peut se décomposer selon trois axes.
1) la suppression des facteurs irritants
éventuels
La suppression des facteurs irritants fait partie intégrante du traitement : arrêt du tabac, alcool, traitement
dentoparodontal, réfection de prothèse iatrogène.
2) réversion des poussées inflammatoires
La corticothérapie locale avec des bains de bouche
au Solupred® (1-3 comprimés de 20 mg à dis-
3
Fig. 3 : lichen plan lingual atrophique
soudre dans un demi-verre d’eau, matin et soir
pendant 3 mois, à ne pas avaler).
Une réévaluation sera faite au bout d’un mois de
traitement pour envisager de diminuer les doses de
Solupred® progressivement jusqu’à trouver la dose
minimale active. Les corticoïdes ne doivent en aucun
cas être arrêtés brutalement sous peine d’une récidive rapide du lichen.
Une application topique de crème ou pommade à
base de corticoïdes type Dermoval® ou Diprosone®
peut être associée.
Un lichen plan faiblement ou pas du tout actif ne doit
pas être traité.
3) la surveillance régulière
Même en l’absence de traitement, la surveillance trimestrielle puis annuelle est obligatoire.
En effet, le lichen, notamment les formes quiescentes et les formes atrophiques, ont un potentiel de
transformation maligne (Fig. 3). Les langues atrophiques sont à surveiller en raison d’une sécheresse
associée, d’une dépapillation et d’un inconfort pour
les patients.
Conclusion
Le lichen plan est une affection fréquente de la cavité buccale. Le diagnostic est posé en recherchant
la lésion élémentaire, le réseau blanchâtre. Celui-ci
est confirmé ensuite par l’analyse anatomopathologique.
Une vigilance particulière doit être instaurée pour
les lichens de formes érythémateuse, érosive et bulleuse ; celle-ci ayant un potentiel de dégénérescence
tumorale plus importante. Le moindre doute sur la
lésion doit conduire à l’orientation du patient vers un
service spécialisé.
Une surveillance régulière est indispensable.
u
Consultation
spécialisée de
Paris, 01 53 11 14 15
Créteil, 01 49 81 21 11
Bibliographie
1. Vaillant L, Goga D : Dermatologie Buccale.1997 ; 42-44 ; 278-284.
2. R Kuffer et al, La muqueuse buccale de la clinique au traitement. 2009;
77-86;
3. van der Meij EH, Mast H, van der Waal I. The possible premalignant
character of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: a prospective fiveyear follow-up study of 192 patients. Oral Oncol. 2007 Sep;43(8):742-8.
> 25
zoom Congrès
La dentisterie dans le monde
numérique en 3D
Retour sur le congrès Imagina 2012
avec François Duret
Précurseur mondial de la 3D en dentisterie, le Professeur François Duret a été l’invité d’honneur
de ce congrès qui s'est déroulé en février 2012. Cet expert peut épiloguer sans fin sur les enjeux à
attendre de l'essor des nouvelles technologies.
L
a dentisterie du futur sera numérisée et interactive. Nous ne sommes qu’à l’aube des découvertes
technologiques : « Il y aura des matériaux nouveaux, ainsi qu’un moindre coût des prothèses réalisées
plus vite. La 3D traduit les trois dimensions de l’espace
cartésien (x, y et z). Une quatrième dynamique sera ajoutée : elle sera le résultat d’un suivi enregistré du patient
pendant par exemple une semaine. La prothèse finale
tiendra compte des mouvements du patient. Les dentistes
bénéficieront d'informations précises dans le but d'affiner
les réalisations prothétiques ».
Pourquoi ce congrès dédié à la dentisterie
3D ? De qui l’idée et pourquoi à Monaco ?
Cette entreprise sera-t-elle renouvelée ?
C’est le premier congrès exclusivement 3D dédié aux
dentistes qui n’est pas soutenu « par une firme industrielle » mais par « toutes les firmes et les confrères ». Les
prothésistes ont depuis 25 ans le congrès 3D à Chambéry,
devenu il y a 6 ans le célèbre ARIA.
L’idée en revient au Docteur Ebru Ozkan (avec le soutien du Dr Bernard Marquet de Monaco). Ce sont des
confrères très compétents, de surcroît particulièrement
sympathiques. Sur 350 inscriptions, 150 ont été validées,
malgré des conditions intéressantes dues aux efforts de
chacun et au concours des professionnels d’Imagina, très
connus dans le milieu des manifestations de haut niveau.
Le mauvais temps, les
grèves, les vacances et
surtout la présence de
Dental Forum à Paris ont
eu un effet négatif sur
l’affluence des congressistes. Ceci sera pris en
compte pour la deuxième
édition. Cela me rappelle
le démarrage il y a une
trentaine d’année d’un
congrès parisien célèbre
aujourd’hui.
Monaco est en passe de devenir la référence des modélisations 3D, comme Cannes l’est pour le cinéma et
Angoulême pour la BD. Le deuxième atout est l’extraordinaire accueil de son Altesse le Prince de Monaco qui
nous reçoit et nous soutient dans cet effort de santé publique. Le troisième, enfin, est le cadre particulièrement
agréable.
Tous les organisateurs sont décidés à réitérer ce congrès
sur la 3D. La présence cette année de conférenciers de
26 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
très haut niveau en provenance de toute l’Europe et
même du Canada, a encouragé les organisateurs à le promouvoir vers l’international à l’avenir.
Ce congrès a t-il été la reconnaissance qu’au
niveau mondial la 3D a de l’avenir dans les
différents domaines de la dentisterie ?
Absolument et sans équivoque. Ce congrès a eu le grand
mérite d’une part, de lancer un mouvement multi-disciplines et multi-systèmes en opposition avec les congrès
« usine », plus commerciaux que scientifiques, mais
aussi, de faire prendre conscience d’un manque très important dans les formations proposées aux praticiens : la
dentisterie du futur. Certes, le côté commercial se sentait
encore dans certaines présentations mais cela va changer,
j’en suis sûr, pour le bonheur de nos confrères.
Quel est l’avenir de la 3D ?
L’avenir de la 3D (et plus) va être un véritable raz-demarée. Les outils vont se perfectionner, gagner en
convivialité. Une immense toile informatique va réunir
les praticiens, les universitaires (télé-diagnostic) et les
prothésistes du monde entier, faisant voler en éclat les
barrières culturelles et technologiques. Pourrions-nous
aujourd’hui imaginer travailler sans ordinateur ? La nouvelle génération se tournera de gré ou de force vers ces
technologies nécessaires pour assurer à nos patients de
meilleurs diagnostics, donc de bonnes thérapeutiques. Le
train 3D a quitté la gare. Il y a 10 ans, il était encore possible de le conduire, aujourd’hui il nous faudra le prendre
en tant que voyageurs.
Les dentistes, surtout les plus isolés, ne passeront plus
des heures à établir un plan de traitement ; communiquer
en temps réel avec le prothésiste pendant la préparation
des dents ou en implantologie pendant la phase chirurgicale pour la pose des implants sera désormais facile.
Cette communication entre les différents acteurs permettra d'obtenir des prothèses à la fois esthétiques et fonctionnelles.
En conclusion, ce fut un congrès réussi pour son cadre
agréable et son organisation très professionnelle mais qui
a cruellement manqué de fréquentation malgré le support
de nombreux confrères et le parrainage du Professeur
Duret. La médecine est en constante évolution, via la bioinformatique, l’informatique médicale et la robotique :
à nous d’accueillir et d’intégrer ces avancées dans notre
pratique pour y contribuer.
u
Propos recueillis par le Dr Adriana AGACHI
COLLEGE POST-UNIVERSITAIRE RHONE-ALPES D’IMPLANTOLOGIE ORALE
ATTESTATION
ATTESTATION
ATTESTATION
D’ETUDES
EN
D’ETUDES
EN
D’ETUDES
EN
IMPLANTOLOGIE
IMPLANTOLOGIE
IMPLANTOLOGIE
SESSION
11
SESSION
SESSION 1
CONNAISSANCES
FONDAMENTALES
CONNAISSANCES
FONDAMENTALES
CONNAISSANCES
JEUDI 18 OCTOBRE 2012
FONDAMENTALES
JEUDI 18 OCTOBRE
8 h 30 - 8 h 45
JEUDI 18 OCTOBRE
8PRÉSENTATION
h 30 - 8 h 45 DU CYCLE
8Dr.
h 30Christophe
- 8 h 45 DUMEDARD
PRÉSENTATION
CYCLE - Dr. Michel BRUNEL
Pascal
PALDINO
Dr.
Christophe
MEDARD
PRÉSENTATION DU CYCLE - Dr. Michel BRUNEL
Pascal
8 Dr.
h 45Christophe
- 12 h PALDINO
00 MEDARD - Dr. Michel BRUNEL
Dr.
PALDINO
8 ANATOMIE
h 45Pascal
- 12 hMAXILLAIRE
00
ET MANDIBULAIRE
APPLIQUÉE
À
L’IMPLANTOLOGIE
8 ANATOMIE
h 45 - 12 hMAXILLAIRE
00
ET MANDIBULAIRE
Dr. ThierryMAXILLAIRE
APPLIQUÉE
ÀGORCE
L’IMPLANTOLOGIE
ANATOMIE
ET MANDIBULAIRE
Dr. Thierry
Déjeuner
sur place
au Château de Montchat
APPLIQUÉE
ÀGORCE
L’IMPLANTOLOGIE
Déjeuner
sur
place
14Dr.
h 00Thierry
- 16
h GORCE
00au Château de Montchat
Déjeuner
place
au Château deDES
Montchat
14INTÉGRATION
h 00sur
- 16
h 00TISSULAIRE
IMPLANTS
MEDARD
14Dr.
h 00Christophe
- 16 h 00TISSULAIRE
INTÉGRATION
DES IMPLANTS
MEDARD
16Dr.
h 30Christophe
- 18 h 30TISSULAIRE
INTÉGRATION
DES IMPLANTS
Christophe
16Dr.
h 30
- 18 h 30 MEDARD
LA
CICATRISATION
OSSEUSE PÉRI-IMPLANTAIRE
Christophe
16Dr.
h 30
- 18 h 30 MEDARD
LA
CICATRISATION
Dr.
Christophe MEDARD
LA CICATRISATION
Dr. Christophe
MEDARD
VENDREDI 19 OCTOBRE
VENDREDI 19 OCTOBRE
8 h 30 - 10 h 30
VENDREDI
19 OCTOBRE
8 hLES
30 BIO-MATERIAUX
- 10 h 30
IMPLANTAIRES
Pr.
Jacques
DEJOU
8 hLES
30 BIO-MATERIAUX
- 10 h 30
IMPLANTAIRES
DEJOU IMPLANTAIRES
11Pr.
h 00Jacques
- 12 h 30
LES
BIO-MATERIAUX
Jacques
DEJOU
11Pr.
h 00
- 12DES
h 30
LE
CHOIX
SITES IMPLANTAIRES
Jacques
11Dr.
h 00
- 12DES
h 30FOURNIER
LE
CHOIX
SITES IMPLANTAIRES
Dr.
Jacques
FOURNIER
Déjeuner
sur place
Château
de Montchat
LE CHOIX
DES au
SITES
IMPLANTAIRES
Déjeuner
sur
place
13Dr.
h 30Jacques
- 16
h 00FOURNIER
Déjeuner
place
Montchat
13ASPECTS
h 30sur
- 16
h 00au Château de EN
MEDICO-LÉGAUX
IMPLANTOLOGIE
Jean-Pierre
CHETRY
13Dr.
h
30
16
h
00
ASPECTS MEDICO-LÉGAUX EN IMPLANTOLOGIE
16Dr.
h 00Jean-Pierre
- 18MEDICO-LÉGAUX
h 00 CHETRY EN IMPLANTOLOGIE
ASPECTS
Jean-Pierre
CHETRY
16Dr.
h
00
18
h 00RADIOLOGIQUES
LES EXAMENS
BOUSQUET
16Dr.
h 00Jean-Christophe
- 18 h 00RADIOLOGIQUES
LES
EXAMENS
Dr.
Jean-Christophe
BOUSQUET
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
Dr. Jean-Christophe
BOUSQUET
SAMEDI
20 OCTOBRE
8 h 30 - 9 h 00 SAMEDI 20 OCTOBRE
SAMEDI
20 OCTOBRE
8LES
h 30IMPLANTS
- 9 h 00 : INDICATIONS
ET CAHIER
DES CHARGES
8Dr.
h 30Gilles
- 9 h EDOUARD
00 : INDICATIONS ET CAHIER DES CHARGES
LES
IMPLANTS
9 Dr.
h 00Gilles
- 10 hEDOUARD
00 : INDICATIONS ET CAHIER DES CHARGES
LES
IMPLANTS
Gilles
9 Dr.
h 00DOSSIER
- 10 hEDOUARD
00
LE
CLINIQUE IMPLANTAIRE - BILAN MÉDICAL
9 Dr.Gilles
h 00DOSSIER
- 10 hEDOUARD
00
LE
CLINIQUE IMPLANTAIRE - BILAN MÉDICAL
10Dr.Gilles
h 30
- 12 EDOUARD
h CLINIQUE
00
LE
DOSSIER
IMPLANTAIRE - BILAN MÉDICAL
10Dr.Gilles
h 30 - 12 EDOUARD
hD’INFLUENCE
00
FACTEURS
POUR LA PRÉSERVATION
L’OS
MARGINAL
PÉRI-IMPLANTAIRE
10DE
h
30
12
h
00
FACTEURS D’INFLUENCE POUR LA PRÉSERVATION
Dr
Thierry
BRINCAT
DE
L’OS
MARGINAL
PÉRI-IMPLANTAIRE
FACTEURS
D’INFLUENCE
POUR LA PRÉSERVATION
Dr
Thierry
Déjeuner
sur MARGINAL
placeBRINCAT
au Château
de Montchat
DE L’OS
PÉRI-IMPLANTAIRE
Dr
Thierry
BRINCAT
Déjeuner
sur
place
au
Château
de Montchat
13 h 30 - 15 h 30
Déjeuner
place
Château
de Montchat
13TRAITEMENTS
h 30sur
- 15
h 30au
DES
AGENESIES
Dr.
Thierry
BRINCAT
13TRAITEMENTS
h 30 - 15 h 30DES AGENESIES
TRAITEMENTS
16Dr.
h 00Thierry
- 18 h BRINCAT
00DES AGENESIES
Dr.
Thierry
BRINCAT
16L’hIMPLANT
00 - 18 hASTRA
00 TECH® :
TRAVAUX
PRATIQUES
DE®CHIRURGIE
16L’hIMPLANT
00 - 18 hASTRA
00 TECH
:
Dr.
Thierry
BRINCAT
DE®CHIRURGIE
L’TRAVAUX
IMPLANTPRATIQUES
ASTRA TECH
:
Dr.
Thierry
BRINCAT
TRAVAUX
PRATIQUES
DE CHIRURGIE
Dr. Thierry BRINCAT
2012
2012
SESSION
2
SESSION
2
SESSION 2
CHIRURGIE
CHIRURGIE
CHIRURGIE
MERCREDI 5 DÉCEMBRE 2012
9 h 00 - 10 h 30
9 INCISIONS
h 00 - 10 hET30SUTURES EN IMPLANTOLOGIE
BRUNEL
9 Dr.
h 00Michel
- 10 hET30
INCISIONS
SUTURES EN IMPLANTOLOGIE
Dr.
Michel
BRUNEL
11INCISIONS
h 00 - 12 hET00SUTURES EN IMPLANTOLOGIE
11Dr.
h 00Michel
- 12PRATIQUES
h BRUNEL
00
TRAVAUX
: SUTURES EN IMPLANTOLOGIE
Dr.
Michel
BRUNEL
Dr .Pascal
PALDINO
11TRAVAUX
h 00 - 12PRATIQUES
h 00
: -SUTURES
EN IMPLANTOLOGIE
Dr.
Jean-Michel
LAIR
Dr.
Michel.
PERRIAT
Dr.
Michel
BRUNEL: -SUTURES
Dr .Pascal
PALDINO
TRAVAUX
PRATIQUES
EN IMPLANTOLOGIE
Déjeuner
sur placeBRUNEL
au Château
de
Montchat
Dr.
Jean-Michel
LAIR
- Dr.
Michel.
PERRIAT
Dr. Michel
- Dr
.Pascal
PALDINO
Déjeuner
sur
place
Montchat
14Dr.
h 00Jean-Michel
- 17
h 00au Château
LAIR de
- Dr.
Michel. PERRIAT
Déjeuner
place
de Montchat
14TRAVAUX
h 00sur
- 17
h 00au Château
PRATIQUES
: ANATOMIE
ET DISSECTION SUR PIÈCES HUMAINES
14/TRAVAUX
hPOSE
00 - D’IMPLANTS
17PRATIQUES
h 00
: ANATOMIE ET DISSECTION SUR PIÈCES HUMAINES
Dr.
Jean-Michel
LAIR
- Dr. Pascal
PALDINO SUR
- Dr.PIÈCES
MichelHUMAINES
BRUNEL
/TRAVAUX
POSE
D’IMPLANTS
PRATIQUES : ANATOMIE
ET DISSECTION
Dr.
Jean-Michel
LAIR
Dr.
Pascal
PALDINO
Dr.
Michel
BRUNEL
/ POSE D’IMPLANTS
Dr. Jean-Michel LAIR - Dr. Pascal PALDINO - Dr. Michel BRUNEL
2012
2012
2012
JEUDI 6 DÉCEMBRE 2012
8 h 30 - 12 h 00
JEUDI 6 DÉCEMBRE 2012
8 CHIRURGIE
h 30 - 12 h EN
00 DIRECTJEUDI
: POSE D’IMPLANT
ET MISE EN CHARGE 2012
6 DÉCEMBRE
BRUNEL
Dr. Pascal
PALDINO
8 Dr.
h 30Michel
- 12 h EN
00
CHIRURGIE
DIRECT -: POSE
D’IMPLANT
ET MISE EN CHARGE
Déjeuner
sur
place
au
Château
de
Montchat
Dr.
Michel
BRUNEL
Dr.
Pascal
PALDINO
CHIRURGIE EN DIRECT : POSE D’IMPLANT ET MISE EN CHARGE
Déjeuner
sur
place
de Montchat
14Dr.
h 00Michel
- 16
h BRUNEL
00au Château
- Dr.
Pascal PALDINO
Déjeuner
place
Montchat
14TEMPORISATION
h 00sur
- 16
h 00auETChâteau
MISE ENdeCHARGE
IMMÉDIATE AVEC LE SYSTÈME REPLACE®
14Dr.
h 00Michel
- 16 h BRUNEL
00 ET MISE EN CHARGE IMMÉDIATE AVEC LE SYSTÈME REPLACE®
TEMPORISATION
16Dr.
h 30Michel
- 18 h BRUNEL
00 ET MISE EN CHARGE IMMÉDIATE AVEC LE SYSTÈME REPLACE®
TEMPORISATION
16Dr.
h 30Michel
- 18PRATIQUES
h BRUNEL
00
TRAVAUX
: SYSTÈME REPLACE®
16Dr.
h 30Michel
- 18PRATIQUES
h BRUNEL
00
TRAVAUX
: SYSTÈME REPLACE®
Dr.
Michel
BRUNEL: SYSTÈME REPLACE®
TRAVAUX
PRATIQUES
VENDREDI
7 DÉCEMBRE 2012
Dr. Michel BRUNEL
2012
2012
2012
VENDREDI 7 DÉCEMBRE 2012
8 h 30 - 9 h 30
VENDREDI
7 DÉCEMBRE
2012
8TABLES
h 30 - 9CLINIQUES
h 30
: ÉTUDE DE PLANS
DE TRAITEMENT
BRUNEL: ÉTUDE
- Dr. Pascal
PALDINO
- Dr Christophe MEDARD
8Dr.
h 30Michel
- 9CLINIQUES
h 30
TABLES
DE PLANS
DE TRAITEMENT
Michel
BRUNEL
Dr.
Pascal
PALDINO
- Dr Christophe MEDARD
10Dr.
h
00
12
h
30
TABLES CLINIQUES : ÉTUDE DE PLANS DE TRAITEMENT
BRUNEL
- Dr.
Pascal PALDINO
Dr Christophe
10Dr.
h 00Michel
- 12 hBIOLOGIQUE
30
APPROCHE
ET CLINIQUE
AVEC LES- IMPLANTS
NOBELMEDARD
ACTIVE®
LECONTE
10Dr.
h 00Carole
- 12 hBIOLOGIQUE
30
APPROCHE
ET CLINIQUE AVEC LES IMPLANTS NOBEL ACTIVE®
Déjeuner
sur
place
au
Château
MontchatAVEC LES IMPLANTS NOBEL ACTIVE®
Dr.
CaroleBIOLOGIQUE
LECONTE ETdeCLINIQUE
APPROCHE
Déjeuner
sur
place
14Dr.
h 00Carole
- 16
h LECONTE
00au Château de Montchat
Déjeuner
place
Montchat : INTÉRÊT DES IMPLANTS FRIADENT®
14EXTRACTION
h 00sur
- 16
h IMPLANTATION
00au Château deIMMÉDIATE
14Dr.
h 00Pascal
- 16 hPALDINO
00
EXTRACTION
IMPLANTATION
IMMÉDIATE : INTÉRÊT DES IMPLANTS FRIADENT®
16Dr.
h 30Pascal
- 18 hPALDINO
00
EXTRACTION
IMPLANTATION
IMMÉDIATE : INTÉRÊT DES IMPLANTS FRIADENT®
16Dr.
h 30Pascal
- 18PRATIQUES
hPALDINO
00
TRAVAUX
: TEMPORISATION IMMÉDIATE
®
IMPLANTS
FRIADENT
16SUR
h
30
18
h
00
TRAVAUX PRATIQUES : TEMPORISATION
IMMÉDIATE
®
Dr.
Pascal
PALDINO
SUR
IMPLANTS
FRIADENT
TRAVAUX
PRATIQUES
: TEMPORISATION IMMÉDIATE
®
Dr.
PALDINO
SURPascal
IMPLANTS
FRIADENT
SAMEDI 8 DÉCEMBRE 2012
Dr. Pascal PALDINO
8 h 30 - 12 h 00 SAMEDI 8 DÉCEMBRE 2012
8 DÉCEMBRE
8 PARTAGER
h 30 - 12 hTRENTE
00 SAMEDI
ANS D’EXPÉRIENCE
EN IMPLANTOLOGIE 2012
SCORTECCI
8 Dr.
h 30Gérard
- 12 hTRENTE
00
PARTAGER
ANS D’EXPÉRIENCE EN IMPLANTOLOGIE
Déjeuner
sur
place
au
Château
de Montchat EN IMPLANTOLOGIE
Dr.
Gérard
SCORTECCI
PARTAGER TRENTE ANS D’EXPÉRIENCE
Déjeuner
sur
place
au
Château
de Montchat
13Dr.
h 30Gérard
- 15 h SCORTECCI
30
Déjeuner
place
dePAR
Montchat
13IMPLANTOLOGIE
h 30sur
- 15
h 30au Château
ASSISTÉE
ORDINATEUR : SYSTÈME SIMPLANT
Dr.
Dominique
CASPAR
13IMPLANTOLOGIE
h 30 - 15 h 30 ASSISTÉE PAR ORDINATEUR : SYSTÈME SIMPLANT
CASPAR PAR ORDINATEUR : SYSTÈME SIMPLANT
16Dr.
h 00Dominique
- 18 h 00 ASSISTÉE
IMPLANTOLOGIE
Dr.
Dominique
16 h 00 PRATIQUES
- 18 h 00 :CASPAR
TRAVAUX
MATERIALISE®
16Dr.
h 00Dominique
- 18 h 00 :CASPAR
TRAVAUX
PRATIQUES
MATERIALISE®
Dr. Dominique
TRAVAUX
PRATIQUES :CASPAR
MATERIALISE®
Dr. Dominique CASPAR
SESSION
3
SESSION
3
SESSION 3
PARODONTOLOGIE
IMPLANTS,
PROTHESE 1
PARODONTOLOGIE
IMPLANTS,
PROTHESE 1
PARODONTOLOGIE
JEUDIPROTHESE
24 JANVIER 2013
IMPLANTS,
1
JEUDI 24 JANVIER 2013
8 h 30 - 10 h 30
JEUDI 24 JANVIER 2013
8 LES
h 30AMÉNAGEMENTS
- 10 h 30
TISSULAIRES PÉRI-IMPLANTAIRES
8 LES
h 30AMÉNAGEMENTS
- 10 h 30
(CHIRURGIE
MUCCO-GINGIVALE)
Dr.
Virginie
MONNET-CORTI
(CHIRURGIE
MUCCO-GINGIVALE)
LES AMÉNAGEMENTS
MONNET-CORTI
(CHIRURGIE
11Dr.
h 00Virginie
- 13 h MUCCO-GINGIVALE)
00
MONNET-CORTI
11Dr.
h 00Virginie
- 13CLINIQUE
h 00
INTÉRÊT
DE L'ÉVOLUTION STRAUMANN®
11Dr.
h
00
13
h
00
Jean-Pierre
INTÉRÊT
CLINIQUEBERNARD
DE L'ÉVOLUTION STRAUMANN®
Dr.
Jean-Pierre
BERNARD
INTÉRÊT
CLINIQUE
DE L'ÉVOLUTION
Déjeuner
sur place
au Château
de MontchatSTRAUMANN®
BERNARD
Déjeuner
sur
place
de Montchat
14Dr.
h 00Jean-Pierre
- 15
h 30au Château
Déjeuner
place
de IMPLANTS
Montchat
14MALADIE
h 00sur
- 15
h 30au Château ET
PARODONTALE
14Dr.
h
00
15
h
30
Philippe
COLIN ET IMPLANTS
MALADIE
PARODONTALE
Dr.
Philippe
16MALADIE
h 00 - 18PARODONTALE
h 00COLIN ET IMPLANTS
16Dr.
h 00Philippe
- 18 hOSSEUSE
00COLIN : FRONTIÈRE ENTRE GREFFE OSSEUSE
EXPANSION
16EXPANSION
- 18 hOSSEUSE
00 OSSEUSE
ETh 00
RÉGÉNÉRATION
GUIDÉEENTRE
(R.O.G.)
: FRONTIÈRE
GREFFE OSSEUSE
Dr.
Philippe
COLIN
ET
RÉGÉNÉRATION
OSSEUSE
GUIDÉE
(R.O.G.)
EXPANSION OSSEUSE : FRONTIÈRE ENTRE GREFFE OSSEUSE
Dr.
Philippe COLIN
ET RÉGÉNÉRATION
OSSEUSE GUIDÉE (R.O.G.)
Dr. Philippe COLIN
VENDREDI 25 JANVIER 2013
VENDREDI 25 JANVIER 2013
8 h 30 - 10 h 30 VENDREDI 25 JANVIER 2013
8 LES
h 30FACTEURS
- 10 h 30 DE CROISSANCE PLAQUETTAIRES PRF : MODE D’EMPLOI
8 Dr.
hLES
30Joseph
- 10 h 30
CHOUKROUN
FACTEURS
DE CROISSANCE PLAQUETTAIRES PRF : MODE D’EMPLOI
LES
FACTEURS
11Dr.
h 00Joseph
- 12 h CHOUKROUN
30 DE CROISSANCE PLAQUETTAIRES PRF : MODE D’EMPLOI
Dr.
11LES
h 00Joseph
- 12 h CHOUKROUN
30
ÉCHECS
EN IMPLANTOLOGIE ET LEURS SOLUTIONS
11LES
h
00
12
h
30
Dr. Marc
BERT
ÉCHECS
EN IMPLANTOLOGIE ET LEURS SOLUTIONS
Dr.
Marc
BERT
LES
ÉCHECS
ET LEURS SOLUTIONS
Déjeuner sur placeEN
auIMPLANTOLOGIE
Château de Montchat
BERT
Déjeuner
sur
place
14Dr.
h 00Marc
- 16
h 00au Château de Montchat
Déjeuner
sur
place
auIMPLANTOLOGIE
Château de Montchat
14LES
h 00ÉCHECS
- 16
h 00
EN
ET LEURS SOLUTIONS (SUITE)
14Dr.
h 00Marc
- 16 BERT
h 00
LES
ÉCHECS
EN IMPLANTOLOGIE ET LEURS SOLUTIONS (SUITE)
LES
ÉCHECS
EN IMPLANTOLOGIE ET LEURS SOLUTIONS (SUITE)
16Dr.
h 30Marc
- 18 BERT
h 00
16Dr.
hTECHNIQUES
30Marc
- 18 BERT
h 00CHIRURGICALES AVANCÉES
16Dr.
h 30Philippe
- 18 h 00CHIRURGICALES
LECLERCQ
TECHNIQUES
AVANCÉES
Dr.
Philippe
LECLERCQ
TECHNIQUES CHIRURGICALES AVANCÉES
Dr. Philippe LECLERCQ
SAMEDI 26 JANVIER 2013
8 h 30 - 11 h 00
8 L'OCCLUSION
h 30 - 11 h 00FONCTIONNELLE EN IMPLANTOLOGIE
8 Dr.
h 30Marc
- 11 hBERT
00FONCTIONNELLE EN IMPLANTOLOGIE
L'OCCLUSION
L'OCCLUSION
11Dr.
h 00Marc
- 12 BERT
h 00FONCTIONNELLE EN IMPLANTOLOGIE
Dr.
Marc
BERT
11IMPLANTS
h 00 - 12 hCOURTS
00 - IMPLANTS ANGULÉS
11Dr.
h
00
12
h
00FORTIN
Thomas
IMPLANTS COURTS
- IMPLANTS ANGULÉS
Dr.
Thomas
FORTIN
IMPLANTS
COURTS
- IMPLANTS
ANGULÉS
Déjeuner
sur place
au Château
de Montchat
Dr.
Thomas
FORTIN
Déjeuner
place
13 h 30sur
- 15
Déjeuner
sur
place
auEXTRAIRE
Château deETMontchat
13CONSERVER
h 30 - 15 h 30
OU
IMPLANTER ?
13Dr.
h
30
15
h
30
Jean-Pierre
OUHAYOUN
CONSERVER
OU EXTRAIRE
ET IMPLANTER ?
OUHAYOUN
CONSERVER
OU EXTRAIRE
ET IMPLANTER ?
16Dr.
h 00Jean-Pierre
- 18 h 00
Dr.
16TRAVAUX
h 00Jean-Pierre
- 18PRATIQUES
h 00 OUHAYOUN
: IMPLANTS STRAUMANN®
16TRAVAUX
h
00
18
h
00
Dr. Michel
BRAVARD
PRATIQUES
Dr. Michel
BRAVARD
TRAVAUX
PRATIQUES
Dr. Michel BRAVARD
SESSION
4
SESSION
4
SESSION 4
IMPLANTS ET
PROTHESEET
2
IMPLANTS
PROTHESEET
2
IMPLANTS
JEUDI
14 MARS 2013
PROTHESE
2
JEUDI 14 MARS 2013
8 h 30 - 12 h 00
JEUDI 14 MARS 2013
8 IMPÉRATIFS
h 30 - 12 h 00
DE LA PROTHÈSE SUR IMPLANTS
8 Pr.
h 30Bernard
- 12 h 00
PICARD
IMPÉRATIFS
DE
LA PROTHÈSE SUR IMPLANTS
Pr.
Bernard
PICARD
IMPÉRATIFS
PROTHÈSE
SUR IMPLANTS
Déjeuner
sur placeDE
auLA
Château
de Montchat
PICARD
Déjeuner
sur
place
14Pr.
h 30Bernard
- 16
h 00
Déjeuner
place
de Montchat
14PROTHÈSE
h 30sur
- 16
hUNITAIRE,
00au Château
PROTHÈSE
SECTORIELLE
14PROTHÈSE
- 16 hUNITAIRE,
ETh 30
BRIDGE
DE00GRANDEPROTHÈSE
ÉTENDUE SECTORIELLE
SUR IMPLANTS
Dr.
PascalUNITAIRE,
PALDINO
ET BRIDGE
DE
GRANDEPROTHÈSE
ÉTENDUE SECTORIELLE
SUR IMPLANTS
PROTHÈSE
Dr.
Pascal
PALDINO
ET
BRIDGE
DE
GRANDE
ÉTENDUE
SUR IMPLANTS
16 h 30 - 17 h 30
16Dr.
h 30Pascal
-EN
17DIRECT
hPALDINO
30 : PRISE D’EMPREINTE
VIDÉO
16VIDÉO
h 30Pascal
-EN
17DIRECT
hPALDINO
30 : PRISE- Dr.
Dr.
Michel BRUNEL
D’EMPREINTE
Dr. Pascal
PALDINO
Michel BRUNEL
VIDÉO
EN DIRECT
: PRISE- Dr.
D’EMPREINTE
Dr. Pascal PALDINO - Dr. Michel BRUNEL
VENDREDI 15 MARS 2013
VENDREDI 15 MARS 2013
8 h 30 - 10 h 30
15 MARS 2013
8 LES
h 30CLÉS
- 10 hDU30SUCCÈSVENDREDI
EN SECTEUR ANTÉRIEUR
8 Dr.
h 30Thierry
- 10 hDU30
BRINCAT
LES
CLÉS
SUCCÈS EN SECTEUR ANTÉRIEUR
LES
CLÉS
11Dr.
h 00Thierry
- 12DU
h BRINCAT
30SUCCÈS EN SECTEUR ANTÉRIEUR
Dr.
Thierry
BRINCAT
11TABLES
h 00 - 12
h 30 : ÉTUDE DE PLANS DE TRAITEMENT
CLINIQUES
11TABLES
h
00
12
h BRUNEL
30 : ÉTUDE
Dr. Michel
- Dr.DE
Pascal
CLINIQUES
PLANSPALDINO
DE TRAITEMENT
Thierry
BRINCAT
Dr.DE
Christophe
MEDARD
Dr.
Michel
BRUNEL
--Dr.
Pascal
TABLES
CLINIQUES
: ÉTUDE
PLANSPALDINO
DE TRAITEMENT
Dr. Thierry
BRINCAT
Dr.Montchat
Christophe
MEDARD
Michel
--Dr.
Pascal
PALDINO
Déjeuner
sur placeBRUNEL
au Château
de
Dr.
Thierry
BRINCAT
Dr.
Christophe
MEDARD
Déjeuner
place
14 h 00sur
- 15
Déjeuner
place
au Château
de Montchat
14MAÎTRISE
h 00sur
- 15
h 30RISQUE
DU
INFECTIEUX
EN IMPLANTOLOGIE
14Dr.
h 00Christian
- 15DU
h 30RISQUE
RIBAUX
MAÎTRISE
INFECTIEUX EN IMPLANTOLOGIE
Dr.
Christian
RIBAUX
16MAÎTRISE
h 00 - 18DU
h 00RISQUE INFECTIEUX EN IMPLANTOLOGIE
Christian
16Dr.
h
00
18
h 00RIBAUX
CHOIX DU MATÉRIAU
ET DE LA TECHNIQUE D’EMPREINTE
16EN
h
00
18
h
00
IMPLANTOLOGIE
CHOIX DU MATÉRIAU ET DE LA TECHNIQUE D’EMPREINTE
APPORT
NOUVELLES
POUR
LA PASSIVATION
EN
IMPLANTOLOGIE
CHOIX
DUDES
MATÉRIAU
ET DETECHNIQUES
LA TECHNIQUE
D’EMPREINTE
DES
ARMATURES
DE GRANDE
ÉTENDUE POUR LA PASSIVATION
APPORT
DES NOUVELLES
TECHNIQUES
EN IMPLANTOLOGIE
Dr.
Christophe
MEDARD
DES
ARMATURES
DE GRANDE
ÉTENDUE POUR LA PASSIVATION
APPORT
DES NOUVELLES
TECHNIQUES
Dr.
DESChristophe
ARMATURES MEDARD
DE GRANDE ÉTENDUE
Dr. Christophe MEDARD
SAMEDI 16 MARS 2013
SAMEDI 16 MARS 2013
8 h 30 - 10 h 00
8 CONNECTIQUE
h 30 - 10 h 00ET ESTHÉTIQUESAMEDI 16 MARS 2013
8 CONNECTIQUE
h 30Thierry
- 10 h 00
Dr.
GOTUSSO
ET ESTHÉTIQUE
CONNECTIQUE
ET ESTHÉTIQUE
10Dr.
h 30Thierry
- 12 h GOTUSSO
30
10Dr.
h 30Thierry
- 12OSSEUSES
h GOTUSSO
30
GREFFES
PRÉ-IMPLANTAIRES : ACQUIS ET PERSPECTIVES
10GREFFES
h 30Michel
- 12OSSEUSES
h JABBOUR
30
Dr.
PRÉ-IMPLANTAIRES : ACQUIS ET PERSPECTIVES
Dr. Michel
JABBOUR
GREFFES
OSSEUSES
PRÉ-IMPLANTAIRES
: ACQUIS ET PERSPECTIVES
Déjeuner
sur place
au Château
de Montchat
Dr.
Michel
JABBOUR
Déjeuner
place
14 h 00sur
- 16
Déjeuner
sur
place
Château de Montchat:
14IMPLANTATION
h 00 - 16 h 00auSOUS-SINUSIENNE
14IMPLANTATION
h 00 - 16 hDES
00 SOUS-SINUSIENNE
TECHNIQUE
OSTEOTOMES - ABORD
: VESTIBULAIRE
Dr.
Michel
PERRIAT
TECHNIQUE
DES
OSTEOTOMES
ABORD
IMPLANTATION SOUS-SINUSIENNE : VESTIBULAIRE
Dr.
MichelDES
PERRIAT
TECHNIQUE
OSTEOTOMES - ABORD VESTIBULAIRE
Dr. Michel PERRIAT
SESSION 5
5
SESSION
SESSION 5
TRAVAUX PRATIQUES
ET CHIRURGIE
EN DIRECT
TRAVAUX PRATIQUES
ET CHIRURGIE
EN DIRECT
TRAVAUX PRATIQUES
JEUDI
MAI 2013
ET CHIRURGIE
EN30DIRECT
JEUDI 30 MAI 2013
8 h 30 - 12 h 00
JEUDI 30 MAI 2013
8 CHIRURGIE
h 30 - 12 h IMPLANTAIRE
00
EN DIRECT
8 CHIRURGIE
h 30Michel
- 12 h IMPLANTAIRE
00
Dr.
BRUNEL
- Dr.ENPascal
DIRECTPALDINO
Dr.
Christophe
MEDARD
-Dr.
Michel.
PERRIAT
Michel IMPLANTAIRE
BRUNEL - Dr.ENPascal
PALDINO
CHIRURGIE
DIRECT
Centre
de soins
dentaires
- 6-Dr.
rue deMichel.
l'Université
- LYON 7
Dr.
MEDARD
PERRIAT
Dr. Christophe
Michel
BRUNEL
- Dr.
Pascal
PALDINO
Centre
soinsaudentaires
rue deMichel.
l'Université
- LYON 7
Déjeuner
surdeplace
Château-de6-Dr.
Montchat
à 12h30
Dr. Christophe
MEDARD
PERRIAT
Centresurdeplace
soinsaudentaires
rue de l'Université
Déjeuner
Château-de6 Montchat
à 12h30 - LYON 7
14 h 00 - 16 h 00
Déjeuner sur place au Château de Montchat à 12h30
14PIEZOCHIRURGIE
h 00 - 16 h 00
14PIEZOCHIRURGIE
h 00Jean-François
- 16 h 00
Dr.
MICHEL
Dr.
Jean-François
MICHEL
PIEZOCHIRURGIE
16 h 30 - 18 h 00
Dr. Jean-François MICHEL
16TRAVAUX
h 30 - 18PRATIQUES
h 00
: IMPLANTS EUROTEKNIKA®
16TRAVAUX
h 30Jean-François
- 18PRATIQUES
h 00
Dr.
MICHEL
Dr.
Jean-François
TRAVAUX
PRATIQUESMICHEL
Dr. Jean-François MICHEL
VENDREDI 31 MAI 2012
8 h 30 - 10 h 00
8 TRAVAUX
h 30 - 10 PRATIQUES
h 00
: ÉTUDES DE SCANNERS
8 TRAVAUX
h 30Michel
- 10 PRATIQUES
h 00
Dr.
PERRIAT: -ÉTUDES
Dr. Michel
BRUNEL
DE SCANNERS
Christophe
MEDARD
Dr.
Michel
PERRIAT
Dr.
Michel
BRUNEL
TRAVAUX PRATIQUES : ÉTUDES DE SCANNERS
- Dr. Michel BRUNEL
10Dr.
h 30Michel
- 12 h PERRIAT
30
10TRAVAUX
h 30 - 12PRATIQUES
h 30
: LE NOBEL GUIDE®
®
10TRAVAUX
h 30Michel
- 12PRATIQUES
h BRUNEL
30
Dr.
Gilles
EDOUARD
: -LEDr.
NOBEL
GUIDE
®
Dr.
Jacques
FOURNIER
Michel
BRUNEL: -LEDr.
Gilles
EDOUARD
TRAVAUX
PRATIQUES
NOBEL
GUIDE
Dr.
Jacques
FOURNIER
Déjeuner
sur placeBRUNEL
au Château
de Montchat
Dr. Michel
- Dr.
Gilles EDOUARD
Dr. Jacques
Déjeuner
sur place FOURNIER
14 h 00 - 16 h 00
Déjeuner sur place au Château de Montchat
14IMPLANTOLOGIE
h 00 - 16 h 00 POST-EXTRACTIONNELLE : IMMÉDIATE OU DIFFÉRÉE ?
14IMPLANTOLOGIE
h 00Anne
- 16 BENHAMOU
h 00 POST-EXTRACTIONNELLE : IMMÉDIATE OU DIFFÉRÉE ?
Dr.
Dr.
Anne BENHAMOU
IMPLANTOLOGIE
POST-EXTRACTIONNELLE : IMMÉDIATE OU DIFFÉRÉE ?
16 h 30 - 18 h 00
Dr. Anne BENHAMOU
16INTÉRÊT
h 30 - 18DEhLA
00 CHIRUGIE GUIDÉE : COMMENT ÉVITER LES GREFFES ?
16INTÉRÊT
h 30Michel
- 18DEhLA
00 CHIRUGIE
Dr.
PERRIAT
- Dr.
Michel
BRUNELÉVITER LES GREFFES ?
GUIDÉE
: COMMENT
Dr.
Maxime
BRUNET
Michel
PERRIAT
- Dr.
Michel
BRUNELÉVITER LES GREFFES ?
INTÉRÊT
DE LA
CHIRUGIE
GUIDÉE
: COMMENT
Christian CHAVRIER
Président Fondateur
Christian CHAVRIER
Christian CHAVRIER
Christophe MEDARD
Président
Christophe MEDARD
Président
Christophe MEDARD
Président
Michel BRUNEL
Trésorier
Michel BRUNEL
Trésorier
Michel BRUNEL
Trésorier
Jean-Vincent
HABOUZIT
Jean-Vincent
Secrétaire
Général
HABOUZIT
Jean-Vincent
Secrétaire Général
HABOUZIT
Secrétaire Général
Thierry BRINCAT
Trésorier Adjoint
Thierry BRINCAT
Trésorier Adjoint
Thierry BRINCAT
Trésorier Adjoint
Michel PERRIAT
Membre du Conseil
Michel PERRIAT
d’Administration
Membre du Conseil
Michel PERRIAT
d’Administration
Membre du Conseil
d’Administration
Pascal PALDINO
Secrétaire
Pascal PALDINO
Secrétaire
Pascal PALDINO
Secrétaire
COLLEGE POST-UNIVERSITAIRE
RHONE-ALPES
D’IMPLANTOLOGIE ORALE
COLLEGE
POST-UNIVERSITAIRE
RHONE-ALPES
D’IMPLANTOLOGIE ORALE
COLLEGE POST-UNIVERSITAIRE
RHONE-ALPES D’IMPLANTOLOGIE ORALE
Secrétariat : Jean-Vincent HABOUZIT
Secrétariat
: Jean-Vincent
HABOUZIT
92 rue Masséna
- 69006 Lyon
Secrétariat
:
Jean-Vincent
92
rue
Masséna
69006
Lyon
Tél. : (33) 04 72 82 94 70 HABOUZIT
92 rue
Masséna
- 69006
Tél.
:Internet
(33)
04 72
82
94 70 Lyon
Site
: www.curaio.net
Tél. :Internet
(33)
04 72
82 94 70
Site
: www.curaio.net
E-mail
: [email protected]
Site Internet
: www.curaio.net
E-mail
: [email protected]
L’ensemble
des :prestations
et déjeuners se déroule au
E-mail
[email protected]
Château
de
MONTCHAT,
Place
Château,se69003
Lyon.
L’ensemble des prestations et du
déjeuners
déroule
au
ChâteauTél.
de 04
MONTCHAT,
Place
du
Château,
69003
Lyon.
L’ensemble
des
prestations
et
déjeuners
se
déroule
au
72 34 58 66 (parking privatif assuré)
ChâteauTél.
de 04
MONTCHAT,
Place
du
Château,
69003
Lyon.
34 58 66
(parking
privatif
A chaque pause, nos major72sponsors
seront
présents
dansassuré)
l’orangerie du Château
Tél.major
04 72sponsors
34 58 66
(parking
privatif
A chaque pause, nos
seront
présents
dansassuré)
l’orangerie du Château
A chaque pause, nos major sponsors seront présents dans l’orangerie du Château
Dr.
MaximePERRIAT
BRUNET- Dr. Michel BRUNEL
Dr. Michel
Dr. Maxime BRUNET
SAMEDI 1er JUIN 2013
9 h 00 - 9 h 15
9PHOTO
h 00 - DE
9 hLA15PROMOTION
9PHOTO
h 00 - DE
9 hLA15PROMOTION
9 h 15 - 11 h 15
PHOTO DE LA PROMOTION
9 EXAMEN
h 15 - 11 hÉCRIT
15 (2 SUJETS D’UNE HEURE)
9 EXAMEN
h 15 - 11 hÉCRIT
15 (2 SUJETS D’UNE HEURE)
11
h
30
EXAMEN ÉCRIT (2 SUJETS D’UNE HEURE)
11 h 30 DE FIN DE STAGE
COCKTAIL
11 h 30 DE FIN DE STAGE
COCKTAIL
COCKTAIL DE FIN DE STAGE
TRAVAUX PRATIQUES
TABLE RONDE
INTERVENTION FILMÉE
TRAVAUX PRATIQUES
TABLE RONDE
Ce programme
l’année universitaire 2012-2013
TABLE RONDEest à titre indicatif.
TRAVAUXdePRATIQUES
De
légères
modifications
peuvent
intervenir
au cours
prochain
cycle.
Ce programme de l’année universitaire 2012-2013
estduà titre
indicatif.
De
légères modifications
intervenir
au cours
prochain
cycle.
Ce programme
de l’annéepeuvent
universitaire
2012-2013
estduà titre
indicatif.
De légères modifications peuvent intervenir au cours du prochain cycle.
MalletMallet
Conseil
Mallet
Conseil
- RCS
Conseil
-Lyon
RCS 443
-Lyon
RCS019
443
Lyon
989
019
443989
019 989
clinic focus
La dermatologie esthétique
péribuccale laser assistée
L
Dr Gérard NAVARRO
n Master européen
d’applications lasers
en odontologie
EMDOLA
n
co-Président de
la Dental Laser
Academy
des universités.
groupe hospitalier
n co-Président
Dental
Laser Academy
e conseil national a obtenu une avancée extraordinaire concernant la compétence élargie
des chirurgiens-dentistes à l'esthétique médicale. Nous avons ainsi la possibilité de proposer
à nos patients des traitements péribuccaux, après
avoir réhabilité leur sourire.
Cette nouvelle compétence reconnue des chirurgiens-dentistes nous offre l’opportunité de réaliser des comblements de rides à l’aide d’injections
d’acide hyaluronique mais également de parfaire
l’esthétique péribuccale à l’aide des lasers dentaires utilisables dans les traitements esthétiques.
Chaque laser est caractérisé par une valeur de longueur d'onde précise. À chaque longueur d'onde
correspond un tissu cible précis.
Plusieurs longueurs d’ondes sont proposées
en dentisterie : néodyme/YAG, néodyme/YAP,
KTP, erbium/YAG, CO2, diodes, lasers de basse
énergie.
L’énergie du laser est délivrée sous forme de spots
qui induisent l’évaporation tissulaire, la coagulation et une zone nécrose plus ou moins profonde
(50 μm à 500 μm).
La pénétration dans le tissu est différente selon la
longueur d’onde et l’énergie utilisée.
La régénération de l’épiderme et du derme est spectaculaire, elle ne nécessite aucune suture.
Plusieurs types d’interventions sont réalisables à
l'aide des lasers.
Le peeling
Indications : acné, pores dilatés, rides, ridules.
Les lasers utilisés sont l’Er/YAG, le CO2 de préfé-
1
Dental Laser Academy
[email protected]
Fig 1 : peeling profond réalisé au laser Er/YAG ; situation initiale et postopératoire
Tél. 01 55 73 10 10
32 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
rence. Le Nd/YAG, le KTP peuvent également être
utilisés pour les lésions pigmentées. C’est une dermabrasion des couches superficielles.
Le peeling laser permet d’améliorer la qualité de la
peau par élimination des cellules mortes, de l'épiderme et des couches superficielles du derme.
Il stimule le renouvellement cellulaire et régénère la
peau en surface et en profondeur. L’amélioration est
totale par comparaison avec la méthode progressive
aux acides, utilisée fréquemment en médecine esthétique.
Le laser redonne de la luminosité à une peau terne,
chargée en toxines dues à la fatigue, la fumée, l’alcool, l’agression thermique etc. Cette peau déshydratée, où s’accumulent des cellules mortes superficiellement, est éliminée radicalement.
Les suites opératoires du peeling
Légères rougeurs pendant 30 minutes pour le peeling
superficiel. Croûtes et rougeurs pendant 1 semaine
pour un peeling plus profond (Fig. 1).
L’épilation laser
Les lasers néodyme permettent d’éliminer la pilosité
sur le visage, en particulier la « moustache » invalidante des dames. Plusieurs séances espacées sont
nécessaires et plus les poils sont foncés, plus ils
s’éliminent facilement (80 à 95 % des poils traités
sur 5 ans).
Plusieurs séances d’une durée de 10 mn (pour l’épilation du tour de la bouche) sont nécessaires. Espacées de 1 à 6 mois.
2a
2b
Ce laser Nd-YAG, cible la mélanine et détruit la racine du poil par conduction de l’énergie.
L’amélioration est progressive pendant le traitement,
car les poils ne sont pas tous accessibles au rayonnement, en fonction de leur stade de pousse.
Les suites de l’épilation laser
De simples rougeurs pendant quelques heures et un
léger gonflement. Le risque de croûtes et de cicatrices hyperpigmentées (brunes) existe en particulier
lorsque le laser est appliqué sur un bronzage récent
ou en cas de mauvais paramétrage.
2c
Les lésions pigmentaires (mélasma,
lentigo solaire….)
Fig 2a, 2b et 2c : lentigo actinique
pré/peropératoire et à 15 jours
postopératoire, traité par un laser
Er/YAG (FOTONA Lightwalker)
Le laser erbium, par un mécanisme photo-acoustique, disperse les particules de pigments incluses
dans le derme qui peuvent être de la mélanine ou des
pigments de couleurs (bleu, noir, vert, jaune, rouge)
utilisés dans le tatouage ou le maquillage permanent.
Les indications esthétiques
Les taches, les naevi pigmentaires congénitaux, le
mélasma, le lentigo actinique, les tatouages.
Laser diode 810 ou 980 nm, Pmax 7 W
LASERICAL, 30 Bd Pasteur 75015 / Tél: + 33 1 53 58 14 91 / [email protected] / www.laserical.com
* Prix à partir de, pour leasing par CMV Mediforce, sous réserve d’acceptation du dossier de financement, base 3 ans.
Pour plus de précisions, veuillez contacter Laserical ou ses distributeurs.
> 33
clinic focus
3a
3b
4a
4b
Fig 3a et 3b : télangiectasies
traitées au laser Nd/YAG
(FOTONA Lightwalker) ;
situation initiale et à 1 mois
postopératoire après deux séances
Fig 4a, 4b et 4c : angiome
traité au laser diode ; situation
clinique pré/peropératoire et
à 1 mois postopératoire
Les impacts de laser sont ressentis comme des picotements. Immédiatement après la séance on observe
des spots blancs voire un léger saignement punctiforme (Fig. 2a à 2c).
Les impacts de laser vont provoquer une coagulation
des vaisseaux avec ou sans altération de leur paroi,
qui peut se rompre si la montée en température est
brutale.
Les lésions vasculaires
Ainsi, la zone est balayée progressivement par le
faisceau laser. Un refroidissement de l’épiderme
prévient (glace, gel) la nécrose de l’épithélium et
contrôle la douleur.
Il existe plusieurs types de lésions vasculaires :
les angiomes (Fig 4a à 4c), les télangiectasies
(Fig. 3a et 3b)…
Les télangiectasies (couperose) se localisent sur les
joues, le nez. Elles correspondent à une dilatation
de petits vaisseaux sanguins superficiels, de couleur
rouge parfois violette sur le visage.
Les télangiectasies sont parfois la conséquence
d’une pathologie sous-jacente qui doit être diagnostiquée et prise en charge.
Les lasers vasculaires constituent le traitement de
choix de cette dermatose.
Ils ont supplanté l’électrocoagulation plus douloureuse et moins efficace.
Les lasers dentaires utilisés : Le KTP, le néodyme/
YAG long pulse.
La longueur d’onde a pour cible le pigment rouge de
l’oxyhémoglobine.
34 <
LE FIL DENTAIRE
4c
< N°73 < Mai 2012
Deux à cinq séances espacées de 4 à 6 semaines sont
nécessaires. Les lésions profondes peuvent nécessiter un plus grand nombre de séances.
En fin de séance, une rougeur est observable et dans
les 2 à 3 jours suivants, un léger œdème.
Tous les 2 à 3 ans, des séances d’entretien sont conseillées.
Exérèse, tumeur bénigne et naevus
Une consultation préalable chez le dermatologue est
obligatoire. Il s’agit d’écarter toute tumeur maligne
cutanée : carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, mélanome.
Parmi les tumeurs bénignes cutanées, la kératose
séborrhéïque d'aspect mûriforme est fréquemment
rencontrée.
L’exérèse peut être réalisée par vaporisation ou excision permettant de réaliser un examen anatomopa-
laser
laser
& technology
& technology
France
France
Votre
Votrespécialiste
spécialisteenendéveloppement
développementlaser
laser
vous
vouspropose
proposedes
desSolutions
SolutionsInnovantes
Innovantes
etetdes
desRésultats
RésultatsConfirmés
Confirmés! !
LASER
LASERDIODE
DIODEEPIC
EPIC
940
940nm
nm- 10
- 10WW
MICROSCOPE
MICROSCOPE
ZUMAX
ZUMAXOMS2350
OMS2350
Microscope
Microscope
opératoire
opératoire
pour
pour
l’endodontie,
l’endodontie,
la parodonthologie
la parodonthologie
et la
etrestaurative.
la restaurative.
Avec
Avec
éclairage
éclairage
LED
LED
et caméra
et caméra
miniature
miniature
HDHD
intégrée
intégrée
à l’intérieur
à l’intérieur
dudu
microscope.
microscope.
iPLUS-WATERLASE
iPLUS-WATERLASE
600
600mJ
mJ- 10
- 10WW
Laser
Laser
rechargeable.
rechargeable.
Entièrement
Entièrement
autonome.
autonome.
Pédale
Pédale
sans
sans
fil. fil.
Appareil
Appareil
très
très
simple
simple
d’utilisation
d’utilisation
avec
avec
une
une
ergonomie
ergonomie
parfaite.
parfaite.
Laser
Laser
intuitif
intuitif
et intelligent.
et intelligent.
Tous
Tous
lesles
protocoles
protocoles
sont
sont
intégrés
intégrés
pour
pour
vous
vous
faciliter
faciliter
l’application
l’application
dede
vosvos
différents
différents
traitements.
traitements.

Besoin
Besoind’informations
d’informations??
Rendez-vous
Rendez-voussur
surwww.nf-diffusion.com
www.nf-diffusion.com
ouou
remplissez
remplissez
et et
envoyez-nous
envoyez-nous
cece
coupon
coupon
à l’adresse
à l’adresse
ci-contre
ci-contre
: :
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Adresse
Adresse
CPCP
Téléphone
Téléphone
E-mail
E-mail
Ville
Ville
dental
dental
laser
laser
& technology
& technology
BP BP
10 201
10 201
- 60- 631
60 631
Chantilly
Chantilly
Mobile
Mobile
: +33
: +33
(0) (0)
611611
417417
010010
FaxFax
: +33
: +33
(0) (0)
344344
631631
408408
mail
mail
: [email protected]
: [email protected]
Le Le
meilleur
meilleur
rapport
rapport
Qualité
Qualité
/ Prix
/ Prix
/ Service
/ Service
& Formation
& Formation
www.lefildentaire.com > 35
Vous
Vous
souhaitez
souhaitez
enen
savoir
savoir
plus
plus
sursur
:  :  Laser
Laser
Epic
Epic
  Laser
Laser
iPlus
iPlus
  Microscope
Microscope
clinic focus
5a
5b
5c
5d
thologique qui peut s’avérer nécessaire
(Fig 5a à 5d).
Fig 5a et 5b : exérèse dune
kératose séborrhéique au laser
CO2 et pièce opératoire pour
examen anatomopathologique
Fig 5c et 5d : situation
postopératoire et à 15 jours
6a
Fig 6a et 6b : exérèse d’un
botryomycome au laser CO2
(DIASTEM MEDICLASE)
Fig 6c et 6d : cicatrisation à
2 semaines et 3 semaines
6b
6c
36 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
Conclusion
L’usage des lasers dentaires est parfaitement indiqué en esthétique péribuccale.
L'évaluation des lasers à utiliser doit se
faire :
n de manière pertinente par rapport aux
défauts ou aux lésions à traiter selon
le but recherché
n en associant les techniques et les différentes longueurs d’onde (pénétrations différentes, cibles différentes)
Attention, avant tout acte, il y est impératif de poser un diagnostic ou d'adresser le patient à un dermatologue si vous
n‘êtes pas en mesure de poser un diagnostic dermatologique.
Une formation, comme celle dispensée
par la Dental Laser Academy, est absolument nécessaire pour appréhender la
dermatologie associée à l’utilisation
des lasers.
u
6d
Traitement d’appoint
des infections buccales
et des soins
post-opératoires
en stomatologie.
UNIQUE SOLUTION POUR BAIN DE BOUCHE
SANS ALCOOL*
sourire
Redonnons le
s
à vos patient
Digluconate de Chlorhexidine à 0,12%
Prêt à l’emploi
PAROEX 0,12 POUR CENT, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Digluconate de chlorhexidine à 20% (m/v) : 0,6360g (quantité correspondant à digluconate de chlorhexidine : 0,12g) pour 100 ml de
solution pour bain de bouche Excipients: glycérol, acésulfame potassique, huile de ricin polyoxyéthylénée, propylène glycol, azorubine, arôme, eau purifiée. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. DONNEES CLINIQUES :
Indications thérapeutiques : Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie. Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en
bains de bouche. NE PAS AVALER. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser Paroex. Cette solution doit être utilisée pure, non diluée. Pour chaque bain de bouche, utiliser le contenu
d’un demi-godet (12ml) ; si la présentation ne contient pas de godet, utiliser une cuillère à soupe soit environ 15 ml. Le nombre de bains de bouche est de 1 à 3 par jour, d’une minute environ chacun (après le repas et de préférence, après le
brossage des dents). Contre-indications : Hypersensibilité à la chlorhexidine ou à un autre constituant de la solution. Mises en gardes et précautions d’emploi : Mises en garde : L’indication ne justifie pas un traitement prolongé, d’autant
qu’il pourrait exposer à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale, avec un risque de diffusion bactérienne ou fongique (candidose). En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée,
la conduite à tenir doit être réévaluée et une antibiothérapie par voie générale envisagée. Interrompre le traitement en cas de gonflement des parotides. Précautions d’emploi : Ne pas mettre le produit au contact des yeux ou du nez. Ne pas
introduire le produit dans le conduit auditif. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles
(antagonisme, inactivation). Effets indésirables : - Coloration brune de la langue et des dents, réversible à l’arrêt du traitement (particulièrement chez les consommateurs de thé et de café) - Risque de sensibilisation à l’un des constituants
de la solution (parotidite, irritation cutanéo-muqueuse, réaction allergique cutanée voire générale, gonflement des glandes salivaires), nécessitant l’arrêt du traitement - Occasionnellement, dysgueusie ou sensation de brûlure de la langue en
début de traitement - Occasionnellement desquamation de la muqueuse buccale. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : STOMATOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et
métabolisme). DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : 30 jours. Nature et contenance de l’emballage extérieur : 50 ml, 100 ml, 500 ml et 5000 ml en flacons
(polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE). 300 ml en flacon (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (polypropylène). AUTORISATION DE MISE
SUR LE MARCHE : AMM n° 344 640-0 : flacon de 50 ml. AMM n° 364 343-1 : flacon de 100 ml (Agréé Collectivités). AMM n° 344 641-7 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - Agréé Collectivités - Prix :
4,04 € - CTJ : 0,16 à 0,61 €). AMM n° 344 642-3 : flacon de 500 ml. AMM n° 356 355-4 : flacon de 5000 ml. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTAR France - 16, rue Baudin - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue
du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DATE DE REVISION DE l’AMM : Août 2009.
37
>
PSAP0112 - agence Pulse Santé - crédits photos : corbis, BSIP
* parmi les médicaments de la même classe pharmaco-thérapeutique comparables.
clinic étude
Remplacement du vasoconstricteur
des anesthésiques par un gel de
hyaluronidate de sodium
Premiers éléments de réponse avec
l’articaïne 4 % en anesthésie transcorticale palatine
Dr Alain VILLETTE
n DSO
n DCD
Dr Thierry COLLIER
n DCD
Objectifs de l’étude
En technique diploïque transcorticale au maxillaire :
n comparer l'efficacité, en termes de durée et de puissance de l’anesthésie, d'une solution d'articaïne à 4 %
sans adrénaline et d'une solution d'articaïne à 4 %
additionnée de hyaluronidate de sodium (viscosité de
16 815 MPa/seconde)
n
secondairement, évaluer la douleur ressentie lors des
anesthésies réalisées
Type d’étude : double aveugle, prospective, en bouche
partagée, sur sujets sains volontaires.
Résultats
1. le taux de succès de l’anesthésie a été de 91,3 % avec
la solution d’articaïne 4 % gélifiée, contre 84,8 % pour
l’articaïne simple : l’adjonction de gel divise par deux
le nombre d'échecs
2. la durée moyenne d’anesthésie pulpaire obtenue
était nettement plus longue pour l’articaïne gélifiée
(44,3 minutes) que pour la solution simple (19 minutes) : la différence, statistiquement significative
(p < 0,001), correspond à une durée d’anesthésie multipliée par 2,3 en faveur de l’articaïne gélifiée
3. les durées d’anesthésie obtenues avec l’articaïne gélifiée sont très variables selon les individus
4. la solution gélifiée permet d'envisager un soin effectif
d'au minimum une demi-heure
5. aucun effet indésirable n’a été noté pour les deux solutions
6. la perception globale de l'anesthésie par les sujets est
sensiblement la même quelle que soit la solution anesthésique
Introduction
Remplacer le vasoactif dans les anesthésies dentaires est
une évolution que chacun souhaite pour minorer voire
supprimer les problèmes posés par les vasoactifs, au premier rang desquels l'adrénaline, à savoir :
38 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
n
au
plan général : tachycardie, hypotension suivie
d’hypertension, arythmie, allergies liées à l’adjonction
de conservateurs et d’antioxydants : le vieillissement
des populations entraîne la présence dans les cabinets
dentaires de sujets porteurs de pathologies multiples,
singulièrement cardio-vasculaires, et bénéficiant de
traitements médicamenteux lourds et au long cours,
présentant des inconvénients associés aux vasoactifs
des solutions anesthésiques d’usage dentaire
n localement : vasoconstriction
chimique puissante
(risques de nécrose tissulaire), abaissement du pH
Cependant, la suppression des vasoactifs sous-entend,
évidemment, qu’on dispose de solutions anesthésiques
qualitativement équivalentes à celles contenant de l'adrénaline avec tous les avantages qu'elle apporte :
n augmentation de la durée et de la puissance pour des
doses moindres
n diminution de la toxicité générale de la molécule anesthésique
n diminution des saignements pour la chirurgie
Cette évolution vers des solutions anesthésiques moins
adrénalinées transparaît dans le fait qu’on disposait
d’anesthésiques dosés à 1/50 000e d'adrénaline (pas utilisés en France), 1/80 000e, 1/100 000e, 1/200 000e et
qu’apparaissent maintenant des solutions au 1/400 000e
d’adrénaline [3].
Par quoi remplacer le vasoactif, pour obtenir les mêmes effets sans avoir les inconvénients ?
Nous proposons de remplacer la vasoconstriction
chimique par une vasoconstriction mécanique, par
« épaississement » de la solution anesthésique, avec un
gel. L’amidon, l’acide alginique, la bétacyclodextrine,
la carboxyméthylcellulose, le carboxyméthyldextrane,
capryldextrane...ont été utilisés par divers auteurs précédemment [10].
Nous avons opté pour un gel de hyaluronidate de sodium,
mucopolysaccharide à haut poids moléculaire, consti-
tuant naturel de la substance fondamentale, non immunogène, biocompatible. Il est utilisé, tel quel, en ophtalmologie, rhumatologie et en médecine esthétique pour le
comblement de rides, ceci depuis une dizaine d'années.
Des études préliminaires [8] nous ont montré qu'il n'y
avait pas d'obstacle majeur à poursuivre la recherche
avec l’acide hyaluronique et ont permis de définir des
viscosités adaptées à chaque technique anesthésique.
Une première étude [2] utilisant comme technique anesthésique le bloc du nerf alvéolaire inférieur ayant montré
son inadaptation à la comparaison de solutions anesthésiques, nous avons choisi les techniques diploïques ou
para-apicales pour nos études.
1
Fig. 1 : anatomie radiologique des
espaces inter-radiculaires palatins
Fig. 2 : anatomie de l’espace interradiculaire palatin entre 5 et 6
Fig. 3 : similitude d’épaisseur des
corticales vestibulaire et palatine
2
Matériel et méthode
Nous en rappelons seulement les points principaux indispensables, les détails pratiques étant consultables dans
notre précédente étude [9].
La technique d'injection
Technique diploïque transcorticale palatine, réalisée entre
la première molaire et la deuxième prémolaire maxillaires, permettant de placer la solution anesthésique au
plus près des apex et limitant au mieux l'effet des variations anatomiques (Fig. 1).
3
Les solutions anesthésiques retenues
L’articaïne à 4 % sans vasoconstricteur.
L'articaïne à 4 % additionnée d'un gel de hyaluronidate
de sodium, avec une viscosité adaptée à la technique
diploïque (16 815 MPa/seconde), comme défini dans les
études préliminaires.
La quantité injectée
Une demi-cartouche soit 0,9 ml : utilisée en anesthésie
diploïque, elle permet au minimum, d'anesthésier les
deux dents proximales au point d’injection.
La méthodologie
Cette étude prospective a été réalisée par un seul praticien en double aveugle, en bouche partagée, sur sujets
volontaires sains. Le succès anesthésique est défini par
l’absence de douleur ressentie pour une valeur de 80 au
pulp-tester.
Tout voir et
tout comprendre ?
Critères d'inclusion
L'étude a été réalisée sur des sujets volontaires sains,
hommes et femmes, âgées d'au moins 18 ans, sans pa-
WHO
*
CARES?
> 39
* QUI S’EN SOUCIE ?
clinic étude
thologie générale connue, ne prenant pas de médicament
susceptible d’influer sur la perception douloureuse, et
présentant un environnement parodontal sain.
Les dents concernées, prémolaires et molaires maxillaires devaient être vivantes.
Critères d'exclusion
Avant l'étude on a mesuré avec un pulp-tester (Denjoy
Dental Co DY 310) et noté le niveau de sensibilité initiale
des dents concernées pour exclure les sujets présentant
un niveau de sensibilité initiale supérieur à 60 : aucun
sujet n’a été exclu sur ce critère.
Une radio préopératoire était inutile : l'espace injectable
retenu est toujours suffisamment large, la première molaire n’ayant qu’une racine palatine [7] (Fig. 2 et 3).
Matériel
L'injection a été réalisée à l'aide du système Quicksleeper® (société DENTALHITEC – France) avec des
aiguilles 30/100e de 16 mm de long, à double biseau
(société DENTALHITEC – France).
Réalisation de l'anesthésie diploïque transcorticale
Sans anesthésie de contact préalable, on a infiltré la muqueuse palatine inter-dentaire jusqu'à percevoir son léger
blanchiment par vasoconstriction mécanique. L'anesthésie transcorticale a été réalisée perpendiculairement à la
corticale palatine [7], sur une verticale à la papille, 8 mm
environ au-dessus de la ligne des collets (Fig. 4 et 5).
La corticale a été franchie par la mise en rotation de l'aiguille, poussée presque jusqu'au contact de son embase
sur la muqueuse, soit une pénétration intraosseuse d'environ 11 mm.
4
Fig. 4 : anesthésie muqueuse palatine
Fig. 5 : anesthésie transcorticale
5
L'injection a débuté en vitesse progressive jusqu'au premier quart de cartouche, puis en vitesse rapide pour le
deuxième quart.
Collecte des données
Sitôt l'aiguille retirée, le chronomètre pour le côté droit a
été déclenché, et le moment exact de l'injection noté. Un
test de sensibilité des deux dents a été immédiatement
réalisé, puis répété toutes les cinq minutes jusqu'à ce que
le niveau de sensibilité des dents concernées repasse audessous de 80, pour évaluer la durée d’anesthésie pulpaire produite.
L'injection du côté gauche et les tests ont été réalisés
identiquement.
Le sujet a été interrogé sur les éventuels problèmes
immédiats ressentis, puis contacté sous quatre jours
pour signaler des suites postopératoires éventuelles, par
exemple, desmodontite (localisation et durée).
Les injections droite et gauche réalisées, sur une
échelle EVA de 100 mm, les sujets ont indiqué le niveau global de désagrément perçu lors des anesthésies, en plaçant le curseur sur la graduation décrivant
le mieux la douleur.
Analyse statistique (réalisée par le laboratoire
spécialisé Qualilab)
Description des données sources
L'étude porte sur 46 sujets dont 26 femmes et 20 hommes
(répartition par sexe presque homogène), dont l’âge se
situait entre 18 et 77 ans.
Les échecs d’anesthésie s’établissent comme suit sur
46 sujets : pour la solution d’articaïne gélifiée, 4 sujets, soit
8,7 % (3 femmes, 1 homme) et pour l'articaïne sans vasoconstricteur, 7 sujets, soit 15,2 % (4 femmes, 3 hommes).
Un seul sujet (femme, #35) présente un échec avec les
deux solutions.
Après ces exclusions, les statistiques descriptives montrent :
n pour l’articaïne gélifiée, pour un effectif de 42 sujets,
un temps moyen d’anesthésie d'environ 40 minutes,
avec un écart-type proche de 29 minutes ; les durées
comprises entre 10 et 130 minutes donnent une étendue
très large (120 minutes soit deux heures), la médiane
s’établit à 34,5 et 75 % des données sont entre 10 et
52 minutes
n
pour l’articaïne sans vasoconstricteur, pour un effectif de 39 sujets, le temps moyen est de 18 minutes,
l'écart-type est de 15 ; les temps sont compris entre
3 et 60 minutes, soit une étendue de près d'une heure
(57 minutes), la médiane est à 14 (proche du premier
quartile de l'articaïne gélifiée : 15) et 75 % des données
sont entre 3 et 20 minutes
Avec l’articaïne gélifiée, la durée moyenne est rallongée de 2,3 fois par rapport à la solution sans vasoconstricteur. La dispersion paramétrique des résultats
exprimée sous forme d'écart-type est de 28,6 pour l’articaïne gélifiée et de 15,3 pour la solution sans vasoconstricteur. Le ratio des écarts-types entre les deux solutions
est environ de 1,9 et le ratio de variance, plus rigoureux,
40 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
est de 3,5 : ceci traduit une forte hétérogénéité entre les
variances des deux solutions.
Les exclusions ne déséquilibrent pas le plan expérimental
mais le réduisent de fait : 4 avec l’articaïne gélifiée et
7 avec l’articaïne sans vasoconstricteur.
Description des données exploitées
Pour appliquer un modèle statistique approprié à l'étude,
on a exclu tout sujet ayant présenté un échec avec une des
solutions. Ceci conduit à une exploitation finale comparative de durée d’anesthésie sur 36 sujets (20 femmes et
16 hommes). Avec l’articaïne gélifiée, la moyenne est de
44,3 (40,1 avant l'exclusion), et 19,0 pour l'articaïne sans
vasoconstricteur (18,0 avant exclusion). Les écarts-types
demeurent comparables, ainsi que les trois quartiles.
Ces dernières exclusions entraînent un décalage positif
d'environ + 5 minutes pour l'articaïne gélifiée et + 1 minute pour l’articaïne sans vasoconstricteur, d’où un biais
d'environ + 4 minutes sur les différences en faveur de la
solution gélifiée.
Description des différences observées
Sur les 36 sujets dont les données sont exploitables avec
les deux solutions, la différence observée entre les temps
d’anesthésie pour l’articaïne gélifiée et l’articaïne sans
vasoconstricteur, donne une moyenne de + 25 minutes et
un écart-type associé d'environ 19 minutes.
L'étendue des différences est de 86 minutes (4 à 90 minutes) : 25 % des sujets (Q1) donnent une différence
inférieure ou égale à + 7,5 minutes ; la médiane des différences se situe à + 22 minutes et le Q3 (75 %) se situe
à 34 minutes (75 % des données sur les différences sont
comprises entre + 4 minutes et + 34 minutes).
La durée avec l’articaïne gélifiée est plus longue qu’avec
l’articaïne sans vasoconstricteur (différences observées
entre + 4 minutes et + 90 minutes). Sans les exclusions,
les différences seraient situées entre 0 et 85 minutes, donc
sans effet sur les conclusions statistiques.
Résultats des tests statistiques
L'analyse statistique par les tests conforte les statistiques
descriptives.
Au seuil de 5 %, voire de 1 %, il n'y a pas de raison
d'accepter l'hypothèse nulle d'égalité des durées entre les
deux solutions.
Le test paramétrique de Student pour séries appariées, et
le test non paramétrique des rangs signés, assimilé à un
test de Wilcoxon conduisent à une probabilité observée p
inférieure à 0,001.
L’articaïne gélifiée présente une différence statistiquement significative de durée d’anesthésie par rapport à l’articaïne sans vasoconstricteur (p < 0,0001),
en utilisant l'anesthésie transcorticale palatine pour
36 sujets retenus.
Le biais de 4 minutes issu des exclusions et favorisant l'allongement de la durée pour la solution gélifiée
ne change pas, a priori, le sens des conclusions. Pour
l’articaïne gélifiée, le nombre d'échecs présente un taux
modéré (inférieur à 7 %), mais l'amplitude des durées
d’anesthésie montre une dispersion élevée.
Discussion
Quantité
La quantité retenue pour toutes les techniques (bloc du
nerf alvéolaire inférieur, para-apicale ou diploïque) pendant et après nos études préliminaires, est de 0,9 ml. Elle
est inférieure à celles habituellement utilisées en clinique, en général une cartouche. Cela a évidemment
une répercussion sur la durée, la puissance et éventuellement les échecs [9].
Durée
L'injection d'une demi-cartouche d'articaïne sans vasoconstricteur procure une anesthésie de 19 minutes, insuffisante pour un travail courant : en effet, à titre d’exemple,
aux USA, en moyenne, pour une heure de rendez-vous,
la durée effective des soins dentaires au fauteuil est de
44 minutes [1].
Par contre, l'injection d'une demi-cartouche d'articaïne
gélifiée permet une anesthésie de 44 minutes, suffisante
pour un travail courant correspondant au rendez-vous
type, selon les critères précédents.
Le gel apporte donc 25 minutes de supplément d'anesthésie. Comme la puissance de l'anesthésie est liée à sa
durée, la solution anesthésique gélifiée est 2,3 fois plus
performante que la solution sans vasoconstricteur.
Échecs
On observe 4 échecs avec l'articaïne gélifiée soit 8,69 %
et 7 échecs avec la solution sans vasoconstricteur soit
15,2 % : le gel divise approximativement par deux le
CAREStREAm DENTal CARES
Pour établir rapidement des diagnostics précis, vous devez disposer de toute l’information nécessaire. Nous développons des technologies et des systèmes qui donnent les vues les plus étendues et les plus complètes : toute une gamme de systèmes 3D, panoramiques,
céphalométriques, intra-oraux et à plaques qui simplifient le travail au sein du cabinet et optimisent les soins apportés aux patients.
Vous nous connaissiez sous le nom de Kodak Dental Systems. Nous sommes désormais Carestream Dental, le leader mondial de
l’imagerie dentaire.
* Carestream Dental s’en soucie
> 41
visitez carestreamdental.com
clinic étude
Fig. 6 : échelle visuelle
analogique (EVA)
6
nombre d'échecs. Cependant, les échecs auraient été
moindres si la quantité injectée avait été doublée.
Confort
L’évaluation donnée par les sujets n’était ni opérateurdépendante, ni technique-dépendante, car les anesthésies
transcorticales ont toutes été faites par le même praticien : une valeur nulle sur l’échelle d’évaluation de la
douleur EVA, a été donnée 6 fois pour l'articaïne sans
vasoconstricteur et 8 fois pour l'articaïne gélifiée, soit
15,2 % d'anesthésies totalement indolores. Dans 19 cas
les évaluations étaient identiques pour les deux solutions.
Dans 16 cas l'articaïne gélifiée a été considérée comme
plus désagréable que l'articaïne sans vasoconstricteur et
11 cas inversement.
On obtient des moyennes 20,9 mm pour l'articaïne sans
vasoconstricteur et 22,9 mm pour l'articaïne gélifiée. En
valeurs millimétriques, la solution gélifiée est 2 % plus
désagréable que la solution sans vasoconstricteur, donc
négligeable (Fig. 6).
Aucune évaluation ne dépasse 25 mm, soit le premier
quart de l'échelle EVA, ce qui modère la réputation
douloureuse de l'anesthésie palatine, d’autant plus
qu’elle a été faite ici sans anesthésie topique préalable.
Le hyaluronidate de sodium
Si Hassan et al. (1985) ont montré l’augmentation de
durée de l’anesthésie du nerf sous-orbitaire sur le rat,
Johansson et al. (1985) n’ont pu démontrer de supériorité
de la solution visqueuse sur le nerf ulnaire chez l’homme
[4,6]. Pour Ito et al, en injection diploïque sur le lapin,
une solution de lidocaïne à 2 % gélifiée avec 10 % de
dextrane, produit la même durée d’anesthésie que la lidocaïne 2 % avec 1/160 000e d’adrénaline [5].
Mode d’action du hyaluronidate de sodium
Il reste hypothétique et pourrait être lié :
n au pH : le gel abaisserait le pH de la solution, ce qui
prolongerait la durée d’anesthésie
n à la viscosité qui entraînerait un effet vasoconstricteur
mécanique strictement local
n
aux liaisons chimiques formant un complexe macromoléculaire avec l’anesthésique local, ce qui produirait
une libération progressive de la molécule anesthésique
42 <
LE FIL DENTAIRE
d’articaïne 4 % sans vasoconstricteur, en anesthésie diploïque ; il en ressort que :
n le taux de succès anesthésique a été de 91,3 % avec la
solution d’articaïne 4 % gélifiée, contre 84,8 % pour
l’articaïne simple : l’adjonction de gel divise par
deux le nombre d'échecs
n
la durée moyenne d’anesthésie pulpaire obtenue
était nettement plus longue pour l’articaïne gélifiée
(44,3 minutes) que pour la solution simple (19 minutes) : la différence est statistiquement significative
(p < 0,001) ; la durée d’anesthésie est multipliée par
2,3 avec l’articaïne gélifiée
n
l’amplitude des durées d’anesthésie obtenues avec
l’articaïne gélifiée suggère une forte variabilité individuelle liée au sujet
n la solution gélifiée permet d'envisager un soin effectif d'au minimum une demi-heure
n aucun effet indésirable n’a été noté
n la perception globale de l'anesthésie par les sujets est
sensiblement la même quelle que soit la solution anesthésique
Tous ces éléments rassemblés, sont les premiers qui
nous permettent de dire que le gel de hyaluronidate
de sodium peut remplacer avantageusement l'adrénaline dans les solutions anesthésiques.
Ce travail sur l’articaïne en technique diploïque sera suivi
d’études avec d'autres molécules et techniques. Nous
évaluerons ensuite l’aptitude des solutions gélifiées à
remplacer les solutions classiques adrénalinées en exercice clinique quotidien.
u
Bibliographie
1. American Dental Association, 2002 Survey of Dental Practice - Characteristics of dentists in private practice and their patients. American Dental
Association, Chicago, IL; 2004.
2. Collier T, Villette A. Analyse critique des méthodes de comparaison des
solutions anesthésiques à partir d’une étude clinique -1ère partie : Le Fil
Dentaire, 2011, (61) : 40-4 -2ème partie : Le Fil Dentaire, 2011, (64) : 50-3.
3. Daubländer M, Kämmerer PW, Willershausen B, Leckel M, Lauer HC,
Buff S, Rösl B. Clinical use of an epinephrine-reduced (1/400,000) articaine
solution in short-time dental routine treatments-a multicenter study. Clin
Oral Investig. 23 Août 2011[medline].
4. Hassan HG, Renck H, Lindberg B, Lindquist B, Akerman B. Effects of
adjuvants to local anaesthetics on their duration. II. Studies of some substituted dextrans and other macromolecules in rat infraorbital nerve block.
Acta Anaesthesiol Scand. 1985;29(4):380-3.
5. Ito E, Ichinohe T, Shibukawa Y, Aida H, Kaneko Y. Anesthetic duration
of lidocaine with 10% dextran is comparable to lidocaine with 1:160,000
epinephrine after intraosseous injection in the rabbit. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(3):26-31.
6. Johansson A, Hassan H, Renck H. Effects of adjuvants to local anaesthetics on their duration. IV. Effect of hyaluronic acid added to bupivacaine
or prilocaine on the duration of nerve blockade in man. Acta Anaesthesiol
Scand. 1985;29:736-8.
7. Villette A. Une nouvelle voie pour l'anesthésie maxillaire. Inform. Dent.
2006; 88 :(39)2513-8.
8. Villette A. Évolution des solutions anesthésiques. Le Fil Dentaire.2010
;(57) :58-62.
Conclusion
9. Villette A, Collier T.Comparaison de deux solutions d’articaïne à 4% et
de lidocaïne à 4% au moyen d’une technique diploïque. Le Fil Dentaire.
2011 ;(68) :12-8.
Cette étude comparative évalue l'influence de l’adjonction d’un gel de hyaluronidate de sodium à une solution
10. Weiniger CF, Golovanevski M, Sokolsky-Papkov M, Domb AJ.
Review of prolonged local anesthetic action. Expert Opin Drug Deliv.
2010;7(6):737-52.
< N°73 < Mai 2012
> 43
conseil organisation
La gestion : clé du fonctionnement
d’un cabinet moderne
L
Dr Edmond Binhas
n Fondateur
du Groupe Edmond
Binhas
a plupart n’entre vous n’ont sûrement pas choisi
le métier de chirurgien-dentiste par amour de la
gestion. Peut-être l’avez-vous fait car vous étiez
séduit par le côté médical, par le côté manuel ou par les
aspects relationnels mais certainement pas par amour
des chiffres. Malheureusement, qu’on le veuille ou non
l’exercice actuel de notre profession exige un minimum
de gestion. Sinon, nous pilotons notre cabinet (et donc
notre vie) à l’aveugle. À mes yeux, il n’est certes pas
question de devenir un gestionnaire professionnel : cela
serait inutile et disproportionné mais de mettre en place
un minimum d’indicateurs de vitalité du cabinet, simples
à comprendre et à utiliser.
La nécessité d’un cadre de gestion
pour les cabinets libéraux
Face à l’évolution rapide de notre profession, au dévelop
pement du battage médiatique et à l’apparition d’une
nouvelle forme de concurrence, il est utile de rappeler
que gérer c’est prévoir et qu’une bonne gestion n’est pas
contraire à la qualité des soins. Bien au contraire, elle
est devenue l’une des conditions de cette qualité. Certains oublient que l’instruction comptable des cabinets
libéraux s’appuie sur le plan comptable général (celui
des entreprises). Cet alignement sur les principes et les
règles de la comptabilité d’entreprise est bien la preuve
que l’État considère les cabinets comme des entreprises. D’ailleurs, les évolutions légales actuelles vont
encore plus loin (SEL, possibilités de nouvelles formes
d’exercice, etc.)
Un cadre de gestion doit exister aujourd’hui pour les
cabinets. Ce cadre est indispensable pour la survie des
cabinets libéraux et l’une des conditions essentielles au
maintien de la qualité des soins. Toute autre approche
passéiste serait suicidaire pour l’exercice libéral.
L’existence de ce cadre permet notamment de faire face
à l’une des contraintes majeures qui s’imposent inexorablement : la contrainte de l’équilibre financier. La satisfaction de cette contrainte s’impose tant pour les cabinets
libéraux que pour les hôpitaux ou les centres mutualistes.
Ces derniers l’ont d’ailleurs compris depuis fort longtemps.
Parmi les nombreuses définitions que l’on peut trouver
dans les ouvrages, j’ai retenu que : « le projet principal
de la gestion est l’amélioration continue du fonctionnement et des performances des organisations ».
Il faut pour cela reconnaître, comme j’en ai la preuve tous
les jours en me rendant dans les cabinets, que la plupart
des praticiens pratiquent ce qu'on appelle communément la « gestion au rétroviseur ». Ce sont les données
du passé qui constituent le principal outil de pilotage.
Certains consacrent même une énergie considérable à
« régler leur rétroviseur », à travers divers logiciels de
44 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
comptabilité ou de gestion. Ceci dit, il n’est pas rare
qu’un praticien découvre son niveau de revenu au mois
d’avril ou de mai de l’année suivant son exercice lorsque
l’expert-comptable lui remet sa déclaration 2035. Il s’agit
bien entendu d’un comportement totalement irrationnel
puisque généralement les investissements ont été réalisés
au mois de novembre ou décembre, alors même que le
praticien n’a aucune idée encore de ses revenus.
C’est pourquoi, l’un des concepts clés dans la gestion
actuelle d’un cabinet réside dans l’acceptation de réaliser
une gestion prévisionnelle. Il s’agit là de l’une des clés
absolues pour exercer avec plus de sérénité au XXIe siècle.
Gérer c’est prévoir « Ne pas prévoir
c’est déjà gémir ! » - Léonard de Vinci
Première étape : la gestion
prévisionnelle
On mesure pour piloter
Pourquoi est-il si important de mettre en place une gestion prévisionnelle ?
Tout simplement pour se projeter dans l'avenir ! Et tous
les outils qui le permettront sont importants pour le développement du cabinet. Et l'on peut dire que la maturité de
gestion d’un cabinet se mesure à :
n l'importance qu'il accorde aux prévisions et à l'anticipation sur les périodes futures
n la qualité des outils de mesure
n la façon dont ces informations sont partagées avec
l’équipe
Mon credo est simple : il faut connaître pour agir et agir
en toute connaissance de cause. Car agir sans connaître,
c’est comme plonger dans une piscine sans savoir s’il y
a de l’eau : on peut au mieux prendre un bon bain s’il
s’avère qu’il y en a. Mais on peut, au pire, subir des
conséquences catastrophiques sur du long terme. La
faculté nous apprend à réaliser des traitements dentaires
mais apprendre à gérer est une autre gymnastique. Ceci
dit, avec un peu d'entraînement et des outils adaptés, les
résultats peuvent être améliorés.
Deuxième étape : le contrôle de
gestion
Une fois acceptée la notion de gestion prévisionnelle,
intervient alors une seconde notion : celle du contrôle de
gestion. Elle complète celle de gestion prévisionnelle. De
plus en plus, les praticiens demandent à leur centre de
gestion ou à leurs experts-comptables de les aider dans
leurs choix économique, financier, juridique et social.
Cependant, ces derniers ne sont pas toujours les mieux
placés pour établir des recommandations prévisionnelles.
De quoi s'agit-il ? De trop nombreux outils existent dans
les logiciels dentaires. Ils présentent des niveaux de complexité très différents. Je considère que le plus efficace
sur un plan pratique consiste dans une approche simplifiée qui peut apporter de bons éclairages sur la santé
d'une activité avec, par exemple :
n l'étude des coûts des traitements et des coûts de revient,
n le calcul des bénéfices par traitement…
Les coûts de production
Calculer ses coûts de production permet de déterminer
le seuil au-dessous duquel le praticien ne peut dégager le
revenu qu’il souhaite. Aussi, est-il critique de connaître
le concept de point d’inflexion. Il s’agit du total des dépenses fixes et variables auxquelles il faut rajouter le salaire du praticien. En d’autres mots, le point d’inflexion
est le montant total, en euros, nécessaire pour :
n couvrir les dépenses (fixes et variables) du cabinet
n couvrir le salaire du praticien (avant impôts)
Ce n’est qu’au-delà que le cabinet est bénéficiaire (pas
le praticien).
Pour dégager des bénéfices, il faut contrôler, au minimum
mensuellement, ses dépenses, ses investissements de
manière à ne pas dépenser inutilement et entretenir correctement son matériel.
Le tableau de bord de contrôle
Le tableau de bord est un outil de collecte des données
et d’informations mises à jour de manière permanente
ou régulière. Il doit intégrer des données financières et
non financières sur les différentes composantes du cabinet (nombre de nouveaux patients, volume et montant
de présentation des plans de traitement, satisfaction de
la patientèle, chiffre d’affaires, nombre de patients, durée
moyenne des rendez-vous, efficacité, masse salariale,
organisation, etc.).
Le choix des indicateurs est étroitement lié aux objectifs
du cabinet.
Le tableau de bord doit être tenu en
temps réel
Un indicateur doit rester un outil d'aide à la décision.
C’est pourquoi, il doit être collecté quotidiennement et
analysé mensuellement. Ce n’est qu’ainsi qu’il sera possible au praticien de prendre suffisamment tôt les décisions qui s’imposent. En effet, sans la tenue régulière de
tableaux de bord, un délai important peut s’écouler avant
que le praticien ne constate un problème. C’est pourquoi les indicateurs et ratios de suivi de votre exercice
permettent objectivement de mesurer, de réagir aussitôt
pour apporter les corrections nécessaires. Ils permettent à
partir du suivi en temps réel de vos indicateurs non seulement de réagir rapidement mais également et peut-être
surtout de planifier les 12 mois à venir.
Un phénomène itératif
En gestion, ce terme signifie que les résultats cumulés
depuis le début de l’année sont en permanence réajustés
(exemple : le nombre total de nouveaux patients depuis
le début de l’année). Ce suivi cumulé permet une analyse
plus précise car indépendante des inévitables variations
saisonnières.
Conseils à retenir
n N’attendez
pas tout de votre expert-comptable. Sa formation en fait un
expert pour l’analyse « a posteriori » et non pas prévisionnelle.
n Il est inutile d’avoir une batterie d’outils de gestion que vous n’utilisez pas.
n Organisez
le suivi de votre activité, prévoyez, par exemple une réunion
mensuelle.
n Evitez les discussions « entre deux portes » sur l’évolution et la gestion de
votre cabinet. Cette manière de faire ne débouche que rarement sur des
actions efficaces.
n Soyez simple, allez à l’essentiel, il vaut mieux ne garder que 5 indicateurs,
chiffres ou informations pertinents, corrects et à jour que de crouler sous
une masse d’informations ingérable et obsolète.
Que doit-on mesurer ?
Pour piloter efficacement le cabinet réactif actuel, il faut
conserver en ligne de mire les axes de mesure suivants :
n les patients
La réussite de l'entreprise passe nécessairement par la
qualité de la patientèle, le nombre de patients ainsi que
leur satisfaction...
n l’activité
Il s’agit de la totalité des actes réalisés. Ramenée au
temps passé, elle donne l’efficacité du cabinet.
n le temps de présence
Il est important pour l’équilibre du praticien.
n les dépenses
Leur suivi permet de maintenir le niveau de revenu du
praticien et les investissements inutiles.
n le bénéfice du praticien
Il lui permet de planifier ses investissements ou son
train de vie personnel.
Bien entendu, la liste peut être allongée de façon exhaustive. À vous de créer et d’utiliser les indicateurs adaptés à
votre type de pratique. Vous l’aurez compris, le pilotage
de votre cabinet par les chiffres fait partie des éléments
clés de la nouvelle façon de gérer nos cabinets. Cette évolution est inéluctable. Alors, pourquoi attendre ?
Conclusion
La bonne gestion de votre cabinet passe par la maîtrise
des coûts, par la prévision des dépenses et des recettes
et par le contrôle du bon usage des finances du cabinet.
À une époque où la sécurité financière, l’éthique, la bonne
gouvernance, la transparence ont été renforcées, partout
dans le monde, par différentes législations, il n’est plus
possible de croire que le cabinet puisse s’affranchir des
règles de gestion. Il n’y a, comme nous l’avons déjà indiqué, définitivement plus d’opposition entre une bonne
gestion et la qualité des traitements.
u
CONTACT
Groupe Edmond Binhas
Claudette
5 rue de Copenhague, BP 20057, 13742 Vitrolles Cedex
Tél. : 04 42 108 108 - Email : [email protected]
www.binhas.com
> 45
conseil Management
Développer la parodontologie
en exercice exclusif
« La parodontologie, je suis tombée
dedans quand j’étais petite ! »
Depuis les années 70, mon père a fait partie d’une poignée de confrères attirés par la possibilité de traiter les
« déchaussements dentaires » : le COP (Club Odontologique de Perfectionnement de Nice) qui deviendra
quelques années plus tard le COPP (Club Odontologique
de Perfectionnement de Nice et université de Pennsylvanie). Ainsi, j’ai vu des diapositives de chirurgie parodontale défiler sous mes yeux dès l’âge de 4 ans !
Les assises de la parodontologie, le
retour aux sources
Rodolphe CocheT
n Consultant en
management stratégique
et opérationnel des
cabinets dentaires
Pendant ma dernière année d’étude, j’ai eu l’opportunité de faire un stage universitaire à Philadelphie à la
« Penn University » là même où les membres du COPP
avaient été formés. J’ai retrouvé là-bas le doyen Walter
Cohen, les professeurs Morton Amsterdam, Lisgarten,
Lou Rose, Arne Weisgold, les frères Salama… : tous
ces grands noms de la parodontie, de la prothèse, de
l’endodontie ! Dès que j’ai terminé mes études à Nice,
je suis retournée avec le groupe du COPP pour suivre
avec eux « The Advanced Courses of Periodonty » et je
suis restée dans le service de parodontie de Nice comme
attachée universitaire pendant 4 années.
De l’omnipratique à la parodontologie
exclusive, en pente douce
Pendant 15 ans, j’ai exercé comme omnipraticienne
avant de décider de limiter mon exercice à la parodontie. Cependant, depuis une bonne dizaine d’années, je
travaillais déjà avec une « double casquette » : l’omni-
pratique et la parodontie pour les patients qui m’étaient
confiés par des confrères.
L’agenda étant surchargé, j’ai dans un premier temps
décidé de déléguer à des spécialistes tous les actes
qui ne me passionnaient pas (extractions des dents de
sagesse incluses, la pédodontie, et certaines reprises
d’endodontie qui, selon moi, sortaient de mes compétences) et où je ne me sentais pas à l’aise. Mon exercice est devenu nettement plus agréable. Cependant,
mon agenda ne s’est pas désempli. J’ai alors suivi des
séminaires de gestion et d’organisation qui m’ont rendu
service. En parallèle à mon exercice, j’avais l'habitude
de suivre et de participer à de nombreuses formations
en parodontie, mais j’étais trop souvent déçue par les
résultats cliniques. Les traitements chirurgicaux étaient
souvent mal vécus par mes patients et les récidives trop
fréquentes. J’ai eu la chance de connaître le Dr Jacques
Charon, et dès 1997, j’ai suivi les cours et les séances
de formation continue de Paroconcept. Aujourd’hui, j’ai
d'excellents résultats cliniques, je continue de me former et les patients sont très satisfaits et reconnaissants.
Depuis, je me rends à mon travail tous les matins avec
beaucoup plus de plaisir et de confiance en moi ! C’est
très important.
La parodontologie à la portée de tous
les patients
Grâce à nos connaissances médicales en physiologie
tissulaire, en bactériologie et en cicatrisation, les traitements sont moins invasifs. Plus on respecte les tissus
et meilleurs sont les résultats. Les suites sont presque
indolores. Le protocole actuel est le suivant : arrêt de
l’infection, fermeture des poches en supprimant les obstacles au gain d’attache, en ménageant au maximum les
tissus parodontaux. Les résultats sont spectaculaires, on
arrive à régénérer tissus durs et tissus mous. On régénère au lieu de réparer. Ces traitements présentent en
plus l’énorme avantage d’être beaucoup mieux supporté par les patients : les suites pénibles n’existent plus.
La fin de l’omnipratique ou de la
« polydentisterie »
Docteur Marie-Ève Bezzina-Moulierac, parodontiste
46 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
Si j’ai mis autant de temps avant de me spécialiser en
parodontie exclusive, c’était uniquement par crainte
de perdre toute une partie de ma patientèle (ceux qui
n’ont pas besoin de traitements parodontaux) et d’arrêter d’assurer les actes d’omnipratique qui me plaisaient
beaucoup (travaux prothétiques, esthétiques, prophylaxie carieuse). Mon agenda est bien rempli sans qu’il
Danièle, assistante dentaire du Dr Bezzina-Moulierac
Linda, assistante de direction du Dr Bezzina-Moulierac
soit pénible à gérer. Ma secrétaire de direction, mon assistante clinique et moi-même sommes beaucoup moins
stressées et nos vies de famille s’en ressentent !
J’ai donc appris avec le temps à organiser le travail du
cabinet, poste par poste ainsi que la gestion du planning
et de la communication et à déléguer tout ce qui ne fait
pas partie de mes compétences purement professionnelles : tâches administratives, traitement du courrier,
des factures, commandes, encaissement, classement,
stérilisation. Je n’ai jamais aimé travailler seule même
au début de mon exercice mais j’ai mis bien trop d’années à réaliser la nécessité d’avoir deux personnes pour
m’aider : une « secrétaire de direction » qui (comme je
le dis au patient) s’occupe de « tout » sauf de travailler au fauteuil et de faire la stérilisation et une assistante dentaire avec qui je travaille à 4 mains et 4 yeux,
2 cerveaux et qui s’occupent de la partie stérilisation,
des commandes et de la gestion des stocks. Une secrétaire de direction n’est pas un « produit de luxe », et
le salaire est quasiment équivalent à celui d’une assistante dentaire qualifiée : elle est indispensable pour une
meilleure qualité de service ainsi que pour développer
et fidéliser notre réseau de correspondants.
Conseils aux novices et mises en garde
Le confrère qui cherche à exercer cette spécialité à titre
exclusif doit avoir un bagage suffisant, passer dans un
premier temps par un CES ou un DU de parodontie, ou
faire un Post Graduated dans une université reconnue
dans cette spécialité, afin d’avoir des bases solides.
Cependant, en plus des bases fondamentales, la maîtrise de la clinique est indispensable et elle ne s’acquiert
qu’avec le nombre de cas traités. Il faut se méfier des
formations en 2 ou 3 jours qui prétendent former un
parodontiste en 10 leçons ! En 2 ou 3 jours on peut recevoir de l’information à défaut de formation !
La parodontie est une spécialité qui a connu une évolution phénoménale et magnifique ces 20 dernières
années. Grâce à la génétique, nous savons que certains
patients naissent prédisposés à développer des maladies
parodontales. Les sondes à ADN et l’utilisation des microscopes pour l’analyse directe de la flore parodontale
nous ont permis d’affiner notre diagnostic. Les traitements aussi ont évolué. Nous pouvons être beaucoup
moins invasifs qu’auparavant. L’instrumentation évolue
également et s’adapte aux nouvelles techniques, avec
l’apparition des micro-inserts, la piezochirurgie, les
micro-lames et les instruments de microchirurgie pour
les greffes, l’utilisation de certaines longueurs d’onde
laser en tant qu’outils complémentaires aux traitements.
L’apparition de l’implantologie a certes repoussé les
limites prothétiques ; cependant je regrette que certains
confrères aient souvent et trop rapidement le réflexe
extraction/implantation plutôt que celui de la conservation via un traitement parodontal. Nous ne devons pas
oublier que le meilleur implant reste la dent naturelle.
Le parodontiste et le management
Ma définition du management
Selon moi, le management représente l’aptitude d’un
employeur à gérer l’organisation de son travail et à obtenir l’adhésion de ses employés pour la réalisation de
ses objectifs professionnels.
Les insuffisances de notre formation initiale
En sortant de la faculté, à mon époque, nous n’avions
aucune connaissance relative à la gestion stratégique et
prévisionnelle de notre futur environnement professionnel. Notre cursus universitaire ne devrait pas se terminer sans de sérieuses connaissances fondamentales en
management. Si certains enseignements fondamentaux
en gestion RH et en communication médico-dentaire
étaient dispensés dans les facultés d’odontologie, les
praticiens ne se retrouveraient pas aussi démunis d'outils d'aide à la prise de décision stratégique.
La communication, ou la gestion de la
relation au patient
Un jour, le Dr Charon m’a dit qu’il valait mieux investir
dans la gestion de ses ressources humaines et le management de l'équipe plutôt que dans le matériel au sens
large du terme.
Une grande partie de notre temps de travail doit être
consacrée à la communication aussi bien qu’aux actes
médicaux : diagnostic, choix du plan de traitement,
pronostic, actes thérapeutiques. Tout le reste doit être
délégué à du personnel qualifié qui saura mieux le faire
que nous (rendez-vous, administratif, stérilisation…).
> 47
conseil Management
Le rendement du cabinet s’en trouvera grandement
amélioré et les patients se sentiront réellement pris en
charge et surtout bien mieux accompagnés durant leur
traitement.
La gestion RH du cabinet
J’ai toujours travaillé avec une assistante au fauteuil.
Au tout début, j’empruntais celles de mes associés et
très rapidement, j’en ai recruté une. Le confort du travail à 4 mains, l’efficacité pour les patients, le respect
des horaires et de l’asepsie se sont imposés comme
indispensables. Comment envisager une stérilisation de
qualité sans assistante ? Au bout de quelques années,
ma p remière assistante ne supportant plus de jouer les
superwomen, est partie en congé maladie à rallonge !
À cette époque, il me semblait qu’il suffisait d’être gentille et compréhensive pour la garder à son poste ! Je n’ai
rien vu venir et j’ai ressenti cela comme un échec.
Une formation en management m’a fait accepter l’idée
de recruter une aide supplémentaire. Depuis 12 ans, je
travaille avec Danièle, mon assistante dentaire et avec
Linda, ma secrétaire de direction depuis 8 ans. Elles
sont sérieuses et ne manquent à leur poste qu’en cas de
force majeure. Elles sont fiables, mes patients et moimême savons que nous pouvons compter sur elles. Je
conseille aussi à mes confrères de prendre du recul de
manière régulière sur leur organisation et leur mode de
management, en particulier si les membres de l’équipe
ne viennent pas travailler avec enthousiasme ou s’ils ne
semblent plus être en phase avec la politique du cabinet
et les objectifs de développement assignés. Je conseille
également vivement à mes confrères de respecter le
droit individuel à la formation de nos assistantes dentaires, en particulier dans le cadre d’un exercice spécialisé en parodontologie, domaine dans lequel nombre de
formations dédiées aux assistantes sont proposées.
48 <
LE FIL DENTAIRE
agréable, efficace et rentable, ce qui n’a rien à voir avec
du « marketing ».
Il faut cependant choisir les bons cours et les prestataires
de notoriété et ne pas tomber dans le piège de techniques commerciales rudimentaires qui prennent le pas
sur l’enseignement du sens véritable du management et
de l’organisation. On rencontre les mêmes dérives au
niveau clinique : c’est l’implantologie et la dentisterie
esthétique qui sont « tendance » aujourd’hui ! Tous les
étudiants et jeunes praticiens fantasment sur l’implantologie sans l’avoir pratiquée. Pour les praticiens déjà
installés, il est hélas parfois plus rapide d’extraire une
dent qui commence à bouger et de la remplacer par un
implant que de traiter la maladie parodontale… et c’est
aussi plus lucratif à en croire certains. Si une dent peut
être consolidée (gain d’attache), avec un bon pronostic
de durée, il faut la conserver, c’est encore le meilleur
implant. L’indication des implants ne devrait donc être
posée qu’après le traitement parodontal. Il est inconcevable d’entendre dire et de lire que puisque les implants
sont fiables, il faut extraire prématurément pour conserver le volume osseux ! En effet, l’os ne continue à se
résorber que s’il n’y a pas de traitement parodontal, ou
si celui-ci a échoué.
Aussi, le patient doit être libre de choisir ce qui lui
semble bon pour sa santé. Nous sommes là pour informer et pour conseiller nos patients dans le choix de
solutions thérapeutiques, mais certainement pas pour le
convaincre, ou pire, forcer sa conviction.
Je déplore également que certains confrères s’inquiètent
parfois de déléguer des actes de parodontologie qui
ne sont pas du ressort de leurs compétences. Certains
confrères craignent de perdre leurs patients : ils ne réalisent pas au contraire qu'ils leur seront reconnaissants
de les avoir adressés à quelqu’un qui a su et pu garder
leurs dents naturelles.
Le statut sociétal de la parodontologie
Nous pouvons regretter qu’il y ait aussi peu de praticiens qui décident de se former en parodontie. En effet,
dans tous les plans de traitement de réhabilitation buccale, il doit y avoir une étape de diagnostic et de traitement parodontal si nécessaire ainsi qu’un suivi, afin
de pérenniser l’ensemble des travaux prothétiques ou
implantaires. Aussi, la parodontologie en cabinet libéral représente parfois aux yeux de nos patients une
médecine de « luxe ». La plus grande partie des actes
sont encore hors nomenclature et trop peu de mutuelles
prennent en charge nos soins.
u
Le danger des dérives marketing
AUTEUR
Je trouve que nous sommes allés un peu trop loin dans
ce domaine ! Nous avons fait des études pour soigner
les gens, pas pour faire du commerce de soins.
Cependant, il est indispensable de suivre des stages de
gestion et de management pour rendre notre pratique
Conseil en Management des cabinets dentaires
7 rue Nicolas Houel – 75005 Paris
Tél. : 01 43 31 12 67 - Email : [email protected]
> Conseil, audit et coaching : www.rh-dentaire.com
> Emploi : www.dentalemploi.com
> Formation : www.dentalformation.com
< N°73 < Mai 2012
Rodolphe Cochet
> 49
conseil juridique
Les responsabilités
en implantologie
Seconde partie
Obligation de satisfaction
Obligations de résultats
Obligation de résultat en prothèse
Dr Jean-Pierre CHETRY
n Diplômé de la faculté
de médecine de Marseille
n DU d’implantologie
chirurgicale
n DU de prothèse
implantaire
n Chargé de cours à la
faculté
n Expert judiciaire près
la Cour d’Appel
d’Aix-en-Provence
n Membre associé national
de l’Académie nationale
de chirurgie
n Membre de la
Commission de
législation
L’Arrêt du Tribunal Correctionnel de Metz du
15/12/1951 impliquait pour le praticien une obligation
de résultat en prothèse. Le chirurgien-dentiste étant assimilé de façon lapidaire à un poseur de prothèse, la prothèse étant un produit fini dans son état, dans sa forme
et sa composition, et destiné à combler des édentations.
Depuis le 25/02/1997, arrêt de la Cour de Cassation,
l’acte prothétique est un acte thérapeutique complexe qui
sous-entend deux démarches :
n
une démarche intellectuelle qui, sur des bases anatomiques, physiologiques et psychologiques, va fonder
un diagnostic, une indication et un plan de traitement
n une démarche manuelle, soit la préparation de la sphère
orale, la conception, la pose et l'adaptation de la prothèse
Toutes ces opérations s’exerçant sur le vivant, c'est-à-dire
sur une entité biologique, sont de nature purement médicale et non technique, et donc ne sont tenues qu’à une
obligation de moyens.
Fait nouveau du 23/11/2004, arrêt de la Cour de Cassation : « il y a nécessité de fournir au patient un appareillage apte à rendre le service qu'il peut légitimement en
attendre ; une telle obligation, incluant la conception et
la confection de cet appareillage, étant dès lors de résultat ». Pour l'instant, il n'y a pas d'obligation de résultat
dans la pose et l'adaptation de la prothèse, compte tenu de
l'acceptation souvent subjective du patient. Il est à noter
que depuis le 09/12/2010, la Cour de Cassation a introduit une nouvelle notion : « l’obligation de qualité ».
L'obligation de résultat en prothèse incombe par contre
au laboratoire dans la fabrication de la prothèse. C'est
dans ce sens que l'implantologiste assume vis-à-vis du
patient une obligation de résultat du technicien quant aux
qualités substantielles, matériaux et méthodes de laboratoire utilisés pour la réalisation prothétique. Dans le
cas contraire, le praticien peut se réserver le droit d'exercer un recours contre le laboratoire. La préservation de
bonnes relations entre nos deux professions expliquent la
rareté de ces recours.
50 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
Arrêt de la Cour de Cassation du 15/11/1972. Elle est
tout à fait subjective, car basée sur la sensibilité personnelle face aux critères de beauté, douleurs et tenue en
bouche, critères variables d'un individu à l'autre.
Loi du 05/03/2002 : la responsabilité professionnelle
trentenaire est ramenée à 10 ans à partir de la période
de consolidation qui signe la fin de la thérapie curative,
c'est-à-dire la pose de la prothèse, et ce pour les patients
soignés après le 05/09/2001.
Obligation d'esthétique
Elle résulte d'un devoir d'information plus étendu qu'en
médecine, dans la mesure où notre acte thérapeutique
procède d'une visée non vitale autant fonctionnelle qu’esthétique. TGI de Bergerac, 02/12/1986 : l'esthétique
sous-entend la recherche et l'acquisition de la beauté avec
une obligation de résultat. Il conviendrait mieux de parler
de cosmétique qui implique les préparations et interventions destinées à la beauté et tenues dans ce cas à une
obligation de moyens.
En réponse à ces trois obligations, nous ne saurions trop
recommander les modèles d'étude, les montages esthético-fonctionnels, les photos intra-buccales face et profil,
qui, en figeant l'état antérieur, supporteront une argumentation médico-légale.
Fautes, maladresses, imprudences
Article 1 382 du Code Civil.
Il n’y a pas de définition uniforme et concrète de la faute.
Pour ce qui nous concerne,il s'agit d'erreurs, d'imprécisions, d'inexactitudes dans le geste chirurgical et dont les
conséquences étaient prévisibles et donc évitables (lésion
d'une structure anatomique majeure). À ne pas confondre
avec l'aléa thérapeutique, acte de notre fait, mais sans
faute, même si les méthodes, matériels et protocoles ont
été respectés.
Définition de l’aléa thérapeutique
Cour de Cassation, 1ère Chambre Civile, 08/11/2000 :
il s'agit d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical
qui ne pouvait être maîtrisé. Il inclut trois conditions
cumulatives :
n que les conséquences liées aux réactions du corps humain soient imprévisibles, rares et exceptionnelles
n qu'il ait lieu dans des actes
• de prévention
• d'investigation
• thérapeutiques
dès lors, il y aurait plutôt lieu de parler d'aléa médical
n que la gravité engendre une incapacité permanente par-
tielle supérieure à 25 % et une interruption temporaire
du travail de plus de 6 mois
La loi du 04/03/2002 créant l'ONIAM (Office National
pour Indemnisation des Accidents Médicaux) a permis,
sous certaines conditions, la prise en compte de l'indemnisation par les CICR (Commissions d’indemnisation et
de conciliation régionales).
Les responsabilités dans l'équipe
thérapeutique
Avant tout traitement, les modalités tant chirurgicales
(greffes osseuses, nombre d'implants, position) que prothétiques (overdentures, bridges fixes scellés ou vissés,
prothèses ostéo-ancrées) devront être acceptées par les
membres de l'équipe thérapeutique.
Il ne peut y avoir dissociation de l’acte implantaire. Toute
l’équipe peut être tenue responsable du traitement (responsabilité du tout). Toute l’équipe peut être condamnée
solidairement (condamnation « in solidum »). Cependant,
il y a une ventilation dans nos responsabilités.
Le chirurgien
Il doit être garant d'une assurance professionnelle (avec
extension implants, sinus, greffes osseuses), s'en tenir aux
deux principes de morale et d'éthique médicales : d’abord
ne pas nuire (« primum non nocere ») et en cas d’échec,
revenir à la situation antérieure sans conséquences ni
complications (« restitutio ad integrum ») :
nn
écessité d'un montage esthético-fonctionnel (wax-up)
qui préfigure la future prothèse et d'un guide chirurgical, ces pièces pouvant servir d'éléments médico-légaux
n réussir l'ostéointégration en mettant les implants dans
des conditions d'émergence, d'espacement et d'orientation conformes à la future destination prothétique
n obligation d'un compte rendu opératoire détaillé dans
lequel figurent les éventuels incidents per-opératoires
n
obligation de répertorier les références implantaires
(forets à usage unique, implants, membranes, matériaux de comblement, etc.)
n en fonction des prémédications, prévenir du danger de
conduite automobile
n obligation de suivi des soins et de surveillance (arrêt
de la Cour de Cassation du 06/10/2011)
Le prosthodontic
Il s'agit du confrère qui a uniquement en charge la partie
prothétique en sachant que 75 % des litiges proviennent
de la prothèse, avec :
n obligation d'une assurance « surprime implantologie »
n nécessité d'une formation, eu égard aux protocoles prothétiques particuliers
n contrôles clinique et radiographique de l'ostéointégration et des points d'émergence
n
co-responsabilité de l'acte prothétique avec le chirurgien ; en cas de conflit, ne jamais « confisquer » la prothèse, celle-ci étant partie insaisissable de la personne
(arrêt du 01/12/1985)
n la pose de la prothèse vaut acceptation de la bonne exécution
Le technicien de laboratoire
Il travaille sur « l’inanimé ». Ses obligations sont les
suivantes :
n
obligation de résultat dans la fabrication prothétique,
c'est-à-dire sans défaut apparent ou vice caché
n obligation de traçabilité des matériaux employés
n obligation de secret professionnel par codage des fiches
de laboratoire
Conclusion
Nos responsabilités en implantologie découlent du tripode traditionnel du droit commun qui veut qu'il y ait
faute, préjudice et lien de causalité.
Quand la responsabilité sans faute est admise (aléa thérapeutique), il pourrait y avoir pour le patient une certaine
propension à aller chercher la faute dans le défaut d’information. (50 % des contestations). En tant qu’experts,
nous sommes souvent confrontés à ces situations initiées
par les conseils de nos patients, à des fins d'indemnisation.
Dès lors le règlement de ces conflits pourra revêtir plusieurs modes :
n la conciliation ordinale
n l'expertise amiable assurance
n le procès
n la médiation
n l'arbitrage
Face à une jurisprudence de plus en plus pressante et à
une attitude consumériste des malades, prudence et prévention s'imposent pour éviter perte de confiance et rupture du dialogue :
n sur le plan thérapeutique, par la prise en compte d'une
spécificité novatrice et plurielle, car au carrefour de
nombreuses disciplines (chirurgie, parodontologie,
prothèse, esthétique, psychologie)
n
sur le plan professionnel, par l'obligation d'une formation reconnue sur le plan européen (D.U.I.), alliant
plateau technique performant et système implantaire
éprouvé
n sur le plan déontologique, par l'abstention de toute attitude ou certificat confraternels
n
enfin, sur le plan humain, par la délivrance loyale
d'informations, une capacité d'écoute et des délais de
réflexion suffisants qui éviteront dans ce nouvel espace
thérapeutique, des contre-sens générateurs de futurs
conflits
À ce titre et dans ces conditions, le bon sens en implantologie ne sera jamais l'ennemi du droit.
u
> 51
conseil éco
Des revenus fonciers fortement
taxés : les solutions !
Il faut bien le reconnaître, certains régimes d’imposition défient toute concurrence !
Ainsi, parlait le gérant d’une SCI à l’impôt sur le revenu… Et le pauvre, il n’avait encore rien vu !
Il allait bientôt être rattrapé par l'augmentation des prélèvements sociaux…
Revenus fonciers ou la contre-niche
fiscale
Depuis le 1er janvier 2012, les prélèvements sociaux
sur les revenus fonciers sont passés de 13,50 % à
15,50 % !
Ainsi, pour la tranche d’impôt sur le revenu à 41 %,
les bénéfices fonciers sont désormais amputés de
56,50 % en tenant compte des 15,50 % des prélèvements sociaux et il ne reste donc que 43,50 % net
pour le propriétaire foncier !
On comprend ainsi qu'un investissement immobilier
nu nécessite un traitement de faveur pour sortir gagnant. À défaut, il est préférable de vendre.
Le Docteur B. détient un bien immobilier estimé
à 500 000 € et il perçoit des loyers de 25 000 €
avant impôts, soit 5 % de la valeur du bien. Après
impôts et CSG/CRDS, il ne lui reste que : 10 875 €.
Si l’on compare ces loyers nets à la valeur de son
bien, la rentabilité nette tombe à 2,17 % (sans
compter taxe foncière, assurance,...) soit au final,
une rentabilité inférieure à 2 % !
Un traitement de faveur par
excellence : l’investissement en
déficit foncier
Aujourd'hui, l'investisseur cherche à sécuriser son
patrimoine et ses revenus complémentaires. Certes,
la pierre est l’investissement qui peut répondre à ces
critères, et même au-delà car les revenus sont revalorisés. C’est donc un remède contre l’inflation, mais à
condition que sa fiscalité confiscatoire soit considérablement allégée.
La solution : investir dans un bien immobilier à rénover et réaliser des travaux d'entretien, de réparation
et d'amélioration. Durant les travaux, aucun loyer
n'est distribué. Il apparaît ainsi un déficit foncier.
Celui-ci est imputé en priorité sur les autres revenus
fonciers, au-delà sur le revenu global dans la limite
de 10 700 € et encore au-delà, stocké 10 ans pour être
imputé sur vos futurs revenus fonciers.
52 <
LE FIL DENTAIRE
< N°73 < Mai 2012
Le Docteur B. a des revenus fonciers de 25 000 €
(tranche marginale d’imposition à 41 %). Il investit comptant dans une SCPI de déficit foncier
pour 150 000 €. Celle-ci réalise 77 745 € de travaux sur 2 ans, 34 985 € l’année 1 et 42 760 €
l’année suivante.
Résultats : l’année 1, il gomme tous ses revenus
fonciers et bénéficie d’un déficit foncier excédentaire de 9 985 € reportable sur son revenu global.
Il fait donc une économie de 19 766 €.
L’année 2, encore une fois, il efface en totalité ses
revenus fonciers de 25 000 € et déduit de son revenu global 10 700 €, et il a un petit stock de déficits fonciers de 7 060 € pour les années à venir.
Il réalise donc une économie d’impôts minimum
de 24 159 € !
Au final, il économisera en tout 43 925 € ! Économies qui pourraient bien entendu être amplifiées
avec un financement in fine.
La solution est donc d’investir dans une SCPI de
déficit foncier, qui vous exonère de tout souci de
gestion et vous permet de bénéficier d’une large
diversification du patrimoine dans la mesure ou la
SCPI est investie sur un portefeuille d’immeubles et
non sur un seul bien. Mais surtout, l’investisseur sera
déchargé du suivi des travaux, pris en charge par des
professionnels rompus à ce type de tâches et entourés des conseils d'avocats fiscalistes. En effet, en la
matière, il faut être extrêmement rigoureux car tous
les travaux ne sont pas déductibles !
D’autre part, l’intérêt économique de ce type d’investissement est qu’il est généralement réalisé en cœur
de ville, avec dans certains cas, astucieusement, des
boutiques en pied d’immeubles. Il revêt donc plutôt un caractère patrimonial, voire historique avec
un potentiel de valorisation. L’intérêt des boutiques,
vous l’aurez compris : doper le rendement de cet investissement patrimonial en bénéficiant d’une large
diversification immobilière !
Ainsi, ce très bel immeuble de caractère, plein cœur
de ville au Mans, avec 5 appartements et 420 m2 de
commerces en rez-de-chaussée, rénovés en profondeur à neuf. Un investissement permettant de joindre
l’utile à l’agréable !
La question qui revient souvent en matière de SCPI
est la sortie : pourrais-je facilement revendre mes
parts au terme ? En fait, ici, le problème ne se pose
pas du tout en ces termes. En effet, la société de gestion va revendre les immeubles acquis (avec les capitaux collectés) et rénovés en espérant bien sûr réaliser une plus-value. Ainsi, au terme, en échange de
vos parts et à hauteur de celles-ci, vous percevrez le
fruit de la vente des immeubles, avec les éventuelles
plus-values réalisées exactement comme lorsque
vous revendez vos propres biens sur le marché...
En effet, elle représente en moyenne, après quinze ans
de détention, environ 25 % de la plus value réalisée...
ce n'est pas si terrible pour une telle efficacité ! Le
jeu en vaut la chandelle...
Cerise sur le gâteau : cet investissement est un petit
paradis fiscal. Eh oui, ça existe encore. Il se situe,
en effet, hors plafonnement des niches fiscales !
On pourrait donc en théorie en abuser sans limite.
Mais, il faut savoir raison garder. Comme toujours, il
convient de vérifier que l’opération est bien adaptée
à votre situation patrimoniale et fiscale, et d'éviter de
vous surendetter.
L’investissement en déficit foncier est en quelque
sorte une sérieuse astuce en attendant de vendre au
fil de l’eau vos autres biens trop taxés !
En effet, l'idée est, à terme, de substituer à vos biens
à revenus fortement taxés, des biens générateurs de
revenus non imposés ou peu imposés !
Lorsque vous aurez vendu vos biens dont la rentabilité après impôts est trop faible, vous récupérerez un
capital que vous pourrez à nouveau investir en immobilier dans un cadre fiscal, qui cette fois est préservé. À cet égard, le statut de loueur en meublé non
professionnel constitue une solution très efficace. Il
vous permet de profiter de revenus peu ou pas imposés sur longue période. La durée de cette période sera
fonction du financement. Surtout si vous achetez ce
bien à crédit durant votre activité.
Comment ça fonctionne ? La Location Meublé Non
Professionnel relève des BIC. Comme vos biens professionnels, les biens acquis dans ce cadre peuvent
être amortis.
Cet amortissement est une charge « fictive » qui se
déduit des revenus produits. Vos revenus de cette
manière sont défiscalisés sur une longue période.
© Torian - Fotolia.com
Bien entendu, il faudra acquitter la taxe sur la plusvalue ! Eh oui, rien n’est parfait. Cela étant, nos
calculs montrent que cette taxe affecte peu l’intérêt
de l’opération.
Pour optimiser, vous avez intérêt à acquérir ces biens
à crédit, in fine si possible pour amplifier le mécanisme.
En effet, les intérêts de l’emprunt viendront gommer
fiscalement vos revenus. Du coup, vos amortissements non utilisés seront reportés et stockés pour
être utilisés par exemple durant votre retraite.
Voici comment vous pourrez ainsi produire des revenus complémentaires peu ou pas imposés et revalorisés durant votre retraite.
Ainsi, notre Docteur H. qui détient un bien de
200 000 € le vend et réinvestit ce capital en EHPAD
(Établissement d’Hébergement pour Personnes
Âgées Dépendantes) dans le cadre du statut LMNP
pour bénéficier de revenus élevés de l’ordre de 4,5 à
4,75 %, soit un revenu de 9 200 € annuels net duquel
il ne lui reste plus qu’à déduire la taxe foncière (si le
bail a été bien négocié) !
Il peut très bien également diversifier avec une résidence de tourisme très bien située par exemple...
Un patrimoine immobilier se gère, il faut l’adapter et
l’arbitrer au gré des opportunités et des contraintes
qui le minent afin d’optimiser et de rentabiliser
au mieux vos capitaux ! N’hésitez pas à recourir à
l’étude patrimoniale et fiscale.
u
AUTEUR
Catherine BEL
Patrimoine Premier
CIF réf.sous n°A043000 par la CIP assoc. agréée par l’AMF
32 av. de Friedland, 75008 Paris
Tél. : 01 45 74 01 05 - Fax : 01 45 74 01 15
Email : [email protected]
> 53
Au fil du temps
Tous vos rendez-vous
parodontologie
implantologie
31 mai et 1er juin 2012
à Bordeaux
FORMATION IMPLANTOLOGIE SUR
PIÈCES ANATOMIQUES
Drs FOUGERAIS, NORMAND
GÉNÉRATION IMPLANT
134 av.des Arènes de Cimiez - 06000 Nice
Tél : 0820 620 017 - Fax : 04 93 83 01 39
Email : [email protected]
Site : www.generation-implant.com
31 mai et 1er juin 2012
à Toulon
FORMATION PROTHÈSE IMPLANTAIRE
Dr BRINCAT
GÉNÉRATION IMPLANT
Tél : 0820 620 017 - Fax : 04 93 83 01 39
31 mai au 2 juin 2012
à Bordeaux
LA DENTISTERIE NEUROMUSCULAIRE
EN 5 ÉTAPES - THÉORIE, TP ET TRAVAIL
SUR PATIENT
GAD CENTER - Cyril GAILLARD
Tél : 06 09 13 52 41
Site : www.gad-center.com
1er et 2 juin 2012 à Paris/Chessy-Marne la Vallée
Dr N. COHEN
15 et 16 juin 2012
à Rennes
Drs D.BOURDIN, D. GLEZ, S. HOURDIN,
S. LEBORGNE, A. SAFFARZADEH
15 et 16 juin 2012
à Pau
Dr J. JEANDET
29 et 30 juin 2012
à Avignon
Drs S. DUFFORT, P. QUESNEL, B. SALSOU
Centre ITI
LA CHIRURGIE IMPLANTAIRE EN
OMNIPRATIQUE : DÉMARRER
CONCRÈTEMENT EN IMPLANTOLOGIE
ET RÉALISER VOS PREMIERS CAS DE
CHIRURGIE SOUS 6 MOIS
CAMPUS ITI - Frédérique BERTRAND
3 rue de la Galmy - Chessy
77701 Marne -la-Vallée cedex 4
Tél : 01 64 17 30 09
Site : www.campusitifrance.org
1 et 2 juin 2012
er
à Toulouse
CHIRURGIE GUIDÉE, PLANNIFICATION
INFORMATIQUE- MODULE 5
AFOPI - Herbert KOCH
89bis rue Pierre Brossolette - 95200 Sarcelles
Tél : 01 39 90 07 73
Site : www.afopi.com
54 <
LE FIL DENTAIRE
2 juin 2012
à Lançon de Provence 7 et 8 juin 2012
CHIRURGIE PLASTIQUE PARODONTALE
Dr Alain BORGHETTI
Frais d'inscription : 490 €
CFOP - Nadia BREYTON
120 allée de la Coudoulette
13680 Lançon de Provence
Tél : 04 90 42 98 58 - Fax : 04 90 42 92 61
Site : www.bisico.fr
à Chessy-Marne la Vallée
PRISE D'EMPREINTE OPTIQUE
AVEC ITERO
STRAUMANN - Frédérique BERTRAND
3 rue de la Galmy - Chessy
77701 Marne -la-Vallée cedex 4
Tél : 01 64 17 30 09
7 et 8 juin 2012
à Paris
FORMATION SUR LA MISE EN CHARGE
à Paris IMMÉDIATE
6 juin 2012
Hôtel IBIS Pte de Montreuil
LES FRACTURES DE CÉRAMIQUES :
PRÉVENTION ET TRAITEMENTS
Dr. F. RAUX
COSS - Pr POUGATCH, Sylvie PLANTARD
22 rue Robert Legros - 93100 Montreuil
Site : www.coss.asso.fr
Dr Hadi ANTOUN
IFCIA - Dominique HABERSACK
11bis avenue Mac Mahon - 75017 Paris
Tél : 0147 23 83 25 - Fax : 01 47 20 31 58
8 juin 2012
7 juin 2012
à Sallanches
ANTHOGYR IMPLANTS INSTITUTE
Philippe IWACHOW
2237 avenue André-Lasquin - 74700 Sallanches
Tél : 04 50 58 02 37 - Fax : 04 50 93 78 60
Site : www.anthogyr.com
à Marseille 11 juin 2012
à Clermont-Ferrand
IMPLANT DIRECT, LA RAISON DU CHOIX, PROTHÈSES SUPRA-IMPLANTAIRES
UFR D'ODONTOLOGIE - Claudie CAMUS
LE CHOIX DE LA RAISON ?
11 bld Charles de Gaulle
Dr BEAU Raphael
IMPLANT DIRECT - M. SOLOMON
Tél : 06.21.84.98.54
Site : www.implantdirect.com/eu/fr/default.asp
63000 Clermont-Ferrand
Tél : 04 73 17 73 35 - Fax : 04 73 17 73 79
Site : webodonto.u-clermont1.fr
12 et 13 juin 2012
AUGMENTATIONS OSSEUSES
7 juin 2012
à Nantes, Vigneux PRÉ-IMPLANTAIRES SUR SUJETS
Brit Hôtel
ANATOMIQUES
LES IMPLANTS AU SECOURS DE LA
Drs G. KHOURY, R. FELIZARDO,
PROTHÈSE COMPLÈTE MANDIBULAIRE Pr P. CARPENTIER
Dr Christophe RIGNON-BRET
AOBO - Stéphanie DE THOURY
16 rue Beethoven - 44300 Nantes
Tél : 02 51 89 02 28
Site : aobo.fr
à Paris
ASTRA TECH - Élodie MOSSERI
7 rue Eugène et Armand Peugeot
92563 Rueil-Malmaison Cx
Tél : 01 41 39 22 30 - Fax : 01 41 39 97 42
Site : www.astratechdental.fr
12 et 13 juin 2012
à Sallanches
SOULEVÉS DE SINUS, COMBLEMENTS
7 juin 2012
à Lyon
SINUSIENS, GREFFES OSSEUSES
RÉHABILITATION D'UNE ARCADE
D'APPOSITION
COMPLÈTE ET MISE EN CHARGE
Dr BERDUGO
IMMÉDIATE SUR 4 OU 6 IMPLANTS
Dr Patrick BELMON
EUROTEKNIKA GROUPE - Dorothée BOUCHE
726 rue du Général De Gaulle - 74700 Sallanches
Tél : 04 50 91 49 29 - Fax : 04 50 91 98 66
< N°73 < Mai 2012
à Cannes-Le Cannet
CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE ET
OSSEUSE POUR L'OMNIPRATICIEN
Pr Paul MARIANI, Dr Franck BONNET
F.I.D.E. - Aline
Tél : 04 93 99 72 81 - Fax : 04 92 98 82 33
Site : www.fide.fr
14 juin 2012
Clinique la Casamance
à Aubagne
FORMATION ASSISTANTE ET
IMPLANTOLOGIE
LA RÉVOLUTION NUMÉRIQUE
AU SERVICE DE LA CHIRURGIE
6 au 8 juin 2012
à Toulouse IMPLANTAIRE ET DE LA PROTHÈSE
PERIOSAVE ACADEMY - MODULES 3 JOURS Drs Claude CROTTAZ, Léonard BRAZZOLA
Drs JOURDAN, NEGRE, SILLAM, DARCISSAC,
BOURGADE
TBR GROUP - Valérie ROS
24 impasse René Couzinet - 31500 Toulouse
Tél : 05 62 16 71 00 - Fax : 05 61 80 84 02
Site : www.tbr-group.com
14 juin 2012
Azur Eden
TEKNIKA TRAINING
726 rue du Gal De Gaulle - 74700 Sallanches
Tél : 04 50 91 49 21 - Fax : 04 50 91 98 66
Site : www.teknika-training.com
INSTITUT OROFACE - Virginie
Clinique La Casamance
33 bd des farigoules - 13400 Aubagne
Tél : 06 30 08 60 99
Site : www.institutoroface.com
14 juin 2012
à Cluses
GESTION DE L'ESTHÉTIQUE EN
PROTHÈSES SUR IMPLANT - APPORT DE
LA CHIRURGIE GUIDÉE
Dr Pierre DRÉAN
Tél : 04 50 91 49 29 - Fax : 04 50 91 98 66
14 juin 2012
à Marseille
SINUS LIFT ET IMPLANTS INCLINÉS
DANS LE SECTEUR POSTÉRIEUR
Dr Alain CARRÉ
Tél : 04 50 91 49 29 - Fax : 04 50 91 98 66
15 juin 2012
Azur Eden
à Cannes-Le Cannet
LES SINUS ET LEUR UTILISATION
Pr Paul MARIANI, Dr Franck BONNET
F.I.D.E. - Aline
Tél : 04 93 99 72 81 - Fax : 04 92 98 82 33
Site : www.fide.fr
15 juin 2012
Domaine viticole Renouard
à Vauvert
GÉRER LA PRATIQUE IMPLANTAIRE
AU QUOTIDIEN :
VERS UNE SIMPLIFICATION DES
PROCÉDURES ET UNE PRISE EN COMPTE
DES FACTEURS HUMAINS
Dr Franck RENOUARD
Philippe IWACHOW
Tél : 04 50 58 02 37 - Fax : 04 50 93 78 60
15 et 16 juin 2012
à Orange
CYCLE 02 IMPLANTOLOGIE
Drs V. JEANNIN, B. CORTASSE, G. UBASSY
APEX
24 allée Ambroise Croizat - 84100 Orange
Tél : 04 90 34 37 50
18 et 19 juin 2012
CYCLE PROTHÈSE IMPLANTAIRE
APPLIQUÉE - U.E.5
à Paris
Richard ABULIUS
IEFD - Laurence ABULIUS
Tél : 06 07 69 54 03
Email : [email protected] - Site : www.iefd-paris.net
21 juin 2012 Hôtel Novotel Vieux Port
à Marseille
LES AUGMENTATIONS OSSEUSES
LABEL « BIO »
Dr G. KHOURY
SFPIOSE - Dr C. FOUQUE-DERUELLE
271 av. du Prado - 13008 Marseille
Tél : 04 91 22 23 35
Site : sfpiose.blogspot.com
21 juin 2012
à Rueil-Malmaison
LA MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX
EN IMPLANTOLOGIE
Dr J-L. GIOVANNOLI
Tél : 01 41 39 22 30 - Fax : 01 41 39 97 42
21 et 22 juin 2012
à Sallanches
FORMEZ VOTRE ASSISTANTE DENTAIRE
À L'IMPLANTOLOGIE
Mme Martine JACQUART
Frais d'inscription : 500 € / 2 jours
Philippe IWACHOW
Tél : 04 50 58 02 37 - Fax : 04 50 93 78 60
21 et 22 juin 2012
à Rueil-Malmaison
FORMATION INITIALE À
L'IMPLANTOLOGIE ET À LA PROTHÈSE
SUR IMPLANT – 1ÈRE SESSION
Drs GIOVANNOLI, RENAUD, DELESTRADE
Tél : 01 41 39 22 30 - Fax : 01 41 39 97 42
à Clermont-Ferrand GÉNÉRATION IMPLANT
Tél : 0820 620 017 - Fax : 04 93 83 01 39
J-F. BOREL, T. DOUILLARD, H. EL MJABBER
Frais d'inscription : 900 €/module
ACTIS DENTAIRE FORMATION - Isabelle
à Aix-en Provence
3 rue Eugène Gilbert - 63000 Clermont-Ferrand 5 au 8 juin 2012
Grand Hôtel du Roi René
Tél : 04 73 17 60 68 - Fax : 04 73 17 60 69
DONNEZ-VOUS LES MOYENS DE
RÉUSSIR LE SOURIRE DE VOS PATIENTS
Site : www.actis-dentaire-formation.com
22 et 23 juin 2012
IMPLANTOLOGIE CLINIQUE, DU
FONDAMENTAL À LA CLINIQUE
(COURS & TP) - SESSION 5
à Clermont-Ferrand Drs FAUCHER, PARIS, BROUILLET, CAMALEONTE
Frais d'inscription : 685€/jour
CHIRURGIE IMPLANTAIRE ASSISTÉE
ACADEMIE DU SOURIRE - Béatrice Bretagne
PAR ORDINATEUR
12, cours Sextius - 13100 Aix-en-Provence
UFR D'ODONTOLOGIE - Claudie CAMUS
Tél : +(33)6 10 37 86 88
11 bld Charles de Gaulle
63000 Clermont-Ferrand
Site : www.academie-du-sourire.com
Tél : 04 73 17 73 35 - Fax : 04 73 17 73 79
Site : webodonto.u-clermont1.fr
7 juin 2012
à Bordeaux
Odile LUX
27 et 28 juin 2012
à Paris 21 juin 2012
à Annecy
PROTHÈSE SUR IMPLANTS- MODULE 4 Philippe GUERRA
AFOPI - Herbert KOCH
VITA CEREXELLENCE 2012
89bis rue Pierre Brossolette - 95200 Sarcelles
Frais d'inscription : 250 € (À l’issue du stage,
Tél : 01 39 90 07 73
chaque participant se verra remettre 250 € de
VITABLOCS)
VITA ZAHNFABRIK
Site : www.afopi.com
B.P. 1338 - 79704 Bad Säckingen - Allemagne
28 juin 2012
à Sallanches Tél : +49 7761 562 222 - Fax : +49 7761 562 446
Site : www.vita-zahnfabrik.com
SAVOIR COMMUNIQUER EN
25 juin 2012
IMPLANTOLOGIE : APPRENEZ
À ARGUMENTER EFFICACEMENT
AUPRÈS DE VOS PATIENTS
Dr Bertrand ROUSSELET
Philippe IWACHOW
Tél : 04 50 58 02 37 - Fax : 04 50 93 78 60
28 juin 2012
à Bordeaux
PLAN DE TRAITEMENT :
PRISE DE DÉCISION ET PLANIFICATION
M. BARTALA, COLL
UFR D'ODONTOLOGIE - Brigitte PAILLEY
16-20 cours de la Marne - 33082 Bordeaux
Tél : 05 57 57 30 01 - Fax : 05 57 57 30 10
Site : www.u-bordeaux2.fr
ESTHÉTIQUE
31 mai et 1 juin 2012
Novotel le Lac
er
8 et 9 juin 2012
CYCLE COMPLET RESTAURATION
ESTHÉTIQUE DEGRÉ 3
Olivier GUASTALLA, Gilles LABORDE,
Nicolas LEHMANN, Patrice MARGOSSIAN
Frais d'inscription :
ce module : 990 € / les 8 jours : 3 890 €
CLINIC-ALL - J. MURIGNEUX
34 quai Charles de Gaulle - 69006 Lyon
Tél : 06 01 42 64 09
Site : www.clinic-all.fr/conference.php?id=11
18 et 19 juin 2012
à Paris
CYCLE EN ESTHÉTIQUE PRÉ-REQUIS :
PROTHÉSISTE DENTAIRE
Richard ABULIUS
Tél : 06 07 69 54 03
Email : [email protected] - Site : www.iefd-paris.net
Endodontie
29 et 30 juin 2012
à Mérignac Hôtel Ampère
L'ESTHÉTIQUE EN PRATIQUE :
LES FACETTES DE CÉRAMIQUE COLLÉE
- 2 JOURS
à Lyon
CYCLE LONG EN ENDODONTIE :
10 JOURS DE FORMATION
APPROFONDIE EN ENDODONTIE
à Paris
Drs L. ARBONA, S. ATTAL, F. BRONNEC, G. CARON,
S. DAHAN, P. MACHTOU, D. MARTIN, S. SIMON
4 950 € /membres - 5 350 € / autres
SOP
à Nice 6 rue Jean Hugues - 75116 Paris
1er juin 2012
FORMATION INJECTION PÉRIBUCCALE Tél : 01 42 09 29 13 - Fax : 01 42 09 29 08
DANS LE RAJEUNISSEMENT ET
L'ESTHÉTIQUE DU SOURIRE
Site : www.sop.asso.fr/la-vie-de-la-sop/lesjournees-de-la-sop
Drs LE PAGE, LATTES
ASSOCIATION SYMBIOSE - Stéphanie LANGLADE
Tél : 07 62 62 35 56
omnipratique
31 mai 2012
Auditorium Paris Centre Marceau
à Paris
LE LASER, UN ATOUT INCONTOURNABLE
AU QUOTIDIEN
Prs NAMMOUR, ROCCA, CHARTRAND,
DE MOOR, FORTAINI, Drs MARESCHI,
CHAUMANET, SEREZ, BUFFLIER, SAADI, LEVY
450 € : av. 30/04 - 500 € : ap. 30/04
DENTAL LASER ACADEMY - Dr Gérard NAVARRO
24 rue Boissière - 75116 Paris
Site : www.dental-laser-academy.com
31 mai 2012
14 ou 15 juin 2012
à Dijon
à Paris
TP - LE TOUT-CÉRAMIQUE, MODE
D'EMPLOI
Dr Philippe GATEAU
CROWN CERAM & ACTÉON - Graziella CLAERR
14 rue du Luxembourg - 68310 Wittelsheim
Tél : 03 89 57 67 22
31 mai 2012
28 juin 2012
Dr Charles TOLEDANO
7 juin 2012
Dr Olivier ETIENNE
à Périgueux
à Paris
à Poitiers
RESTAURATIONS CÉRAMO-CÉRAMIQUES :
DE LA PRÉPARATION AU COLLAGE
IVOCLAR-VIVADENT - D. MERMET
219, route de la Chapelle du Puy
74410 Saint-Jorioz
Tél : 04 50 88 64 12 - Fax : 04 50 68 91 52
Site : www.ivoclarvivadent.com
5 juin 2012
Novotel Porte d'Asnières
à Paris
LE MEOPA : COMMENT MAITRISER
PEUR ET DOULEUR AU COURS DES
SOINS DENTAIRES
Dr A. VANDERZWALM-GOUVERNAIRE
A5 PARIS V - Dr FINET
Rés.de l'Aigle - 42 av. Gal de Gaulle
92250 La Garenne Colombes
Tél : 01 47 80 21 11
6,7,8 et 11,12 juin 2012
à Paris
FORMATION PCR
Robert JAMMES, Jean Paul PIFERRER
Frais d'inscription : 1 435 €
MEDICONTROLE
70 allée des Oliviers - 13700 Marseille
Tél : 06 26 47 60 81 - Fax : 09 58 10 54 00
Site : www.medicontrole.com
> 55
Au fil du temps
7 juin 2012
à Toulouse
HYGIÈNE ET ASEPSIE AU CABINET
DENTAIRE
P. ROCHER
LABOPHARE FORMATION
17 avenue Gustave Eiffel - BP 30216
33708 Mérignac cedex
Tél : 05 56 34 93 22 - Fax : 05 56 34 92 92
Site : www.labophare-formation.fr
7 au 9 juin 2012
Hôtel Philippe Le Bon
à Dijon
FORMATION D'HOMÉOPATHIE
ODONTO-STOMATOLOGIQUE
Drs Pierre LABESSE, Jean Luc RANNOU,
Christine ROESS
600 €/membre, 700 €/non membre,
300 €/étudiant, retraité, ancien participant
ANPHOS
3 rue Cabrières - 13510 Eguilles
Tél : 04 42 92 67 57
Site : www.anphos.fr
14 juin 2012
à Angers
ONCOLOGIE ET MÉDECINE
BUCCO-DENTAIRE
JC. FRICAIN
LABOPHARE FORMATION
17 avenue Gustave Eiffel -BP 30216
Tél : 05 56 34 93 22 - Fax : 05 56 34 92 92
14 juin 2012
à Bordeaux
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE
ESTHÉTIQUE : QUELLES THÉRAPEUTIQUES
CHEZ L'ENFANT OU L'ADULTE ?
Y. DELBOS
UFR D'ODONTOLOGIE - Brigitte PAILLEY
16-20 cours de la Marne - 33082 Bordeaux
Tél : 05 57 57 30 01 - Fax : 05 57 57 30 10
Site : www.u-bordeaux2.fr
14 juin 2012
5 juillet 2012
à Valence
à Paris
FORMATION EN ANESTHÉSIE
OSTÉOCENTRALE
AFPAD - Sophie
Tél : 02 41 56 05 53 - Fax : 02 41 56 41 25
Site : www.afpad.com
18 et 19 juin 2012
à Paris
RENOUVELLEMENT FORMATION PCR
MEDICONTROLE
Tél : 06 26 47 60 81 - Fax : 09 58 10 54 00
56 <
LE FIL DENTAIRE
21 juin 2012
LES SUTURES
à Lançon de Provence
Dr Jean-Marc GLISE
CFOP - Nadia BREYTON
120 allée de la Coudoulette
13680 Lançon de Provence
Tél : 04 90 44 73 77 - Fax : 04 90 42 92 61
Site : www.bisico.fr
GESTION DU CABINET
14 et 15 juin 2012
à Strasbourg
LA FLÉXI-GESTION® EN ORTHODONTIE,
UNE APPROCHE ÉTHIQUE ET EFFICACE
POUR LES PROFESSIONNELS DE DEMAIN
Dr E. BINHAS
GROUPE EDMOND BINHAS
ZI Les Estroublans - 5 rue Compenhague
13742 Vitrolles
Tél : 04.42.108.108 - Fax : 04.42.341.504
21 juin 2012
à Libourne
PROTHÈSES ADJOINTES COMPLÈTES
Site : www.binhas.com
O. HÜE, MV. BERTERETCHE
LABOPHARE FORMATION
ORGANISATION
6 juin 2012
à Avignon
METTRE EN PLACE LES BACS ET
Tél : 05 56 34 93 22 - Fax : 05 56 34 92 92
CASSETTES
7 juin 2012
à Avignon
à Paris
LE TRAVAIL À 4 MAINS
à Aix en Provence
Dr Rami THEODORY, M Robert MACCARIO
FORMATION À LA RADIOPROTECTION
DES PATIENTS
Praticien : 500 €/jour - Assistante : 300 €/jour
EFFICIENCE-DENTAIRE - Dr Rami THEODORY
Tél : 06 06 52 49 94
MEDICONTROLE
Site : www.efficience-dentaire.fr
Tél : 06 26 47 60 81 - Fax : 09 58 10 54 00
COMMUNICATION
18 et 19 juin 2012
à Paris
23 juin 2012
à Chantilly Le Méditel
Château de Montvillargène
21 juin 2012
28 Juin 2012
OSER S'AFFIRMER ET COMMUNIQUER Formation & Travaux Pratiques du
MOTIVER, CONVAINCRE, RASSURER
Laser BIOLASE
Dr Gilles Chaumanet (15 d'expérience dans le
domaine du laser)
NF DIFFUSION
BP 10201 - 60631 Chantilly
Tél : 06 11 41 70 10 - Fax : 03 44 63 14 08
Email : contact@nf-diffusion
Site : www.nf-diffusion.com
occlusodontie
29 et 30 mai 2012
à Paris
LA DENTISTERIE NEUROMUSCULAIRE
EN 5 ÉTAPES
GAD CENTER - Dr Cyril GAILLARD
Tél : 06 09 13 52 41
Site : www.gad-center.com
orthodontie
16 au 18 juin 2012
Espace St Martin
21 juin 2012
à Bordeaux
COMMENT GÉNÉRER LA CONFIANCE
ET LA SATISFACTION DU PATIENT :
LES POINTS CLÉS D’UNE
COMMUNICATION EFFICACE
Dr Truong NGUYEN
CYRIL GAILLARD
Tél : 05 57 87 22 67
à Paris Email : [email protected]
Site : www.spom.fr
PERFECTIONNEMENT :
CONCEPT ALL IN ONE – 2ÉME CYCLE :
EXTRACTIONS DE PRÉMOLAIRES
Dr J.F. ERNOULT
1 300 €/par module - 1 000 €/étudiant
SELF LIGATING ORTHODONTIC TECHNIQUE
Tél : 06 11 97 06 51
Site : www.slot-concept.com
< N°73 < Mai 2012
M-Claire HUGLY, S. VAGNARELLI
Frais d'inscription : 500 € /membres
SPOM
Les Petites Vignes - 11 rte de Villeneuve
89320 Vaumort
Tél : 06 61 26 46 66
21 juin 2012
à Libourne
COMMUNICATION PAR TÉLÉPHONE
MC. TESSON
LABOPHARE FORMATION
Tél : 05 56 34 93 22 - Fax : 05 56 34 92 92
divers
6 au 11 juin 2012
à Tibériade en Israël
Kibboutz hôtel au bord du lac
MINDFULLNESS
LA MÉDITATION AU QUOTIDIEN :
ORDONNANCE ANTI-STRESS
Yasmine LIENART
500 € formation - 1850 € voyage-séjour-opéra
SPOM
Les Petites Vignes - 11 rte de Villeneuve
89320 Vaumort
Tél : 06 61 26 46 66
Site : www.spom.fr
7 juin 2012
Maison de la Chimie
à Paris
LES RISQUES JE LES PRENDS,
LES RÈGLES JE LES RESPECTE,
LES COMPLICATIONS JE LES GÈRE
Jean Yves COCHET, Franck DECUP,
Daniel PERRIN, Franck RENOUARD,
Joël DUBREUIL, David JACOTOT
Membres : 235 ou 285 € ;
Non membres : 315 ou 365 €
SOP
6 Rue Jean Hugues - 75116 Paris
Tél : 01 42 09 29 13 - Fax : 01 42 09 29 08
Site : www.sop.asso.fr
8 et 9 juin 2012
à Paris
SUPERVISION À L'HYPNOSE DENTAIRE
J-F. MARQUET, C. PARODI, Y. HALFON,
K. KAISER
A.F.H.D.
Champ de la vigne - 79220 Champdeniers
Tél : +33 6 25 51 65 72
Site : www.hypnoteeth.com
14 et 15 juin 2012
Institut Français d'Hypnose
à Paris
HYPNOSE DENTAIRE
Drs P.H. MAMBOURG, N. UZIEL, P DIEUDONNE,
M. BLOCH
I.F.H.
38 rue René Boulanger - 75010 Paris
Tél : 01 42 51 68 84
Site : www.hypnose.fr/formations-hypnose/
formation-hypnose-dentiste.htm
29 et 30 juin 2012
6 et 7 juillet 2012
à Toulouse
à Aix-en-Provence
PHOTOGRAPHIE NUMÉRIQUE
DENTAIRE APPLIQUÉE - U.E.10
Richard ABULIUS
Tél : 06 07 69 54 03
Site : www.iefd-paris.net
Mai 2012
@
Sans supplément
Dans le cadre de son expansion,
LE FIL DENTAIRE, leader de la presse dentaire
gratuite recherche à temps plein :
• un (e) commercial (e)
• un (e) assistant (e) commercial (e)
5 ans d’expérience min., connaissances du
monde dentaire appréciées
votre annonce paraîtra
sur notre site
Mais c’est aussi...
C’est...
LE portail du monde
dentaire français
Part ageo
ns Not
re
Savo ir-Fa
ire
.com
LA revue qui offre
la plus large distribution
de la presse dentaire
lefildentaire
lefildentaire
Adresser CV, lettre de motivation et photo à :
[email protected]
- www.
68 – proche COLMAR Belle maison
de maître + dépendances,
cabinet dentaire 120 m².
Excellent CA. Idéal pour un couple.
N°12/73/CA/1206
Achète TABLES TOURNANTES avec
dessus en verre et VITRINES EN FER
des années 1960, même abîmées.
Tél. : 06 68 86 07 36
N°12/73/MA/1203
- Mai
2012
45 - ORLÉANS
SCM3, paro, implanto,
pano 3D en cours.
Gros CA.
Tél. : 06 07 81 93 98
N°12/73/CA/1200
Matériel
Spécialisé
N°73
Cabinet Dentaire
Ventes
Derma
tologie
buccale
Et tout cela
gratuitement
bien sûr !
Une base de donnée de
+ de 500 articles
• des interviews
• des vidéos
• des actualités quotidiennes
• un agenda des formations étoffé
•
La grande nouvelle,
Les petites annonces
nous l’avons gardé pour la fin : sont également gratuites
Et c’est sur...
www.lefildentaire.com>
57
Juin 2012
Septembre 2012
Octobre 2012
Novembre 2012
Rapidité et haute technologie
pour les plus performants.
CLEARFIL™ S³ BOND PLUS
L’adhésif en une seule étape pour une économie de temps –
votre solution pour une application simple et rapide.
Vous cherchez un adhésif en une étape qui vous garantit “Rapidité - Simplicité - Force”? Dans ce cas CLEARFIL™ S3 BOND PLUS,
l'adhésif de Kuraray qui vous permet une réelle économie de temps
grâce à une application rapide et simple, est la solution idéale pour
vous.
Grâce à sa courte durée d’application et un procédé très simple en
comparaison avec d’autres produits en une étape récents,
CLEARFIL™ S3 BOND PLUS permet de réduire les erreurs techniques.
Le produit offre une grande tolérance aux erreurs tout comme une
excellente force d’adhésion à l’émail et à la dentine.
CLEARFIL™ S3 BOND PLUS assure en outre une interface stable
entre la dent et la résine composite grâce au nouvel initiateur à haute
performance de photo-polymérisation de Kuraray, le monomère
adhésif original MDP et grâce à la nouvelle Technologie de Dispersion
Moléculaire.
CLEARFIL™ S3 BOND PLUS –
le choix d’un adhésif rapide et facile d’application!
Pour plus d’informations:
Kuraray France – 3 Avenue de la Division Leclerc – 92160 Antony (France)
Tel. +33 1 56 45 12 51 – [email protected] – www.kuraray-dental.eu

Dermatologie buccale

Transcription

Documents pareils

A B E D C SITUER UN POINT C A D E F B SUR UNE FEUILLE

Henry Schein France, filiale du leader mondial de la distribution aux

Appartement à louer Lyon montchat Ghislaine B Immobilier

Appartement sur Villeurbanne Réf : 11673

master international - Universitatea de Medicina si Farmacie

Téléchargez le pdf de la formation - ITI Campus France

Un nouveau centre dentaire inauguré à Bourgoin-Jallieu

Henry Schein France, filiale du leader mondial de la distribution aux

Assemblage de l`enfile-aiguille d`une machine à coudre Brother

Bulletin inscription