proposition d`assurance

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PROPOSITION
D’ASSURANCE
2197, rue Sherbrooke Est, bureau 200, Montréal (Québec) H2K 1C8
CP 47115 CSP Sheppard, Québec (Québec) G1S 4X1
Montréal : 514 871-1181 | Québec : 418 681-7785 | Sans frais : 1 877 371-1181
Télécopieur | Montréal : 514 871-4943 | Sans frais : 1 877 871-4943
[email protected] | www.medicassurance.ca
Jeune Barreau de Montréal
Police 32385 - Période du 1er aout 2016 au 31 juillet 2017
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom
Homme
Femme
Date de naissance (jour / mois / année)
Prénom
Anglais
Français
Lieu de naissance (province et pays)
Adresse courriel
Fumeur Non-fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n’avez pas utilisé de produits du tabac ni auxiliaires anti-tabagiques au cours des 12 derniers mois.
Adresse
Résidence
Bureau
Ville
Province
Code postal
Téléphone (résidence)
Téléphone (bureau)
Mois et année d’assermentation
Barreau de section
Télécopieur
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À VOTRE CONJOINT(E)
Remplir cette section seulement si une couverture pour couple ou familiale est demandée
Nom (Nom, Prénom)
Conjoint de fait :
Homme
Oui
Femme
Non Profession : _____________________
Date de cohabitation (jour / mois / année) : _______________________
Date de naissance (jour / mois / année)
Fumeur Non-fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n’avez pas utilisé de produits du tabac ni auxiliaires anti-tabagiques au cours des 12 derniers mois.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À VOS ENFANTS À CHARGE
Remplir cette section seulement si une couverture monoparentale ou familiale est demandée
Nom de la personne (Nom, Prénom)
Date de naissance (jour / mois / année)
Sexe
Étudiant
Féminin
Masculin
Oui
Non
Féminin
Masculin
Oui
Non
Féminin
Masculin
Oui
Non
Féminin
Masculin
Oui
Non
DÉCLARATION ET AUTORISATION
Je déclare que les réponses et déclarations faites dans la présente proposition sont, à ma connaissance, complètes et véridiques. Je reconnais que l’assurance demandée est régie par les modalités de la police
d’assurance collective pour les médicaments. Je comprends que toute omission volontaire ou fausse déclaration peut annuler mon assurance. Le présent consentement est valide pour les fins du présent
contrat, de sa modification, prolongation ou remise en vigueur. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l’original.
Signature de l’adhérent
(Les signatures électroniques ne sont pas acceptée)
Date de la signature (jour / mois / année)
Dans le but d’assurer le caractère confidentiel des renseignements personnels détenus à votre sujet, MédicAssurance inc. constituera un dossier d’assurance dans lequel seront versés les renseignements concernant votre demande d’assurance ainsi que les renseignements relatifs à toute réclamation d’assurance.
Seuls les employés ou mandataires responsables de la souscription, des enquêtes et des réclamations ainsi que toute autre personne que vous aurez autorisée, auront accès à ce dossier. Votre dossier
sera détenu dans nos bureaux. Vous aurez droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, le cas échéant, de les faire rectifier en formulant une demande
écrite à l’une des adresses suivantes : - 2197, rue Sherbrooke Est, bureau 200, Montréal (Québec) H2K 1C8 - CP 47115 CSP Sheppard, Québec (Québec) G1S 4X1
IMPORTANT : Votre assurance entrera en vigueur le 1er du mois suivant la réception de votre proposition d’assurance dûment remplie, à moins que vous nous le spécifiez ci-dessous. Une assurance ne
peut être mise en vigueur à un autre moment que le 1er du mois.
Je désire que mon assurance entre en vigueur le 1er du mois de ___________________________.
Carte directe
Prime mensuelle excluant la taxe de 9 %
OPTION 1
Médicaments génériques obligatoire avec franchise 200 $/300 $
remboursement : 100 % générique et 70 % origine, maladie grave 10 000 $
ÂGE
COUVERTURE
Individuelle
Couple
Monoparentale
Familiale
18-24 ans
105,26 $
187,52 $
143,90 $
226,16 $
25-29 ans
105,26 $
187,52 $
150,91 $
232,95 $
30-34 ans
105,26 $
187,52 $
150,91 $
232,95 $
35-39 ans
110,64 $
197,71 $
159,11 $
246,19 $
40-44 ans
115,10 $
206,79 $
165,83 $
257,52 $
45-49 ans
139,63 $
260,20 $
203,71 $
324,28 $
50-54 ans
168,44 $
320,13 $
247,48 $
399,17 $
55-59 ans
176,23 $
341,24 $
260,54 $
425,55 $
60-64 ans
200,76 $
385,14 $
296,03 $
480,41 $
OPTION 2
Médicaments génériques obligatoire remboursement : 100 % générique et 70 % origine,
frais médicaux – remboursement : 80 %, franchise 200 $/300 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux,
à l’exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l’extérieur de la province ou du pays,
maladie grave 10 000 $, assurance voyage et annulation voyage
ÂGE
COUVERTURE
Individuelle
Couple
Monoparentale
Familiale
18-24 ans
121,88 $
222,56 $
176,55 $
277,25 $
25-29 ans
139,73 $
246,30 $
197,60 $
306,37 $
30-34 ans
140,36 $
246,30 $
197,60 $
306,37 $
35-39 ans
146,06 $
260,48 $
210,34 $
324,53 $
40-44 ans
159,19 $
281,56 $
228,80 $
350,80 $
45-49 ans
186,70 $
334,46 $
269,53 $
416,93 $
50-54 ans
217,98 $
404,12 $
318,17 $
503,99 $
55-59 ans
249,49 $
458,24 $
363,26 $
571,55 $
60-64 ans
289,42 $
527,04 $
420,34 $
657,49 $
OPTION 3
Médicaments génériques obligatoire remboursement : 100 % générique et 70 % origine,
frais médicaux – remboursement : 80 %, franchise 200 $/300 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux,
à l’exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l’extérieur de la province ou du pays,
maladie grave 10 000 $, assurance voyage et annulation voyage, dentaire – remboursement : 80 %
ÂGE
COUVERTURE
Individuelle
Couple
Monoparentale
Familiale
18-24 ans
163,72 $
306,23 $
253,53 $
379,88 $
25-29 ans
181,57 $
329,97 $
274,58 $
409,00 $
30-34 ans
182,20 $
329,97 $
274,58 $
409,00 $
35-39 ans
187,90 $
344,15 $
287,32 $
427,16 $
40-44 ans
201,03 $
365,23 $
305,78 $
453,43 $
45-49 ans
228,54 $
418,13 $
346,51 $
519,56 $
50-54 ans
259,82 $
487,79 $
395,15 $
606,62 $
55-59 ans
291,33 $
541,91 $
440,24 $
674,18 $
60-64 ans
331,26 $
610,71 $
497,32 $
760,12 $
OPTION 4
Médicaments génériques obligatoire avec franchise 900 $/900 $ - remboursement : 100 %, maladie grave 10 000 $
ÂGE
COUVERTURE
Individuelle
Couple
Monoparentale
Familiale
18-24 ans
50,32 $
94,18 $
72,95 $
116,80 $
25-29 ans
50,65 $
95,06 $
73,50 $
117,92 $
30-34 ans
52,37 $
96,63 $
75,61 $
119,87 $
35-39 ans
56,28 $
107,97 $
82,36 $
134,05 $
40-44 ans
58,87 $
109,07 $
85,21 $
135,41 $
45-49 ans
59,84 $
113,13 $
87,21 $
140,49 $
50-54 ans
77,82 $
148,07 $
113,62 $
183,87 $
55-59 ans
79,40 $
150,06 $
115,69 $
186,35 $
60-64 ans
85,97 $
160,15 $
124,75 $
198,94 $
OPTION 5
Médicaments génériques obligatoire - remboursement : 100 %,
frais médicaux – remboursement : 80 %, franchise 900 $/900 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux,
à l’exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l’extérieur de la province ou du pays,
maladie grave 10 000 $, assurance voyage et annulation voyage
ÂGE
COUVERTURE
Individuelle
Couple
Monoparentale
Familiale
18-24 ans
78,85 $
139,83 $
112,80 $
173,95 $
25-29 ans
91,76 $
164,75 $
131,93 $
205,08 $
30-34 ans
95,14 $
172,92 $
137,37 $
215,31 $
35-39 ans
98,51 $
176,46 $
141,44 $
219,59 $
40-44 ans
116,98 $
209,23 $
168,37 $
260,54 $
45-49 ans
147,07 $
266,97 $
212,89 $
332,70 $
50-54 ans
212,97 $
408,27 $
313,29 $
508,41 $
55-59 ans
264,78 $
499,02 $
387,58 $
621,63 $
60-64 ans
314,68 $
587,33 $
459,33 $
731,79 $
OPTION 6
Médicaments génériques obligatoire - remboursement : 100 %,
frais médicaux – remboursement : 80 %, franchise 900 $/900 $ applicable aux médicaments et aux frais médicaux,
à l’exclusion des frais hospitaliers et des frais engagés à l’extérieur de la province ou du pays,
maladie grave 10 000 $, assurance voyage et annulation voyage, dentaire – remboursement : 80 %t
ÂGE
COUVERTURE
Individuelle
Couple
Monoparentale
Familiale
18-24 ans
120,69 $
223,50 $
189,78 $
276,58 $
25-29 ans
133,60 $
248,42 $
208,91 $
307,71 $
30-34 ans
136,98 $
256,59 $
214,35 $
317,94 $
35-39 ans
140,35 $
260,13 $
218,42 $
322,22 $
40-44 ans
158,82 $
292,90 $
245,35 $
363,17 $
45-49 ans
188,91 $
350,64 $
289,87 $
435,33 $
50-54 ans
254,81 $
491,94 $
390,27 $
611,04 $
55-59 ans
306,62 $
582,69 $
464,56 $
724,26 $
60-64 ans
356,52 $
671,00 $
536,31 $
834,42 $
Rév. 07/2016
Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir.
AUTORISATION
DE PAIEMENT
Jeune Barreau de Montréal
Police 32385 - Période du 1er aout 2016 au 31 juillet 2017
2197, rue Sherbrooke Est, bureau 200, Montréal (Québec) H2K 1C8
CP 47115 CSP Sheppard, Québec (Québec) G1S 4X1
Montréal : 514 871-1181 | Québec : 418 681-7785 | Sans frais : 1 877 371-1181
Télécopieur | Montréal : 514 871-4943 | Sans frais : 1 877 871-4943
[email protected] | www.medicassurance.ca
MODE DE PAIEMENT DES PRIMES
Je désire me prévaloir du mode de paiement suivant :
Prélèvements bancaires préautorisés : frais administratifs de 2 $ par transcaction, à l’exception du paiement annuel.
Veuillez remplir la section « Autorisation de prélèvements bancaires ».
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Bimestriel
Mensuel
Carte de crédit : frais administratifs mensuels de 2 $ par transaction, à l’exception du paiement annuel.
Veuillez remplir la section « Autorisation de paiement par carte de crédit ».
Annuel
Semestriel
Bimestriel
Mensuel
Trimestriel
Chèque annuel : Veuillez calculer vos primes au prorata (montant de la prime mensuelle X nombre de mois couvert) en fonction de la date du renouvellement
annuel de la police. La période couverte est indiquée ci-dessus. Le chèque doit être émis à l’ordre de MédicAssurance inc.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS BANCAIRES - DPA
J’autorise, par la présente, MédicAssurance inc. à prélever de mon compte, dont les coordonnées figurent sur le spécimen de chèque ci-joint, la somme de__________ $
le 1er jour de chaque mois et à rectifier le montant à débiter de mon compte advenant un changement de primes qui me sera signifié par un préavis 30 jours avant la date de
la mise en vigueur de la modification.
SIGNATURE DU TITULAIRE DU COMPTE : _____________________________________ _____________________________________
(Les signatures électroniques ne sont pas acceptée)
1er signataire
DATE (jour / mois / année) : __________________
2e signataire (s’il y a lieu)
TYPE DE SERVICE :
Personnel
Entreprise
Je peux révoquer mon autorisation à tout moment, en faisant parvenir un préavis de 30 jours à MédicAssurance inc.. Pour obtenir un formulaire d’annulation, ou pour plus
d’information sur mon droit d’annuler un Accord de DPA (débits préautorisés), je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.
J’ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas conforme au présent Accord de DPA. Pour plus d’informations sur mes droits de
recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.
JOINDRE UN SPÉCIMEN DE CHÈQUE AVEC LA MENTION « ANNULÉ »
Photocopie acceptée
AUTORISATION DE PAIEMENTS PAR CARTE DE CRÉDIT
J’autorise, par la présente, MédicAssurance inc. (administrateur du régime), à prélever de ma carte de crédit le montant exigible en vertu du certificat d’assurance et à
rectifier le montant à prélever de ma carte de crédit advenant un changement de primes qui me sera signifié par écrit 30 jours avant la date de la mise en vigueur de la
modification. Je peux révoquer mon autorisation à tout moment en faisant parvenir un préavis de 30 jours à MédicAssurance inc.
Visa
MasterCard
American Express
NUMÉRO DE LA CARTE : ________________________________________________ DATE D’ EXPIRATION (jour / mois / année) : ________________
NOM DU DÉTENTEUR DE LA CARTE (tel qu’indiqué sur la carte) : ______________________________________________________________________
SIGNATURE : ______________________________________________________________ DATE (jour / mois / année) : __________________
(Les signatures électroniques ne sont pas acceptée)
CONSÉQUENCES D’UN DÉFAUT DE PAIEMENT
Vous êtes toujours tenu responsable des conséquences d’un défaut de paiement ou de toute obligation découlant des dispositions prévues au contrat d’assurance.
Vous êtes en défaut de paiement lorsqu’un paiement préautorisé n’a pas pu être effectué en raison d’une insuffisance de fonds, de la fermeture d’un compte ou pour toute autre raison
semblable. Si un prélèvement bancaire n’est pas honoré par votre institution financière pour cause de provision insuffisante, MédicAssurance inc. effectuera ce prélèvement en même temps que
le prélèvement préautorisé du mois suivant. Des frais administratifs de 45 $ seront prélevés pour chaque prélèvement bancaire subséquent qu’elle n’aura pas pu effectuer. MédicAssurance inc.
peut aussi mettre fin au mode de paiement et la prime annuelle serait alors exigée pour tout contrat d’assurance visé par ce débit.
Un arrêt de paiement de votre part sans dispositions ou entente au préalable avec MédicAssurance inc. pour le paiement de votre prime peut entraîner l’annulation de tout contrat d’assurance
visé par le paiement préautorisé.
DOCUMENT À REMPLIR ET À RETOURNER, ACCOMPAGNÉ
DU FORMULAIRE DE PROPOSITION D’ASSURANCE
Rév. 07/2016