Aufnahmebogen Englisch Französisch - St. Elisabeth
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Aufnahmebogen Englisch Französisch - St. Elisabeth
St. Elisabeth Krankenhaus GmbH, Werthmannstr. 1 50935 Köln Patientenaufnahmebogen Englisch / Französisch Date of Admission: Date d'admission: Date of birth: Date de naissance Maiden name: Nom de Jeune Fille: Marital status: etat civil: Adress: Rue et numéro: Postcode Code postal: Phone number with dialling: Numéro de téléphone: Time: Heure: Station: Station: Surname: Nom: Place of birth: Lieu de Naissance: Religion: Religion: First name: Prénom: m: f: Nationality: Nationalité: City: Ville: Sick fund or professional Association with address: Caisse de maladie: Insurence number: N° d'assuré Private insurance: Yes: No: Assurance priveé Oui: Non: Name of insurence: Number: Nom de l'assurance Numéro: Do you want medical attention of the medical superintendent? Yes: Traitement privé? Oui: Details about family insurence: Assurance de famille: Family name: Nom: Date of birth: Date de naissance Emergency address: En cas d'urgence prévenir: Adress: Adesse: Family doctor: Médecin traitant: Medical spezialist: Médecin spécialisé: Date: No: Non: First name: Prénom: Name: Name: Phone number: No de téléphone: Address: Addresse: Address: Addresse: Sign: Stand 01.06.2014 St. Elisabeth-Krankenhaus GmbH, Werthmannstr. 1, 50935 Köln Patientenaufnahmebogen Aufnahmedatum: Aufnahmeuhrzeit: Geburtsdatum: Familienname: Geburtsname: Geburtsort Familienstand: Religion: * Station: Vorname: männl.: weibl.: Staatsangehörigkeit: Strasse und Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: * Angabe freiwillig Krankenkasse (genaue Anschrift): Versicherungsnummer: Gültig bis: Private Krankenversicherung Ja: Nein: Name der Versicherung: Vers.Nr: Privatärztliche Behandlung gewünscht?: Ja: Nein: Hauptversicherter (nur ausfüllen bei Familienversicherung) Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Angehörige (Notadresse) Name: Anschrift: Anschrift: Hausarzt: Anschrift: Facharzt: Anschrift: nur ausfüllen im BG-Fall! Arbeitgeber (genaue Anschrift): Stand 01.06.2014