Demande d`aide aux transports élèves internes hors du Loiret

DEMANDE D’ALLOCATION D’ÉLOIGNEMENT
AU TITRE DES TRANSPORTS SCOLAIRES POUR L’ANNÉE 2016-2017
La présente demande doit être adressée directement au :
DEPARTEMENT DU LOIRET - DIRECTION DES MOBILITES DURABLES
Département du Loiret
Direction des Mobilités Durables
45945 ORLEANS
ÉLÈVE INTERNE ou INTERNE EXTERNÉ scolarisé hors du LOIRET
(Voir conditions d’attribution sur le site www.ulys-loiret.com)
DATE LIMITE DE RECEPTION DES DEMANDES : 31 OCTOBRE 2016
NOM et Prénom du représentant légal
(Père, mère ou tuteur légal par jugement)
Date de naissance
N° et voie :
Adresse
CP :
Commune :
Téléphone Fixe
Téléphone Portable
Représentant Légal
Élève
Autre
Cocher si vous acceptez l’envoi de SMS
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____________
(Service gratuit d’information des conditions de transport)
Adresse mail
NOM et Prénom de l’élève
Date de naissance
Sexe
Hébergement de l’élève
FEMININ
dans l’établissement
MASCULIN
hors établissement
Etablissement d’affectation
Commune de l’établissement
Classe de l’élève
Cocher la scolarité choisie:
Spécialité Collège :
SEGPA
ARTP
Filière générale
Sport études
3 heures
Module Découverte Professionnelle
6 heures
Filière professionnelle : Pré apprentissage
Apprentissage
Indiquer le diplôme envisagé :
Bac Techno
Bac Pro
BEP ou BEPA
CAP ou CAPA
BT ou BP
MC
FC
Si votre demande est recevable, vous bénéficierez d’une allocation calculée pour un aller et retour par semaine
de scolarité à raison de 0,076 € / km séparant votre commune de domicile et la commune de l’établissement
fréquenté (trajet le plus court en distance).
Cette aide vous sera versée au mois de janvier et juillet sur votre compte.
Joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire ou postal
« Cette demande vaut acceptation des conditions de prise en charge des transports scolaires arrêtées par le Conseil départemental »
À ________________________________ ,
le ______________________
Signature du représentant légal
(Père, mère ou tuteur légal)