Demande de RMI.qxd

Transfert fonction publique d’Etat Caf - 1er janvier 2017
ATTESTATION
Résidence alternée
Nom de l’agent/pensionné : _____________________________________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________________________________________________
En cas de résidence alternée avec choix des parents
• Enfants en résidence alternée concernés :
1. Nom : ____________________________________________________ Prénom : ____________________________________
1. Nom : ____________________________________________________ Prénom : ____________________________________
1. Nom : ____________________________________________________ Prénom : ____________________________________
• Allocations familiales partagées :
• L’agent est allocataire principal :
•
Accord : Date de début :
oui
oui
non
non
Désaccord
Identité de l’autre parent
Nom de famille (de naissance) : ___________________________________________________________________________________
Nom d’usage : ___________________________________________________________________________________________________________
(facultatif et s’il y a lieu)
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________________________________________________________________
Date de naissance :
Lieu de naissance : ville _________________________________________ département
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : _______________________________________________________________
Ou pays s’il(elle) est né(e) à l’étranger : __________________________________________________________________________
S’il est allocataire d’une Caf/MSA ou d’un régime spécial, précisez :
Le nom de la Caf/MSA ou d’un régime spécial : ___________________________________________________________________
N° d’allocataire : ____________________________________________________________________________________________
A quel nom est ouvert le dossier ?: ______________________________________________________________________________
Fait le _____________________________________________________________________________________________________
Nom de l’employeur/centre de gestion établissant l’attestation : _______________________________________________________
Cachet de l’employeur/centre de gestion
Emplacement réservé
REGSPE
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IDX P 11057
Signature du responsable dossier