Prévention de l`infection urinaire nosocomiale et Sondage CCLIN

Prévention
de l'infection urinaire nosocomiale
et Sondage
CCLIN Sud-Ouest
Ce document a été réalisé par :
Madame C. Aubeneau, CHU Poitiers,
Madame AM. Bonnefoy, CH Dax,
Madame A. Bui-Quoc, CHU de Limoges,
Madame E. Da Cunha, CH Angoulême,
Madame G. Emy, Clinique Mutualiste,
Madame M. Halary, CH Angoulême,
Madame M. Muller, CHU Poitiers,
Monsieur le Docteur P. Parneix, CHU Bordeaux,
Madame F. Péries, Maison de Santé Bagatelle,
Madame le Docteur C. Quesnel, CHU Bordeaux,
Madame M. Thomila, CHU Bordeaux,
Madame C. Uzsol, Maison de Santé Bagatelle,
Mademoiselle D. Vigier, CH Périgueux.
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EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES
➪ ≅ 40 % des Infections Nosocomiales,
➪ Souvent asymptomatiques,
➪ Associées au sondage dans 80 % des cas,
➪ Incidence variable selon la spécialité (projet Hôpital propre 1990)
Réanimation : 5,6 %
Chirurgie
: 2,3 %
Médecine
: 1,2 %
➪ Incidence journalière chez les porteurs de sonde : 5 à 10 %
CONSEQUENCES DE L'INFECTION URINAIRE
➪ Infection urinaire haute parfois asymptomatique.
➪ Bactériuries/septicémies : 1 à 4 %
➪ Mortalité :
Directe
: 0,1 %
➾ Total = 0,8 %
Indirecte* : 0,7 %
* L'infection urinaire contribue au décès sans en être la seule cause
➪ Prolongation de séjour : 1 jour en moyenne (CDC).
➪ Surcoût ≅ 30 000 francs.
TROIS VOIES POSSIBLES DE CONTAMINATION :
➪ Exogène par voie endoluminale
✛ 15 à 20 % des infections,
✛ Lors de la déconnexion sonde-poche ou,
✛ Par contamination du système.
✛ Responsable de micro-épidémies,
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➪ Endogène par voie extraluminale
✛ Par voie ascendante à partir de la flore fécale loco-régionale
➞ 70 % des bactériuries chez la femme,
➞ 30 % des bactériuries chez l'homme.
➪ Par voie hématogène.
PREVENTION DES INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES
MESURES D'EFFICACITE CERTAINES OU PROBABLE :
➪ Limiter les indications du sondage et favoriser les alternatives.
✛ sondages itératifs - cathéter sus-pubien
✛ protections absorbantes - étuis péniens
➪ Respecter l'asepsie :
✛ lors de la pose de la sonde,
✛ lors des manipulations.
➪ Maintenir le sondage en système clos.
En système ouvert 100% des patients auront une bactériurie au bout de
quatre jours de sondage alors qu'il faudra un mois pour atteindre ce chiffre en
système clos.
Mesures logiques :
➪ Maintien d'un drainage déclive,
➪ Toilette périnéale quotidienne.
MESURES DISCUTABLES (VOIRE NEFASTES)
➪ Introduction d'antiseptique ou de désinfectant dans le sac de drainage.
➪ Utilisation de cathéter imprégné d'antibiotiques et/ou de sels d'argent.
➪ Nettoyage quotidien du méat urétral avec des antiseptiques.
➪ Antibiothérapie systématique.
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➪ Irrigations vésicales (urologie exceptée).
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PROTOCOLE DE SONDAGE
I) Lavage simple des mains (savon doux)
II) Préparation du malade :
1) Toilette (se fait juste avant le sondage) :
A) - de la région périnéale :
* plis inguinaux,
* appareil génital.
B) - du méat urétral
- Chez la femme :
* procéder de haut en bas,
- Chez l'homme :
* décalottage,
* nettoyage de l'avant à l'arrière du méat en allant vers la partie distale.
Utiliser un savon liquide neutre ou savon antiseptique compatible avec
l'antiseptique utilisé dans les phases ultérieures,
2) rinçage à l'eau du robinet,
3) séchage.
III) Antisepsie :
L'antisepsie ne nécessite pas de gants stériles, elle sera large.
Produits à utiliser :
- PVP iodée (PVPI) de forme gynécologique (type Bétadine gynéco),
- Dakin,
La Chlorhexidine aqueuse à 0,05% peut être substituée à la PVPI en cas d'allergie à
l'iode.
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- Ne jamais utiliser deux fois la même compresse.
- Chez la femme en cas d'écoulement vaginal utiliser un tampon au niveau de la
région vaginale.
III) Moyens matériel et humain nécessaires :
LAVAGE ANTISEPTIQUE DES MAINS : se laver les mains avant la pose de la
sonde.
Le Matériel peut s'intégrer dans un set de sondage prêt à l'emploi :
* Champ stérile non-tissé (percé ou non),
* Antiseptique,
* Compresses,
* Réniforme,
* Cupule,
* Sonde vésicale + collecteur stérile + support s'il y
a lieu
* Lubrifiant stérile,
* Protection (à mettre sous le patient),
* Pince,
* Seringue, aiguille et eau stérile,
* S'il s'agit d'un set déjà prêt, l'emballage servira de champs de table, sinon prévoir
un champ supplémentaire
Les personnes :
- un opérateur.
- un aide qui sert l'opérateur
Un sondage peut être effectué par une seule personne mais il paraît
souhaitable de privilégier lorsque c'est possible la pose avec l'assistance d'un
aide qui simplifie l'acte et limite les risques de faute d'asepsie.
- tenue de l'opérateur : une tenue propre et des gants stériles.
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IV) Mise en place du système de sondage
a) Technique de la pose de sonde
OPERATEUR
- Se laver les mains.
(Lavage antiseptique)
AIDE
Idem
- Ouvrir l'unité protégée des gants
stériles.
- Enfiler les gants stériles.
- Ouvrir le set de sondage en champ
stérile.
- L'installer sur le chariot ou l'adaptable.
- Installer le champ stérile.
- Installer le réniforme sur le champ.
- Prendre des compresses stériles.
- Ouvrir l'unité protégée de la sonde
urinaire.
- Verser le lubrifiant stérile , adapté au
type de sonde, sur une compresse
stérile au-dessus du réniforme :
- Maintenir l'extrémité de la sonde avec
une compresse stérile.
* Huile de silicone si sonde en
latex.
* Huile goménolée ou de vaseline si
sonde siliconée ou 100 % silicone :
- Lubrifier la sonde
- Vérifier et fermer le système de
vidange du sac collecteur,
- Brancher le collecteur d'urines à la
sonde.
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OPERATEUR
AIDE
- Mettre la sonde en place.
- Vérifier l'écoulement des urines.
- Gonfler le ballonnet avec de l'eau
stérile (préférable à l'air).
- Exercer une légère traction sur la
sonde afin de vérifier l'efficacité du
ballonnet.
- Chez l'homme recalotter le gland.
- Retirer le champ en faisant passer le
collecteur à travers l'orifice du champ si
ce dernier est troué.
- Oter les gants stériles.
- Passer la sonde sur la cuisse et
adapter le collecteur au support.
* Installation du système de recueil
- tuyau de drainage sans repli
⇒
- sachet en déclive.
- Accrocher le support à la barre
inférieure du lit (le collecteur ne doit
jamais toucher le sol...).
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OPERATEUR
AIDE
* Fixation de la sonde :
Pour éviter les tractions qui entraînent
des lésions des muqueuses et une
augmentation du risque infectieux.
- chez la femme : fixer la
sonde sur la cuisse
- chez l'homme : fixer la sonde
au niveau de l'abdomen ou sur la cuisse
si le sujet est valide.
* Se laver les mains
RECOMMANDATIONS
- S'il est impossible de faire progresser la sonde, ne pas insister sous peine de
provoquer des lésions. Prévenir un médecin.
- Si l'écoulement d'urine est supérieur à 500 cc, clamper la sonde et vider la vessie
par étapes.
- Si par erreur, c'est l'orifice vaginal qui est cathétérisé, changer impérativement de
sonde avant le deuxième essai.
-Si la pose doit être faite par une seule personne, elle devra préparer l'ensemble du
matériel avant, en pensant à prévoir 20cc d'eau stérile dans une cupule pour gonfler
le ballonnet.
- Ne jamais désunir la connexion entre sonde et poche de recueil.
IV) Entretien du système de sondage et soins au patient
Lavage simple des mains avant et après vidange du système ou soin au patient.
* Système de vidange :
Utiliser une compresse avec un antiseptique pour la manipulation du
système.
* Fréquence de la vidange :
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- Certains proposent une vidange toutes les 8 heures, la logique voudrait
en tout cas qu'on le fasse lorsque la poche est au 3/4 pleine,.
- Penser à vidanger la poche avant un transport du malade (pour éviter un
reflux d'urine).
* Soins au patient sondé :
- l'usage d'antiseptique au niveau du méat n'a pas fait la preuve de son
efficacité et peut même entraîner des phénomènes d'irritations,
- Une toilette minutieuse une fois par jour minimum est impérative (une
toilette après chaque selle est nécessaire).
- En cas de retournement du malade : clamper la sonde.
- Le lavage de vessie ne doit plus se faire de façon courante hormis dans
les secteurs d'urologie qui constituent des entités à part.
V) Matériel :
Le choix du matériel est important. Il faut adapter le choix du système de drainage
clos en fonction de la durée du sondage.
Le choix du type de sonde est lié à la durée maximale "prévisible" du sondage
:
- moins de 8 jours, sonde en latex✻
- 1 à 4 semaines, latex siliconé
- un mois, silicone pur.
Le maintien d'une sonde en place au-delà d'un mois n'est cependant pas
souhaitable.
Le produit de lubrification doit être adapté à la composition de la
sonde :
* Huile goménolée ou de vaseline : sonde à base de silicone
* Huile de silicone : sonde en latex.
✻
Les sondes en latex sont les moins onéreuses mais tendent à disparaître. Elles
pourraient favoriser les rétrécissements urétraux inflammatoires.
Les sondes utilisées sont des sondes de Foley, droite ou béquillée, à simple courant
et deux voies. La réalisation d'irrigation vésicale, lorsqu'elle est indiquée, nécessite
des sondes de Foley trois voies à double courant pour maintenir le système clos.
Quel matériel, pour quelles indications ?
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Il faut prendre en compte la durée du sondage, le type de patients et de pathologies.
* Système clos avec urimètre pour services de réanimation ;
* Système clos sans urimètre pour unités de soins traditionnelles.
Un système clos comporte trois éléments :
- un système de vidange,
- une valve anti-reflux,
- un site de prélèvement.
Toutefois ces systèmes sont encore assez onéreux et l'on peut envisager un
système clos plus simple pour les sondages de courte durée dans les unités de
soins traditionnelles. Le minimum exigible semble être :
- un système de vidange,
- une valve anti-reflux.
Dans ces conditions, si un ECBU est nécessaire, il faudra adopter une technique de
prélèvement sans déconnexion du système (décrite au paragraphe suivant).
Ce type de poche existe en conditionnement stérile unitaire (à partie de 5
francs pièce) et il n'est plus licite d'utiliser les poches livrées en vrac dont
l'intérieur est en théorie stérile mais dont le bouchon peut avoir été
déconnecté suivant les conditions de stockage et de transport.
* Changement du Matériel
Il n'y a pas d'indication en routine de changement du matériel
Il parait logique s'il y a un changement de renouveler l'ensemble du système. Les
indications de ces changements peuvent être : la limite d'utilisation d'une sonde, la
présence d'une obstruction à l'écoulement des urines, l'endommagement de la
poche ou encore la présence d'urines troubles ou malodorantes.
Toutefois lorsque le sac est abîmé certains préconisent de ne changer que celui ci
dans des conditions d'asepsie parfaites.
VI) Technique de prélèvements chez le malade sondé.
1) Clamper entre le site de prélèvement (ou la sonde) et la poche 1/4
d'heure avant,
2) Désinfection du site de prélèvement (temps de contact selon nature du
produit)
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3) Piquer dans le site de prélèvement s'il y en a un,
* sinon piquer dans la sonde de Foley (juste avant la jonction avec le
sac collecteur) à l'aide d'une aiguille sous-cutanée.
4) Prélever un volume d'urine nécessaire à adapter selon la technique
d'analyse des laboratoires.
VII) Intégration du protocole dans un programme d'évaluation.
Pour faciliter et justifier l'implantation d'un nouveau protocole de prévention des
infections urinaires nosocomiales, il est souhaitable de l'intégrer dans une démarche
plus globale visant à mettre en place un programme de surveillance et de
prévention. Cette démarche peut se décomposer en quatre phases :
1 - Mesure initiale de l'incidence des Infections Nosocomiales Urinaires.
2 - Audit de pratique.
3 - Mise en place d'une stratégie de prévention.
4 - Nouvelle enquête d'incidence pour évaluer le programme.
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REFERENCES
Arsicault C, Lafont J. - Les sondes urinaires. Rev. ADPHSO, 1994, 19, 119-126.
Carlet J., Guibert J. - Infections urinaires nosocomiales : épidémiologie, dépistage, prévention et
conduite à tenir. Rev. Prat., 1989, 39, 1386-1391.
Checko PJ, Hierholzer WJ, Pearson DA. - Recommandations for urinary catheter and drainage bag
changes. Am. J. Infect. Control., 1991, 19, 255-256.
Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. - Prévention des infections urinaires nosocomiales.
In: Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (Ed) 100 recommandations pour la surveillance
et la prévention des infections nosocomiales, 2nd ed, pp. 59-60. Bull. Epid. Hebd. (Numero Special),
Paris, 1993.
Falkiner FR. - The insertion and management of indwelling urethral catheters-minimizing the risk of
infection. J. Hosp. Infect., 1993, 25, 79-92.
Girard R, Monnet D, Fabry J. Sondage Vésical. In: Girard R, Monnet D, Fabry J (Ed) Guide
technique d'hygiène hospitalière, pp. 212-221, Fondation Marcel Mérieux, Lyon, 1993.
Girard R, Chalamel R, Lavenir Y, et col. Centre Hospitalier Lyon-Sud : Dix ans de surveillance et de
prévention des infections urinaires nosocomiales. Hygiènes, 1993, (1), 13-19.
Kunin C.M., Mac Cormack R.C. - Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile
closed drainage. N. Engl. J. Med., 1966, 274, 1155-1161.
Meers P, Jacobsen W,McPherson M. - The different infections: Urinary tract infections. In: Meers P,
Jacobsen W,McPherson M. (Ed) Hospital Infection Control for Nurses, first ed., pp. 59-64. Chapman
& Hall, London, 1992
Platt R, Polk F, Murdock B, Rosner B. - Reduction of mortality associated with nosocomial urinary
tract infection. Lancet, 1983, i, 893-897.
REANIS. - Prévention des infections urinaires nosocomiales. In: REANIS (Ed) Guide pour la
prévention des infections nosocomiales en réanimation, pp. 40-52. Arnette, Paris, 1994.
Stamm WE. - Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis, and
prevention. Am. J. Med., 1991, 91(suppl 3B), 65S-71S.
Thompson RL, Haley CE, Searcy MA, et col. - Catheter-associated bacteriuria. Failure to reduce
attack rates using periodic instillations of a disinfectant into urinary drainage systems.
JAMA, 1984, 251, 747-751.
Warren JW. - Nosocomial urinary tract infections. In : Mandell GL, Gordon Douglas R, Bennet JE.
(Ed) Principles and practice of infectious diseases, pp2205-2215. Churchill Livingstone, New-York,
Edinburgh, London, Melbourne, 1990.
Wille JC, Blussé van Oud Ablas A, Thewessen EAPM. - Nosocomial catheter-associated bacteriuria:
a clinical trial comparing two closed urinary drainage system. J. Hosp. Infect., 1993, 25, 191-198.
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