Conseil général du département d`Uppsala 20...-.
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Conseil général du département d`Uppsala 20...-.
Conseil général du département d’Uppsala 20...-....-.... (franska) Questionnaire destiné aux personnes qui séjournent en Suède sans permis Les réponses aux questions ci-dessous doivent aider le Conseil général à déterminer si une personne appartient à la catégorie des « personnes qui séjournent en Suède sans permis ». Si nécessaire, le Conseil général pourra prendre contact avec le patient par la suite. Les renseignements fournis ne seront pas transmis à d’autres instances, ils resteront au Conseil général du département d’Uppsala. Nom, prénom :............................. Date de naissance :............................................... Situation : □ Je suis demandeur d’asile No. LMA :................................................... □ Je vis dans la clandestinité en Suède □ J’ai un permis de séjour ou un visa de séjour en Suède Identité et documents d’identité Je viens du pays ou j’ai la nationalité du pays suivant (indiquer le pays) : □ un permis de conduire Je possède □ un passeport □ une carte d’identité Arrivée en Suède et retour au pays d’origine Date d’arrivée en Suède (année et mois) : □ J’ai l’intention de retourner dans mon pays d’origine (année et mois) : □ Je ne veux pas dire si j’ai l’intention de retourner ou non dans mon pays Données de contact Mon adresse en Suède : Numéro de téléphone : Adresse courriel : Entretien de santé ou examen de santé gratuit Je désire avoir un entretien de santé et un examen de santé gratuit □ Oui □ Non ______________________________________________________________________ Le questionnaire rempli doit être envoyé à la coordination des demandeurs d’asile, centre de ressources du Conseil général