fiche de demande de stage d`ete

FICHE DE DEMANDE DE STAGE D’ETE
AU CHU D’ANGERS
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
M.
Mlle
Nom:
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
Ville et pays de naissance :
Adresse permanente :
Code postal :
Ville :
Pays :
N° de téléphone (avec indicatif de pays):
Adresse email :
Université d’origine :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom, prénom, adresse mail, téléphone :
Lien de parenté :
Niveau d’études en médecine :
2e année
Dates du séjour :
3e année
4e année
5e année
6e année
SERVICES ET DURÉE SOUHAITÉS
Durée des stages : 3 semaines minimum, du lundi au vendredi
début le lundi matin obligatoirement
SERVICES
ANESTHESIE / REANIMATION CHIRURGICALE
CANCEROLOGIE - ICO
CARDIOLOGIE
CHIRURGIE CARDIAQUE
CHIRURGIE OSSEUSE / ORTHOPEDIE
CHIRURGIE PEDIATRIQUE
CHIRURGIE VASCULAIRE et THORACIQUE
CHIRURGIE VISCERALE
DERMATOLOGIE
DIABETOLOGIE / ENDOCRINOLOGIE
GYNECOLOGIE / OBSTETRIQUE
HGE
MALADIES DU SANG / HEMATOLOGIE
MALADIES INFECTIEUSES
MEDECINE INTERNE
MEDECINE LEGALE
NEPHROLOGIE
NEUROCHIRURGIE
NEUROLOGIE
OPHTALMOLOGIE
ORL
PEDIATRIE
PNEUMOLOGIE
PSYCHIATRIE
RADIOLOGIE
RHUMATOLOGIE
REANIMATION MEDICALE
UROLOGIE
URGENCES
DURÉE
PIECES A FOURNIR:
1 lettre de nomination de l’université d’origine
1 CV
1 photo numérique
1 justificatif de votre niveau de français
1 copie de votre passeport / visa
1 copie de votre carte européenne d’assurance maladie (pour les
étudiants de l’UE) ou carte d’assurance internationale (pour les étudiants
hors UE)
Merci de bien vouloir retourner
le formulaire complété
accompagné des pièces requises
avant le 30 mars à :
[email protected]
Le nombre de participants étant limité, veuillez également répondre aux questions suivantes :
1. Avez-vous déjà effectué un séjour à l’étranger ?
Oui
Non
Si oui, dans quel cadre ?
études
stage professionnel
séjour linguistique
stage de recherche
stage clinique
vacances
Autre (préciser):
Nom et adresse de l’institution de recherché/du stage clinique, le cas échéant :
2. Si vous les connaissez déjà, merci d’indiquer les spécialisations médicales qui vous intéressent :
3. Votre stage à Angers peut vous être utile pour :
abcd-
Découvrir le système médical français
Valider votre cursus dans votre université d’origine
Augmenter votre employabilité dans les organisations internationales
Améliorer votre français
4. Votre niveau de français (selon le CECR):
A1
A2
B1
B2
C1
C2
5. Veuillez expliquer en 10-15 lignes l’importance de ce stage d’été pour votre projet professionnel et indiquer
vos motivations :
Candidature à nous retourner avant le 30 mars !