Donateurs multiples – Formulaire de don

094-FR—(1212)
Fondation Rotary
Donateurs multiples – Formulaire de don
Formulaire à remplir si vous envoyez un seul montant représentant les contributions de plusieurs membres du club. Ne pas
envoyer de liquide. Les dirigeants de club peuvent également faire un don à la Fondation Rotary au nom de leur club ou de
donateurs multiples sur www.rotary.org/fr/contribute.
Les contributions sont à créditer au compte du Rotary club de
NomNo de club
District
1.ALLOCATION DU DON (un seul choix possible)
 Fond annuel – SHARE
 Fond permanent
 Centres du Rotary pour la paix  Autre
 Subvention humanitaire déjà approuvée
 PolioPlus
(No de subvention obligatoire)
2.INFORMATIONS SUR LA CONTRIBUTION
Montant
Devise
Les dons par carte de crédit peuvent être effectués sur www.rotary.org/fr/contribute.
 Chèque – À l’ordre de The Rotary Foundation. No du chèque
 Virement Date
3.INFORMATIONS SUR LES DONATEURS
Veuillez fournir pour chaque donateur son numéro de Rotarien, son nom et le montant de sa contribution. Le numéro de
Rotarien peut être obtenu auprès du secrétaire du club et apparaît également sur le Club Recognition Summary (CRS).
N.B. : Tout changement d’allocation du don doit être demandé dans les 90 jours de la date du reçu de la contribution et dans la même
année rotarienne.
No de Rotarien
Prénom et nom
Montant de la
(tels qu’ils apparaissent sur le Summary) contribution
No de Rotarien
1.
11.
2.
12.
3.
13.
4.
14.
5.
15.
6.
16.
7.
17.
8.
18.
9.
19.
10.
20.
Prénom et nom
Montant de la
(tels qu’ils apparaissent sur le Summary) contribution
Montant total de la contribution
0
4.INFORMATIONS SUR LA PERSONNE REMPLISSANT LE FORMULAIRE
Prénom et nom
Tél. (bureau)
E-mail
Date
Ne pas joindre de courrier. Pour toute question sur les dons et les témoignages de reconnaissance, contacter votre bureau régional ou
le centre d’appels de la Fondation Rotary au 1-866-976-8279.
Le formulaire dûment rempli doit être envoyé à votre bureau régional (voir adresses page suivante).
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À envoyer à :
ÉTATS-UNIS
The Rotary Foundation
14280 Collections Center Drive
Chicago, IL 60693 États-Unis
CANADA
The Rotary Foundation (CANADA)
c/o 91600
P.O. Box 4090 STN A
Toronto, ON M5W 0E9
Canada
EUROPE / AFRIQUE
Rotary International
Witikonerstrasse 15
CH-8032 Zurich
Suisse
PACIFIQUE-SUD ET PHILIPPINES
Rotary International
Level 2
60 Phillip Street
Parramatta, NSW 2150
Australie
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