Options Health Plan – Product Manual

Régimes personnels de protection-santé
Manuel sur les produits
AVERTISSEMENT
Les agents et les courtiers intéressés à vendre des régimes personnels de protection-santé de Croix Bleue
Medavie peuvent utiliser le présent document comme outil de formation. Les agents et les courtiers actuels
peuvent utiliser le présent document à titre de document de référence. Ce document n'est pas un contrat ou
une police et ne contient pas tous les renseignements relatifs aux produits personnels de protection-santé
de Croix Bleue Medavie.
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TABLE DES MATIÈRES
Pourquoi un régime personnel de protection-santé? ..................................................... 5
Régime personnel de protection-santé Options – Manuel des produits....................... 6
1. Module des garanties de base (obligatoire) ................................................................ 6
SOINS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRES .................................................................. 6
Soins de la vue ............................................................................................................ 6
Physiothérapie ............................................................................................................. 6
Massothérapie, naturopathie et acuponcture ............................................................... 7
Autres professionnels de la santé ................................................................................ 7
Service d’ambulance ou ambulancier ......................................................................... 7
Soins infirmiers privés ................................................................................................ 7
Prothèses auditives ...................................................................................................... 7
Fournitures pour diabétiques....................................................................................... 7
Soins dentaires à la suite d’un accident ...................................................................... 8
Équipement médical.................................................................................................... 8
Oxygène et fourniture d’alimentation en oxygène...................................................... 8
Appareils prothétiques ................................................................................................ 8
Chaussures orthopédiques et supports de voûte plantaire........................................... 8
Orthèses et attelles ...................................................................................................... 9
Fournitures pour stomies............................................................................................. 9
Services d’un médecin hors province ......................................................................... 9
ASSURANCE DÉCÈS ET MUTILATION ACCIDENTELS ........................................ 9
2. Module des médicaments (facultatif) .......................................................................... 9
Module des médicaments sans franchise ......................................................................... 9
Module des médicaments avec franchise ....................................................................... 10
3. Module des soins dentaires (facultatif) ..................................................................... 11
Soins dentaires de base .................................................................................................. 11
4. Module des maladies graves (facultatif) ................................................................... 11
GARANTIE POUR MALADIES GRAVES LifeLink .................................................. 11
ASSURANCE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS ..................................... 12
5. Module d’hospitalisation au comptant (facultatif) .................................................. 12
6. Module Accès assuré (facultatif)................................................................................ 12
Régime personnel de protection-santé Options Plus – Manuel du produit ............... 13
1. Module des garanties de base (obligatoire) .............................................................. 13
Hospitalisation ............................................................................................................... 13
Protection-voyage .......................................................................................................... 13
SOINS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRES ................................................................ 14
Soins de la vue .......................................................................................................... 14
Physiothérapie ........................................................................................................... 15
Massothérapie, naturopathie et acuponcture ............................................................. 15
Autres professionnels de la santé .............................................................................. 15
Service d’ambulance ou ambulancier ....................................................................... 15
Soins infirmiers privés .............................................................................................. 15
Prothèses auditives .................................................................................................... 15
Fournitures pour diabétiques..................................................................................... 16
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Soins dentaires à la suite d’un accident .................................................................... 16
Équipement médical.................................................................................................. 16
Oxygène et fourniture d’alimentation en oxygène.................................................... 16
Appareils prothétiques .............................................................................................. 16
Chaussures orthopédiques et supports de voûte plantaire......................................... 17
Orthèses et attelles .................................................................................................... 17
Fournitures pour stomies........................................................................................... 17
Services d’un médecin hors province ....................................................................... 17
ASSURANCE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS ..................................... 17
2. Module des médicaments (facultatif) ........................................................................ 17
3. Module des soins dentaires (facultatif) ..................................................................... 18
Soins dentaires de base .................................................................................................. 18
Services parodontaux ..................................................................................................... 18
4. Module des maladies graves (facultatif) ................................................................... 18
GARANTIE POUR MALADIES GRAVES LifeLink .................................................. 18
ASSURANCE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS ..................................... 19
HOSPITALISATION AU COMPTANT ...................................................................... 19
5. Module Accès assuré (facultatif)................................................................................ 19
Assurance-vie préautorisée ............................................................................................ 20
Renseignements généraux – Régimes personnels de protection-santé Options et
Options Plus..................................................................................................................... 21
Procédure de demande ................................................................................................... 21
MALADIES PRÉEXISTANTES .................................................................................. 21
Périodes d’attente ........................................................................................................... 22
Garanties ........................................................................................................................ 22
Admissibilité .................................................................................................................. 23
Taux ............................................................................................................................... 23
Redressement de taux ............................................................................................... 23
Mode de paiement .......................................................................................................... 23
limites liées aux garanties .............................................................................................. 24
Documentation sur les produits Options et Options Plus .............................................. 24
Brochure sur la police .................................................................................................... 24
Paiement des demandes de règlement............................................................................ 24
Commissions de l'agent ou du courtier .......................................................................... 25
SITE WEB ..................................................................................................................... 25
Coordonnées .................................................................................................................. 25
Annexe.............................................................................................................................. 26
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Pourquoi un régime personnel de protection-santé?
Lorsque vous faites la promotion des régimes Options et Options Plus, soulignez l'importance de posséder
un régime personnel de protection-santé. Pourquoi un régime personnel de protection-santé? Considérez les
réalités suivantes :
•
Dans le contexte de la hausse des coûts des soins de santé et des compressions budgétaires, les
régimes d'assurance-maladie provinciaux mettent l'accent principalement sur les services offerts à
l'hôpital ou au cabinet du médecin.
•
Les taux de cancer, de maladies cardiaques, d'asthme et de diabète chez les Canadiens des
provinces atlantiques sont parmi les plus élevés au pays.
Le coût du traitement des maladies peut être considérable :
* Selon le coût des médicaments pour une personne dont la maladie spécifique présente des symptômes modérés à graves. D'après la
gravité de la maladie, les coûts peuvent être plus ou moins importants que ceux présentés.
Compte tenu de ces faits, la nécessité pour les clients de se doter d'une protection-santé devient évidente. Ils
doivent présenter une demande de couverture tandis qu'ils sont en santé. Lorsqu'ils seront malades, ils ne
seront peut-être plus admissibles à la couverture dont ils auraient besoin.
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Régime personnel de protection-santé Options – Manuel des produits
Le présent manuel renferme une description des garanties de base et des modules facultatifs offerts par le
régime personnel de protection-santé Options de Croix Bleue Medavie. Pour obtenir des descriptions
détaillées sur chaque module, veuillez consulter la brochure de la police Options.
Le régime Options de Croix bleue Medavie comprend un module de base complet. Des modules facultatifs
peuvent s'ajouter au module de base pour créer un régime qui répond aux besoins du client. Chaque module
est présenté dans les sections suivantes.
Régime Options - Aperçu des garanties :
1. Module des garanties de base (obligatoire)
- Comprend une garantie décès et mutilations accidentels (D et MA)
2. Module des médicaments (facultatif)
- Offert avec ou sans franchise
3. Module des soins dentaires (facultatif)
4. Module des maladies graves (facultatif)
- Comprend une garantie décès et mutilations accidentels (D et MA)
5. Module d'hospitalisation au comptant (facultatif)
6. Module Accès assuré (facultatif)
1. Module des garanties de base (obligatoire)
SOINS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRES
Soins de la vue
Les examens de la vue, les lentilles cornéennes, les verres et les montures de lunettes, qu’ils soient achetés
seul ou en combinaison, sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits par un optométriste ou
un ophtalmologiste agréé ou enregistré, jusqu'à concurrence de frais maximums admissibles de 150 $ par
participant toutes les deux années civiles consécutives.
De plus, les lentilles cornéennes prescrites pour traiter des maladies précises sont remboursables à 70 pour
cent jusqu'à concurrence de frais maximums admissibles de 210 $ par participant toutes les deux années
civiles consécutives.
Les lunettes de sécurité et les lunettes de soleil doivent être munies de verres correcteurs pour être
admissibles à un remboursement. Les lunettes portées à des fins cosmétiques ne sont pas admissibles.
Une période d'attente de six mois s'applique à toutes les garanties de soins de la vue.
Physiothérapie
Croix Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des traitements de physiothérapie, jusqu’à concurrence de
350 $ par participant par année civile. Les traitements doivent être fournis par un physiothérapeute autorisé,
ailleurs que dans un hôpital, un organisme ou chez un fournisseur financé par le gouvernement. Le patient
doit avoir été recommandé par un médecin. Cette garantie exclut l’évaluation du plan de traitement et se
limite à un maximum de 15 traitements.
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Massothérapie, naturopathie et acuponcture
Croix Bleue Medavie rembourse 20 $ par visite, jusqu’à concurrence de 20 visites par année civile par
professionnel, pour les traitements administrés par un naturopathe, un acuponcteur ou un massothérapeute
autorisé. Une recommandation écrite du médecin est requise pour la massothérapie (valide pendant un an).
Autres professionnels de la santé
Croix Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des traitements, jusqu’à concurrence de 210 $ pour chaque
professionnel, par participant, par année civile. Les professionnels autorisés admissibles comprennent les
orthophonistes, les psychologues cliniciens, les chiropraticiens, les ostéopathes, les podologues et les
podiatres lorsque le service est rendu ailleurs que dans un hôpital, un organisme ou chez un fournisseur
financé par le gouvernement. De plus, 21 $ est alloué aux radiographies par année civile.
Service d’ambulance ou ambulancier
Les services d’ambulance d’urgence sont remboursables à 70 pour cent jusqu’à concurrence de 420 $ par
année civile et les frais de déplacement d’une infirmière accompagnatrice, si on le juge nécessaire sur le
plan médical et que Croix Bleue Medavie l’approuve, sont remboursables jusqu’à concurrence de 280 $ par
année civile.
Soins infirmiers privés
Croix Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des services de soins infirmiers spécialisés rendus au
domicile du participant lorsqu’ils sont prescrits ou recommandés par un médecin traitant. De plus, Croix
Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des services nécessaires sur le plan médical offerts par des
fournisseurs de soins personnels autorisés, jusqu’à concurrence de quatre heures par jour.
Le montant maximum global remboursé par Croix Bleue Medavie est de 3 500 $ par participant toutes les
deux années civiles consécutives.
Seuls les services préapprouvés par Croix Bleue Medavie et donnés par un fournisseur reconnu par Croix
Bleue Medavie seront pris en considération.
Veuillez consulter la brochure de la police pour connaître tous les détails, y compris les services
exclus de la garantie de soins infirmiers.
Prothèses auditives
Les prothèses auditives sont remboursables à 70 pour cent lorsqu’elles sont prescrites par un oto-rhinolaryngologiste, un otologiste ou un audiologiste autorisé, jusqu’à concurrence de 400 $ par participant
toutes les cinq années civiles consécutives. Les piles et les examens auditifs sont exclus.
Une période d'attente de six mois s'applique à la garantie des prothèses auditives.
Fournitures pour diabétiques
Les seringues, les aiguilles et les tampons pour diabétiques, ainsi que le matériel de test du sang et de
l’urine, sont remboursables à 70 pour cent. De plus, les participants ont droit à un remboursement de 70
pour cent pour l’achat d’un glucomètre, jusqu’à concurrence de 70 $ toutes les cinq années civiles
consécutives.
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Soins dentaires à la suite d’un accident
Les soins dentaires nécessaires en raison de dommages causés aux dents naturelles par suite d’un coup
direct et accidentel à la bouche sont remboursables à 70 pour cent, jusqu’à concurrence de 7 000 $ la vie
durant.
Consultez la brochure de la police pour connaître tous les détails de la garantie.
Équipement médical
La location d'un fauteuil roulant ou d'un lit d'hôpital (comprenant le matelas et les côtés de lit sécuritaires)
est remboursable à 70 pour cent lorsqu'elle est prescrite par un médecin autorisé. Croix Bleue Medavie peut
autoriser l'achat de ces articles si elle juge qu'ils seront nécessaires à long terme. Dans ce cas, la location ou
l'achat futur d'équipement semblable se limitera à une fois toutes les cinq années civiles consécutives.
Oxygène et fourniture d’alimentation en oxygène
La location de fourniture d'alimentation en oxygène et les frais applicables à l'oxygène gazeux (à
l'exception de l'oxygène liquide) sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits par un
médecin traitant. Si la fourniture d’alimentation en oxygène est nécessaire à long terme, Croix Bleue
Medavie peut en autoriser l’achat à sa discrétion. Dans ce cas, la location ou l'achat futur d'équipement
semblable se limitera à une fois toutes les cinq années civiles consécutives.
Appareils prothétiques
Les fournitures ou les appareils prothétiques suivants sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont
nécessaires en raison d'une maladie ou d'un accident survenant pendant que la présente police est en
vigueur :
•
•
•
•
•
•
•
•
membres artificiels
prothèses mammaires
perruque (lorsque la perte de cheveux est attribuable à une pathologie sous-jacente ou à
son traitement)
prothèses oculaires
béquilles
cannes
plâtres
bandages herniaires
Consultez la brochure de la police pour connaître les limites de montant et de fréquence.
Le remplacement d'appareils assujettis à un montant maximum la vie durant n'est possible que s'il s'avère
nécessaire en raison d'un changement pathologique ou physiologique.
Les réparations ou les ajustements de ces appareils sont remboursables jusqu’à concurrence de 105 $ par
prothèse, par année civile.
Chaussures orthopédiques et supports de voûte plantaire
Les chaussures orthopédiques sur mesure, les modifications apportées aux chaussures, le matériel
d'ajustement et les supports de voûte plantaire sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits
par un chirurgien orthopédiste, un podiatre, un physiatre, un rhumatologue ou un médecin traitant. Les frais
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maximums admissibles combinés pour l'achat de chaussures et de matériel orthopédiques sont de 150 $ par
participant par année civile.
Consultez la brochure de la police pour connaître tous les détails.
Orthèses et attelles
Les articles fabriqués sur mesure, ajustés sur mesure ou en vente libre, y compris les collets cervicaux, les
attelles et les orthèses, sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits par un médecin pour
traiter une déficience musculosquelettique.
Les réparations ou les ajustements de ces articles se limitent à des frais maximums admissibles de 105 $ par
année civile.
Consultez la brochure de la police pour connaître les limites de fréquence et de remplacement.
Fournitures pour stomies
Les fournitures essentielles pour stomies sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'elles sont prescrites par
un médecin.
Consultez la brochure de la police pour une liste des articles admissibles. Les housses d'accessoires et
les désodorisants sont formellement exclus.
Services d’un médecin hors province
Croix Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des frais habituels, courants et raisonnables à la pratique
courante d'un médecin titulaire d'une licence l'autorisant à pratiquer dans la localité où les services sont
rendus au Canada, dans la mesure où les frais ne sont pas admissibles au remboursement par un programme
gouvernemental tel qu'une entente de réciprocité prévue par un régime provincial de soins de santé.
ASSURANCE DÉCÈS ET MUTILATION ACCIDENTELS
Dans le cas du décès accidentel d'un participant ou d'une perte accidentelle, comme le décrit la police, un
montant de 10 000 $ sera payé pour le souscripteur, le conjoint ou le cohabitant et un montant de 5 000 $
sera payé pour un enfant à charge. Cette garantie prend fin à l’âge de 65 ans.
2. Module des médicaments (facultatif)
MODULE DES MÉDICAMENTS SANS FRANCHISE
Les médicaments admissibles sont remboursés à 70 pour cent. Le montant maximum qu’un participant doit
payer pour une ordonnance est de 30 % ou de 50 $, selon le moins élevé des deux. Une fois que le montant
total des remboursements des médicaments admissibles a dépassé 4 500 $ par personne, par année civile,
les médicaments additionnels sont remboursés à 100 pour cent dans l’année civile. Aucun maximum
global.
Les contraceptifs sont exclus, qu’ils soient oraux ou injectables. Notre système de paiement direct permet
aux pharmacies de facturer Croix Bleue Medavie directement. Ainsi, les adhérents ont à payer seulement
leur portion et n’ont pas à attendre de remboursement.
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MODULE DES MÉDICAMENTS AVEC FRANCHISE
Ce module de médicaments Options est également offert avec une franchise de 500 $ par personne par
année civile, jusqu’à concurrence de 750 $ pour une police familiale ou de couple. Au cours de la première
année de souscription, le montant de la franchise est ajusté au pro rata.
La franchise par année civile (500 $ par participant, jusqu’à 750 $ pour un couple ou une famille) doit avoir
été payée chaque année avant que les remboursements soient accordés.
Les médicaments admissibles sont remboursés à 70 pour cent. Le montant maximum qu’un participant doit
payer pour une ordonnance est de 30 % ou de 50 $, selon le moins élevé des deux. Une fois que le montant
total des remboursements des médicaments admissibles a dépassé 4 500 $ par personne, par année civile,
les médicaments additionnels sont remboursés à 100 pour cent dans l’année civile. Aucun maximum
global.
Example I :
Jean et Jeanne partagent un régime d'assurance pour couple. Si Jean acquitte la franchise s'élevant à
400 $, Jeanne devrait faire de même avec le montant restant de 350 $ avant d'être admissible au
remboursement de leurs demandes de règlement.
Example II :
Paul, Linda et Sarah partagent un régime d'assurance familial. Linda a fait une demande de règlement
s'élevant à 600 $, Paul à 50 $ et Sarah à 100 $. Un montant de 500 $ de la demande de règlement de Linda
serait consacré à la franchise, et le montant restant de 100 $ serait admissible aux fins de remboursement
conformément à la police. Les demandes de règlement de Paul (50 $) et de Sarah (100 $) seraient
consacrées à la franchise. Linda est admissible au remboursement alors que Paul et Sarah auraient besoin
de demander 100 $ de plus à eux deux pour pouvoir satisfaire le solde de la franchise familiale s'élevant à
750 $.
Ce module nous permet d'offrir une solution de rechange à moindre coût aux clients qui n'ont pas les
moyens de faire l'achat des régimes Options et Options Plus. Ce module offre un produit de base et fournit
de nouvelles occasions de vente des régimes Options. Il est possible de cibler ce module sur les anciens
clients qui n'ont pas acheté de couverture en raison du coût, sur les clients qui peuvent avoir annulé leur
couverture en raison du coût et sur les clients qui estimaient que la couverture leur était inaccessible ou qui
ont décidé de contracter leur propre assurance.
Les taux applicables au nouveau module des médicaments sont considérablement plus bas que ceux du
module de médicaments Options sans franchise existant. Les familles qui souhaitent ajouter une franchise
économiseront plus de 500 $ par année en primes.
Ce nouveau module des médicaments Options comprend également une disposition de report conditionnel.
Cette disposition stipule que si le paiement complet de la franchise n'est pas acquitté durant l'année civile,
les frais admissibles appliqués au montant de la franchise durant le dernier trimestre de l'année (octobre,
novembre et décembre) seront reportés et appliqués au calcul de la franchise de la prochaine année civile
consécutive.
Veuillez consulter la brochure de la police pour une description complète des garanties, des limites et des
exclusions.
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3. Module des soins dentaires (facultatif)
SOINS DENTAIRES DE BASE
Les frais habituels et courants des dentistes pour les dépenses admissibles engagées au Canada sont
remboursables à 60 pour cent, jusqu'à concurrence des honoraires figurant dans le guide d'honoraires de la
société dentaire en vigueur pour les omnipraticiens pratiquant dans la province de l’Atlantique de résidence
du participant à l'égard des services suivants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
examens
radiographies
tests et examens de laboratoire
services de prévention
nettoyages
services de restauration de base
obturations blanches
services d'endodontie
traitement de canal
services prothétiques de base
regarnissage, repassage, ajustement et réparation des prothèses dentaires
services chirurgicaux et extractions
services complémentaires
Les prothèses dentaires complètes ou partielles, les couronnes, les ponts et les broches ne sont pas couverts.
Une période d'attente de six mois s'applique aux soins dentaires de base.
Consultez la brochure de la police pour connaître les limites de fréquence et les renseignements
additionnels.
4. Module des maladies graves (facultatif)
GARANTIE POUR MALADIES GRAVES LIFELINK
LifeLink est une prestation de décès anticipée versée en espèces au moment où vous en avez le plus besoin.
Elle est conçue pour vous aider en cas de maladie imprévue et traumatique. En vertu de votre régime, si
vous ou une personne à votre charge tombez malade et souffrez d'une maladie grave qui satisfait le niveau
de gravité précisé dans la police et êtes toujours vivant après la période de survie de 30 jours, Croix Bleue
Medavie versera la totalité du montant applicable une seule fois la vie durant : un montant de 10 000 $ sera
versé au souscripteur, au conjoint ou au cohabitant, tandis qu'un enfant à charge recevra 5 000 $.
Les sept problèmes de santé couverts en vertu du présent régime sont les crises cardiaques graves, les
cancers mortels, les accidents vasculaires cérébraux graves, les transplantations cardiaques, les
insuffisances ou les transplantations rénales, les insuffisances ou les transplantations hépatiques et les
insuffisances ou les transplantations pulmonaires. Pour être jugés admissibles, ces problèmes doivent
découler d'une maladie.
Aucune prestation ne sera versée pour un problème de santé couvert si les symptômes ou la maladie
ont débuté dans les 90 premiers jours de couverture continue du participant et nécessitent un
traitement, une consultation, des soins ou des services d’ordre médical (y compris les examens
diagnostiques) menant au diagnostic du problème de santé couvert. Cette garantie prend fin à l’âge
de 65 ans.
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Consultez la brochure de la police pour une description complète des garanties, des limites et des
exclusions.
ASSURANCE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS
Dans le cas du décès accidentel d'un participant ou d'une perte accidentelle, comme le décrit la police, un
montant jusqu’à concurrence de 10 000 $ sera payé pour le souscripteur, le conjoint ou le cohabitant et un
montant jusqu’à concurrence de 5 000 $ sera payé pour un enfant à charge. Cette garantie prend fin à
l'âge de 65 ans.
5. Module d’hospitalisation au comptant (facultatif)
Cette prestation est payable pour le souscripteur, le conjoint ou le cohabitant et les enfants à charge et paie
100 $ par jour pour un maximum de 100 jours consécutifs par année civile lorsqu'un participant est âgé de
moins de 65 ans et est confiné dans un établissement de soins actifs comme patient hospitalisé. Si un
participant est âgé de 65 ans et plus, la prestation est de 100 $ par jour et est payable pour un maximum de
30 jours consécutifs d'hospitalisation par année civile. Lorsqu'un participant est hospitalisé, la prestation est
calculée à partir du premier jour si l'hospitalisation résulte d'un accident, à partir du quatrième jour si elle
résulte d'une maladie et à partir du huitième jour si elle résulte d'une grossesse.
Veuillez consulter la brochure de la police pour une description complète des garanties, des limites et des
exclusions.
6. Module Accès assuré (facultatif)
Le module Accès assuré permet aux participants de mettre leur protection en attente s’ils adhèrent
à un régime collectif de protection-santé et de réactiver leur régime de protection-santé plus tard
sans devoir subir une autre tarification médicale.
Le module Accès assuré peut être acheté au moment de l’adhésion à un régime personnel de
protection-santé, ou avec tarification médicale supplémentaire au moment de l’adhésion à un
régime collectif de protection-santé.
Les participants doivent avoir été inscrits au régime personnel de protection-santé avec module
Accès assuré pour une période de six mois consécutifs avant que le régime personnel de
protection-santé puisse être mis en attente.
La demande de mettre le régime personnel de protection-santé en attente doit être effectuée dans
les 60 jours qui suivent l’obtention du régime collectif de protection-santé.
Pour mettre le régime personnel de protection-santé en attente ou l’activer, veuillez communiquer
avec le Service à la clientèle de Croix Bleue Medavie au numéro sans frais 1-888-919-7378.
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Régime personnel de protection-santé Options Plus – Manuel du produit
Le présent manuel renferme une description des garanties de base et des modules facultatifs offerts par le
régime personnel de protection-santé Options Plus de Croix Bleue Medavie. Pour obtenir des
descriptions détaillées sur chaque module, veuillez consulter la brochure de la police Options Plus.
Le régime Options Plus de Croix Bleue Medavie comprend un module de base complet. Des modules
facultatifs peuvent s'ajouter au module de base pour créer un régime qui répond aux besoins du client.
Chaque module est présenté dans les sections suivantes.
Régime Options Plus - Aperçu des garanties :
1. Module des garanties de base (obligatoire)
- Comprend une garantie décès et mutilations accidentels (D et MA)
- Offert avec ou sans protection-voyage
2. Module des médicaments (facultatif)
3. Module des soins dentaires (facultatif)
4. Module des maladies graves (facultatif)
-Comprend une garantie décès et mutilations accidentels (D et MA) et l'hospitalisation au
comptant
5. Module Accès assuré (facultatif)
1. Module des garanties de base (obligatoire)
HOSPITALISATION
Chambres à deux lits
Croix Bleue Medavie couvre 100 pour cent des frais admissibles calculés sur la différence de coût entre une
chambre standard et une chambre à deux lits pour des patients hospitalisés qui reçoivent des traitements en
établissement de soins actifs pour un maximum de 90 jours durant une année civile. Si une chambre à deux
lits ou d'autres chambres à supplément ne sont pas disponibles, Croix Bleue Medavie versera au
souscripteur une allocation de 30 $ par jour pour chaque jour d'hospitalisation lui permettant de recevoir un
traitement actif – l'allocation se limite à un maximum de 90 jours par participant durant une année civile.
Une période d'attente de huit mois s'applique à toutes les hospitalisations liées à une grossesse.
PROTECTION-VOYAGE
Cette garantie offre une couverture en cas d'accident ou de maladie imprévue ou soudaine survenant à
l'extérieur de la province de résidence. Le régime permet un nombre illimité de voyages par année jusqu'à
un maximum de 30 jours consécutifs par voyage. Si le participant voyage pendant plus de 30 jours, il doit
acheter une protection-voyage additionnelle de Croix Bleue Medavie pour la période suivant les
30 premiers jours de voyage. Croix Bleue Medavie paiera les frais habituels, courants et raisonnables
supérieurs au montant payé par le régime d'assurance-maladie provincial. Cette garantie est facultative à
partir de 65 ans.
En cas d'accident ou de maladie soudaine nécessitant un traitement, les participants doivent communiquer
immédiatement avec le service Assistance dans le monde entier de Croix Bleue Medavie. Le service
Assistance dans le monde entier fournit une intervention d'urgence et dirige les participants vers un réseau
d'hôpitaux et de médecins connu sous le nom de Preferred Provider Organizations (PPO) qui sont choisis
pour offrir des services de soins de santé. Croix Bleue Medavie et son service Assistance dans le monde
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entier se réservent le droit de diriger les participants nécessitant un traitement médical vers les hôpitaux et
les médecins qui ont été choisis pour offrir des services de soins de santé.
Une quote-part de 500 $ US pour l'admission de patients à l'hôpital et de 25 $ US pour le traitement
de patients en consultation externe s'applique si un participant choisit de NE PAS être traité par un
PPO ou de NE PAS y être transféré.
Les services médicaux offerts par le service Assistance dans le monde entier comprennent la confirmation
de la couverture, la supervision du traitement médical, l'aide pour communiquer avec la famille ou le
partenaire d'affaires et l'aide relative aux dispositions de transport. Les services non médicaux comprennent
les dispositions relatives aux soins locaux des enfants à charge, la transmission des messages urgents, l'aide
aux personnes qui ont perdu leur passeport ou leur billet d'avion, des renseignements sur les visas et les
vaccins, et l'aide pour procéder au traitement des demandes de règlement.
La protection-voyage comprend :
• Hospitalisation
• Services de diagnostic, c.-à-d. les radiographies et les autres services nécessaires sur le plan
médical offerts aux patients hospitalisés
• Services de consultation externe
• Médecins, infirmières et autres services paramédicaux
• Ordonnances et traitements
• Appareils médicaux, comme la location de fauteuils roulants, de béquilles et de cannes
• Soins dentaires d'urgence jusqu'à concurrence de 2 000 $ canadiens pour le traitement par suite
d'un coup direct et accidentel aux dents naturelles
• Services d'ambulance terrestre et aérienne
• Rapatriement (transport du patient dans son pays pour qu'il reçoive des soins médicaux)
• Visites d'un ami ou de membres de la famille à l'hôpital
• Retour de la dépouille
• Services de retour de véhicules jusqu'à concurrence de 1 000 $ canadiens
• Prolongation automatique de la couverture lorsqu'un voyage est retardé en raison d'un accident ou
d'une maladie
• Allocation d'hébergement et de repas jusqu'à concurrence de 1 500 $ canadiens lorsque le voyage
est retardé
Consultez la brochure de la police pour une description complète des garanties, des limites et des
exclusions.
SOINS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRES
Soins de la vue
Les examens de la vue, les lentilles cornéennes, les verres et les montures de lunettes, qu’ils soient achetés
seul ou en combinaison, sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits par un optométriste ou
un ophtalmologiste agréé ou enregistré, jusqu'à concurrence de 300$ par participant toutes les deux années
civiles consécutives.
De plus, les lentilles cornéennes prescrites pour traiter des maladies précises sont remboursables à 70 pour
cent jusqu'à concurrence de 210 $ par participant toutes les deux années civiles consécutives.
Les lunettes de sécurité et les lunettes de soleil doivent être munies de verres correcteurs pour être
admissibles à un remboursement. Les lunettes portées à des fins cosmétiques ne sont pas admissibles.
Une période d'attente de six mois s'applique à toutes les garanties de soins de la vue.
14
Physiothérapie
Croix Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des traitements de physiothérapie, jusqu’à concurrence de
490 $ par participant par année civile. Les traitements doivent être fournis par un physiothérapeute autorisé
ailleurs, que dans un hôpital, un organisme ou chez un fournisseur financé par le gouvernement. Le patient
doit avoir été recommandé par un médecin. Cette garantie exclut l’évaluation du plan de traitement et se
limite à un maximum, de 15 traitements.
Massothérapie, naturopathie et acuponcture
Croix Bleue Medavie rembourse 20 $ par visite, jusqu’à concurrence de 20 visites par année civile par
professionnel, pour les traitements administrés par un naturopathe, un acuponcteur ou un massothérapeute
autorisé. Une recommandation écrite du médecin est requise pour la massothérapie (valide pendant un an).
Autres professionnels de la santé
Croix Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des traitements jusqu’à concurrence de 300 $ pour chaque
professionnel, par participant, par année civile. Les professionnels autorisés admissibles comprennent les
orthophonistes, les psychologues cliniciens, les chiropraticiens, les ostéopathes, les podologues et les
podiatres lorsque le service est rendu ailleurs que dans un hôpital, un organisme ou chez un fournisseur
financé par le gouvernement. De plus, 21 $ est alloué aux radiographies par année civile.
Service d’ambulance ou ambulancier
Les services d’ambulance d’urgence sont remboursables à 70 pour cent jusqu’à concurrence de 420 $ par
année civile et les frais de déplacement d’une infirmière accompagnatrice, si on le juge nécessaire sur le
plan médical et que Croix Bleue Medavie l’approuve, sont remboursables à 70 pour cent jusqu’à
concurrence de 280 $ par année civile.
Soins infirmiers privés
Croix Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des services de soins infirmiers spécialisés rendus au
domicile du participant lorsqu’ils sont prescrits ou recommandés par un médecin traitant. De plus, Croix
Bleue Medavie rembourse 70 pour cent des services nécessaires sur le plan médical offerts par des
fournisseurs de soins personnels autorisés, jusqu’à concurrence de quatre heures par jour.
Le montant maximum global remboursé par Croix Bleue Medavie est de 5 600 $ par participant toutes les
deux années civiles consécutives.
Seuls les services préapprouvés par Croix Bleue Medavie et donnés par un fournisseur reconnu par Croix
Bleue Medavie seront pris en considération.
Consultez la brochure de la police pour connaître tous les détails, y compris les services exclus de la
garantie de soins infirmiers.
Prothèses auditives
Les prothèses auditives sont remboursables à 70 pour cent lorsqu’elles sont prescrites par un oto-rhinolaryngologiste, un otologiste ou un audiologiste autorisé, jusqu’à concurrence de 500 $ par participant
toutes les cinq années civiles consécutives. Les piles et les examens auditifs sont exclus.
Une période d'attente de six mois s'applique à la garantie des prothèses auditives.
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Fournitures pour diabétiques
Les seringues, les aiguilles et les tampons pour diabétiques, ainsi que le matériel de test du sang et de
l’urine, sont remboursables à 70 pour cent. De plus, les participants ont droit à un remboursement de 70
pour cent pour l’achat d’un glucomètre, jusqu’à concurrence de 70 $ toutes les cinq années civiles
consécutives.
Soins dentaires à la suite d’un accident
Les soins dentaires nécessaires en raison de dommages causés aux dents naturelles par suite d’un coup
direct et accidentel à la bouche sont remboursables à 70 pour cent, jusqu’à concurrence de 7 000 $ la vie
durant.
Consultez la brochure de la police pour connaître tous les détails de la garantie.
Équipement médical
La location d'un fauteuil roulant ou d'un lit d'hôpital (comprenant le matelas et les côtés de lit sécuritaires)
est remboursable à 70 pour cent lorsqu'elle est prescrite par un médecin autorisé. Croix Bleue Medavie peut
autoriser l'achat de ces articles si elle juge qu'ils seront nécessaires à long terme. Dans ce cas, la location ou
l'achat futur d'équipement semblable se limitera à une fois toutes les cinq années civiles consécutives.
Oxygène et fourniture d’alimentation en oxygène
La location de fourniture d'alimentation en oxygène et les frais applicables à l'oxygène gazeux (à
l'exception de l'oxygène liquide) sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits par un
médecin traitant. Si la fourniture d’alimentation en oxygène est nécessaire à long terme, Croix Bleue
Medavie peut en autoriser l’achat à sa discrétion. Dans ce cas, la location ou l'achat futur d'équipement
semblable se limitera à une fois toutes les cinq années civiles consécutives.
Appareils prothétiques
Les fournitures ou les appareils prothétiques suivants sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont
nécessaires en raison d'une maladie ou d'un accident survenant pendant que la présente police est en
vigueur :
•
•
•
•
•
•
•
•
membres artificiels
prothèses mammaires
perruque (lorsque la perte de cheveux est attribuable à une pathologie sous-jacente ou à
son traitement)
prothèses oculaires
béquilles
cannes
plâtres
bandages herniaires
Consultez la brochure de la police pour connaître les limites de montant et de fréquence.
Le remplacement d'appareils assujettis à un montant maximum la vie durant n'est possible que s'il s'avère
nécessaire en raison d'un changement pathologique ou physiologique.
Les réparations ou les ajustements de ces appareils sont remboursables jusqu’à concurrence de 105 $ par
prothèse, par année civile
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Chaussures orthopédiques et supports de voûte plantaire
Les chaussures orthopédiques sur mesure, les modifications apportées aux chaussures, le matériel
d'ajustement et les supports de voûte plantaire sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits
par un chirurgien orthopédiste, un podiatre, un physiatre, un rhumatologue ou un médecin traitant. Les frais
maximums combinés pour l'achat de chaussures et de matériel orthopédiques sont de 225 $ par participant
par année civile.
Consultez la brochure de la police pour connaître tous les détails.
Orthèses et attelles
Les articles fabriqués sur mesure, ajustés sur mesure ou en vente libre, y compris les collets cervicaux, les
attelles et les orthèses, sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'ils sont prescrits par un médecin pour
traiter une déficience musculosquelettique. Les réparations ou les ajustements de ces articles se limitent à
des frais maximums admissibles de 105 $ par année civile.
Consultez la brochure de la police pour connaître les limites de fréquence et de remplacement.
Fournitures pour stomies
Les fournitures essentielles pour stomies sont remboursables à 70 pour cent lorsqu'elles sont prescrites par
un médecin.
Consultez la brochure de la police pour une liste des articles admissibles. Les housses d'accessoires et
les désodorisants sont formellement exclus.
Services d’un médecin hors province
Croix Bleue Medavie rembourse à 70 pour cent les frais habituels, courants et raisonnables à la pratique
courante d'un médecin titulaire d'une licence l'autorisant à pratiquer dans la localité où les services sont
rendus au Canada, dans la mesure où les frais ne sont pas admissibles au remboursement par un programme
gouvernemental tel qu'une entente de réciprocité prévue par un régime provincial de soins de santé.
ASSURANCE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS
Dans le cas du décès accidentel d'un participant ou d'une perte accidentelle, comme le décrit la police, un
montant de 15 000 $ sera payé pour le souscripteur, le conjoint ou le cohabitant et un montant de 5 000 $
sera payé pour un enfant à charge. Cette garantie prend fin à l’âge de 65 ans.
2. Module des médicaments (facultatif)
Les médicaments admissibles sont remboursés à 80 pour cent. Le montant maximum qu’un participant doit
payer pour une ordonnance est de 20 % ou de 50 $, selon le moins élevé des deux. Une fois que le montant
total des remboursements des médicaments admissibles a dépassé 4 500 $ par personne, par année civile,
les médicaments additionnels sont remboursés à 100 pour cent dans l’année civile. Aucun maximum
global.
La plupart des contraceptifs sont couverts.
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Notre système de paiement direct permet aux pharmacies de facturer Croix Bleue Medavie directement.
Ainsi, les adhérents ont à payer seulement leur portion et n’ont pas à attendre de remboursement.
Le régime Options Plus n’offre pas de module de médicaments avec franchise.
3. Module des soins dentaires (facultatif)
SOINS DENTAIRES DE BASE
Les frais habituels et courants des dentistes pour les dépenses admissibles engagées au Canada sont
remboursables à 70 pour cent, jusqu'à concurrence des honoraires figurant dans le guide d'honoraires de la
société dentaire en vigueur pour les omnipraticiens pratiquant dans la province de l’Atlantique de résidence
du participant à l'égard des services suivants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
examens
radiographies
tests et examens de laboratoire
services de prévention
nettoyages
services de restauration de base
obturations blanches
services d'endodontie
traitement de canal
services prothétiques de base
regarnissage, repassage, ajustement et réparation des prothèses dentaires
services chirurgicaux et extractions
services complémentaires
Les prothèses dentaires complètes ou partielles, les couronnes, les ponts et les broches ne sont pas couverts.
Une période d'attente de six mois s'applique aux soins dentaires de base.
Consultez la brochure de la police pour connaître les limites de fréquence et les renseignements
additionnels.
SERVICES PARODONTAUX
Croix Bleue Medavie rembourse 50 pour cent des frais habituels et courants des dentistes pour les dépenses
admissibles engagées au Canada, jusqu'à concurrence des honoraires figurant dans le guide d'honoraires de
la société dentaire en vigueur pour les omnipraticiens pratiquant dans la province de l’Atlantique de
résidence du participant, jusqu’à concurrence de 1 000 $ par participant par année civile à l'égard des
services suivants : services non chirurgicaux, services chirurgicaux, services complémentaires, six unités
additionnelles de détartrage, surfaçage radiculaire, appareils parodontaux et réévaluations parodontales.
Une période d’attente de 24 mois s’applique aux garanties de soins dentaires majeurs.
4. Module des maladies graves (facultatif)
GARANTIE POUR MALADIES GRAVES LIFELINK
LifeLink est une prestation de décès anticipée versée en espèces au moment où le participant en a le plus
besoin. Elle est conçue pour aider en cas de maladie imprévue et traumatique. En vertu du régime, si le
participant ou une personne à sa charge tombe malade et souffre d'une maladie redoutée qui satisfait le
18
niveau de gravité précisé dans la police et êtes toujours vivant après la période de survie de 30 jours, Croix
Bleue Medavie versera la totalité du montant applicable une seule fois la vie durant : un montant de
25 000 $ sera versé au souscripteur, au conjoint ou au cohabitant, tandis qu'un enfant à charge recevra
10 000 $.
Les 18 problèmes de santé couverts en vertu du présent régime sont la maladie d'Alzheimer, la cécité, les
brûlures, le coma, la surdité, les transplantations cardiaques, les insuffisances ou les transplantations
rénales, les cancers mortels, les insuffisances ou les transplantations hépatiques, la perte de la parole, les
insuffisances ou les transplantations pulmonaires, la maladie du motoneurone, la sclérose en plaques, la
paralysie, la maladie de Parkinson, la démence sénile, les crises cardiaques graves ou les accidents
vasculaires cérébraux graves. Pour être jugés admissibles, ces problèmes doivent découler d'une maladie.
Aucune prestation ne sera versée pour un problème de santé couvert si les symptômes ou la maladie
ont débuté dans les 90 premiers jours de couverture continue du participant et nécessitent un
traitement, une consultation, des soins ou des services d’ordre médical (y compris les examens
diagnostiques) menant au diagnostic du problème de santé couvert. Cette garantie prend fin à l’âge
de 65 ans.
Consulter la brochure de la police pour une description complète des garanties, des limites et des
exclusions.
ASSURANCE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS
Dans le cas du décès accidentel d'un participant ou d'une perte accidentelle, comme le décrit la police, un
montant jusqu’à concurrence de 25 000 $ sera payé pour le souscripteur, le conjoint ou le cohabitant et un
montant jusqu’à concurrence de 10 000 $ sera payé pour un enfant à charge.
Cette garantie prend fin à l’âge de 65 ans.
HOSPITALISATION AU COMPTANT
Cette prestation est payable pour le souscripteur, le conjoint ou le cohabitant et les enfants à charge et paie
100 $ par jour pour un maximum de 100 jours consécutifs par année civile lorsqu'un participant est âgé de
moins de 65 ans et est confiné dans un établissement de soins actifs comme patient hospitalisé. Si un
participant est âgé de 65 ans et plus, la prestation est de 100 $ par jour et est payable pour un maximum de
30 jours consécutifs d'hospitalisation par année civile. Lorsqu'un participant est hospitalisé, la prestation est
calculée à partir du premier jour si l'hospitalisation résulte d'un accident, à partir du quatrième jour si elle
résulte d'une maladie et à partir du huitième jour si elle résulte d'une grossesse.
Consultez la brochure de la police pour une description complète des garanties, des limites et des
exclusions.
5. Module Accès assuré (facultatif)
Le module Accès assuré permet aux participants de mettre leur protection en attente s’ils adhèrent à un
régime collectif de protection-santé et de réactiver leur régime de protection-santé plus tard sans devoir
subir une autre tarification médicale.
Le module Accès assuré peut être acheté au moment de l’adhésion à un régime personnel de protectionsanté, ou avec tarification médicale supplémentaire au moment de l’adhésion à un régime collectif de
protection-santé.
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Les participants doivent avoir été inscrits au régime personnel de protection-santé avec module Accès
assuré pour une période de six mois consécutifs avant que le régime personnel de protection-santé puisse
être mis en attente.
La demande de mettre le régime personnel de protection-santé en attente doit être effectuée dans les 60
jours qui suivent l’obtention du régime collectif de protection-santé.
Pour mettre le régime personnel de protection-santé en attente ou l’activer, veuillez communiquer avec les
Services à la clientèle de Croix Bleue Medavie au numéro sans frais 1-888-919-7378.
Assurance-vie préautorisée
L'Assurance-vie préautorisée est offerte conjointement avec les régimes personnels de protection-santé
Options et Options Plus. Les caractéristiques de ce plan comprennent :
•
•
•
•
•
•
•
Aucun examen médical ou analyse médicale à subir.
L'admissibilité repose simplement sur des réponses à des questions d'ordre médical figurant sur la
demande d'adhésion au régime de protection-santé Options / Options Plus.
L'assurance est vendue à des personnes âgées entre 16 et 40 ans et est garantie renouvelable
jusqu'à 65 ans.
Couverture familiale disponible : 25 000 $ ou 50 000 $ pour le propriétaire de la police, le conjoint
ou le cohabitant ; 5 000 $ ou 10 000 $ pour les enfants.
Taux pour fumeurs et non-fumeurs.
Aucun frais de police n'est exigé.
Le paiement des prestations est garanti au moment du décès.
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Renseignements généraux – Régimes personnels de protection-santé
Options et Options Plus
PROCÉDURE DE DEMANDE
Tous les requérants doivent remplir un questionnaire médical et répondre aux exigences médicales. La
demande d'adhésion aux régimes Options et Options Plus comporte deux sections.
La Partie I demande des renseignements généraux sur le requérant et les personnes à charge ainsi que sur
la date d'effet de la police. Veuillez vous reporter à la demande pour connaître les détails.
La Partie II demande des renseignements médicaux pour toute personne présentant une demande de
couverture. Veuillez expliquer aux clients l'importance de fournir des renseignements complets et exacts
sur les questions traitées dans la demande et qu'une fausse déclaration ou une omission donne le droit à
Croix Bleue Medavie d'annuler le contrat d'assurance et de refuser la couverture en vertu de la police.
À la fin de la Partie II, on retrouve la section Entente et consentement que le requérant et le conjoint ou le
cohabitant doivent passer en revue et signer. Croix Bleue Medavie effectue des vérifications continues
pouvant permettre d'identifier des cas où le souscripteur ou les personnes à charge n'ont pas complètement
divulgué des renseignements médicaux au moment de présenter une demande de couverture en vertu de la
police Options / Options Plus. Après avoir déterminé que le souscripteur ou toute personne à charge a
produit une fausse déclaration sur les faits en vertu de la police, la police Options / Options Plus sera
déclarée nulle et non avenue à compter de la date à laquelle la police a été émise à l'origine.
La section de l’entente relative aux prélèvements automatiques requiert de l’information sur la banque
du client. Un chèque annulé doit aussi y être joint.
MALADIES PRÉEXISTANTES
Ces régimes de protection-santé ne sont pas destinés à assurer les maladies dont souffrent déjà les clients,
que nous appelons maladies préexistantes.
Les maladies préexistantes seront évaluées par l'entremise du processus de tarification des risques
médicaux et peuvent entraîner des exclusions, une tarification pour risques aggravés ou le refus de
couverture du régime Options / Options Plus.
L'introduction d'une exclusion dans une police vise à exclure toutes les garanties et les services liés à une
maladie qui était présente au moment de la demande d'adhésion. Si, plus tard, le client requiert la même
garantie ou le même service parce qu'une nouvelle maladie s'est développée après que la police soit entrée
en vigueur, il sera couvert. Par exemple, si, au moment de la demande d'adhésion, un client souffre de
problèmes de genou et a reçu des traitements de physiothérapie régulièrement pendant des années, la
physiothérapie sera exclue POUR LE(S) GENOU(X). Si, après l'entrée en vigueur de la police, le client se
blesse au bras et requiert des traitements de physiothérapie, cette garantie sera admissible. Nous exigeons
une note du médecin du client qui indique le problème traité.
Il est important d'expliquer le processus de tarification des risques médicaux, les exclusions et les
taux pour risques aggravés aux clients potentiels. Lorsque les clients seront malades, ils ne seront
peut-être plus admissibles à la protection dont ils auraient besoin.
21
PÉRIODES D’ATTENTE
Les clients doivent être très bien informés sur les périodes d'attente associées à certains modules et à
certaines garanties. Cette partie de la police Options / Options Plus peut parfois s'avérer une source
de confusion pour le client au moment où il présente une demande de règlement (veuillez vous
reporter à chaque section pour obtenir des renseignements détaillés sur la période d'attente des
garanties).
Les garanties suivantes et les périodes d’attente correspondantes s’appliquent aux régimes Options et
Options Plus:
90 jours
• Module des maladies graves
Six mois
• Prothèses auditives
• Soins de la vue
• Soins dentaires de base
• Module Accès assuré
Huit mois
• Chambre d’hôpital à deux lits dans le cas d’une grossesse
24 mois
• Services parodontaux (Options Plus)
On estime qu'un client satisfait aux exigences de la période d'attente qu'à la fin du mois visé. Par exemple,
dans le cas d'une période d'attente de six mois, ce n'est qu'à la fin du sixième mois que les exigences
relatives à la période d'attente auront été satisfaites. Ainsi, les services effectués au cours du septième mois
sont les premiers admissibles à un paiement. Souvent, dès le début du sixième mois, les clients prendront
rendez-vous pour des services à recevoir durant le sixième mois. Ils s'y prennent trop tôt. La période
d’attente de six mois se terminerait le 1er septembre pour un client dont la date de mise en vigueur de la
police est le 1er mars.
Les périodes d’attente sont mises en place pour aider à contrôler les primes pour nos membres. Sans
période d’attente, certains clients souscrivent à une assurance, reçoivent des milliers de dollars en
règlement et annulent ensuite leur police. Les périodes d’attente protègent nos membres puisque ce sont
leurs primes qui financent les remboursements.
Les périodes d'attente peuvent être exonérées pour les clients qui étaient auparavant couverts par un régime
collectif. Il faut remplir les conditions suivantes :
•
La demande doit être présentée dans un délai de 30 jours suivant la perte de couverture d'un
régime collectif.
• Il faut fournir une preuve (lettre) d'assurance et de garanties concernant les régimes collectifs
autres que ceux de Croix Bleue Medavie.
• La période d'attente de huit mois dans le cas d'une grossesse n'est exonérée que si le client était
membre d'un régime collectif de Croix Bleue Medavie.
GARANTIES
Les garanties prévues aux régimes Options et Options Plus complètent les régimes gouvernementaux
d'assurance-maladie et ne visent pas à les remplacer. Seuls les participants admissibles aux régimes
gouvernementaux d'assurance-hospitalisation et aux régimes provinciaux d'assurance-maladie ont droit aux
garanties de la police. Croix Bleue Medavie procédera au paiement des prestations admissibles seulement si
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elles sont supérieures aux allocations gouvernementales d'assurance-maladie et seulement si elles sont
autorisées en vertu des lois provinciales. Croix Bleue Medavie n'effectuera pas de paiement de produits ou
de services de soins de santé administrés par les hôpitaux, les organismes ou les fournisseurs financés par le
gouvernement, sauf indication contraire précisée dans la police.
ADMISSIBILITÉ
Seuls les résidents permanents du Canada atlantique assurés par un régime d'assurance-maladie provincial
sont admissibles en vertu de la police.
Il est possible d'ajouter des enfants à la police sans avoir à satisfaire aux exigences médicales si la demande
est présentée dans un délai de 31 jours après la naissance ou l'adoption de l'enfant, sauf indication contraire
précisée dans la police. Au mois de septembre de chaque année, il faut informer Croix Bleue Medavie de
toute personne à charge âgée de 21 ans ou plus (jusqu'à son 25e anniversaire) qui étudie à temps plein dans
une école, une université ou un collège reconnu. Après son 21e anniversaire, la personne à charge ne sera
plus couverte en vertu de la police, sauf si elle satisfait à cette exigence.
Il est possible d'ajouter un conjoint à la police sans avoir à satisfaire aux exigences médicales si la demande
est présentée dans un délai de 31 jours après le mariage, sauf indication contraire précisée dans la police. Il
est possible d'ajouter un cohabitant à la police seulement en fournissant une preuve d'assurabilité acceptable
pour Croix Bleue Medavie.
TAUX
Croix Bleue Medavie regroupe les taux selon l'âge. Les tranches d'âge se présentent comme suit : 16 à 44
ans, 45 à 54 ans, 55 à 64 ans et 65 ans et plus. Il existe également des taux distincts applicables aux régimes
familiaux, de couple et pour personnes célibataires. En ce qui concerne les régimes familiaux ou de couple,
les taux sont calculés en fonction de la personne la plus âgée couverte en vertu de la police. À la place d'un
conjoint, le souscripteur peut nommer un cohabitant. Ce cohabitant doit résider à la même adresse que le
souscripteur, mais n'a pas à entretenir des liens de parenté avec lui.
* Cliquez ICI pour visualiser les taux du régime Options en vigueur le 1er novembre 2011
* Cliquez ICI pour visualiser les taux du régime Options Plus en vigueur le 1er novembre 2011
=========================AVERTISSEMENT=========================
Les taux des régimes Options et Options Plus présentés à l'annexe ne sont que des
échantillons et ne doivent pas être utilisés au moment de proposer des prix à des
clients relativement à une couverture d'assurance. Ces taux changeront
régulièrement. Utilisez le guide de taux des régimes Options et Options Plus le plus à
jour pour connaître les taux en vigueur.
===========================================================================
Redressement de taux
En général, Croix Bleue Medavie ajuste les taux tous les ans et les établit en fonction du coût prévu des
services assurés pour l'année à venir. Les taux dépendent également de l'âge et seront donc ajustés à la date
anniversaire de la couverture du souscripteur dans l'année durant laquelle le souscripteur accède à une
nouvelle catégorie d'âge appelée tranche d'âge.
MODE DE PAIEMENT
Le paiement peut s'effectuer au moyen de déductions mensuelles automatiques préautorisées à partir du
compte chèques du client.
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LIMITES LIÉES AUX GARANTIES
(Veuillez vous reporter aux brochures sur les polices pour obtenir une liste complète des limites liées aux
garanties)
Les garanties des régimes Options et Options Plus n'incluent pas :
• Les services non inscrits à titre de garantie.
• Les produits et services de soins de santé administrés par les hôpitaux, les organismes ou les
dispensateurs financés par le gouvernement, sauf indication contraire précisée dans la police.
• Les frais supérieurs aux frais jugés habituels, courants et raisonnables.
• Les demandes de règlement relatives à une maladie préexistante, sauf si la maladie est déclarée sur
la demande d'adhésion et approuvée par Croix Bleue Medavie (des renseignements détaillés sur
les maladies préexistantes sont disponibles dans la brochure sur les polices Options et Options
Plus).
• Toute demande de règlement par suite d'une guerre, d'une participation à une émeute ou d'une
insurrection.
•
Les frais pour la plupart des services ou des garanties offertes à l'extérieur du Canada (sauf dans
le cas d'une protection-voyage comprise dans le module des garanties de base du régime Options
Plus).
• Les produits et services de soins de santé auxquels le participant a droit en vertu des lois sur les
accidents du travail ou de toute autre loi.
DOCUMENTATION SUR LES PRODUITS OPTIONS ET OPTIONS PLUS
•
•
•
•
•
•
Dépliant promotionnel sur les régimes Options et Options Plus
Brochure « Personne ne prévoit être malade »
Les dépenses de tous les jours
De mande d’adhésion
Brochure sur la police Options
Brochure sur la police Options Plus
BRO-207
BRO-229
FLY-101
FORM-047
BRO-010
BRO-016
BROCHURE SUR LA POLICE
Ce manuel sur les produits a pour but de donner un aperçu des régimes personnels de protection-santé
Options et Options Plus. Pour un aperçu complet des garanties, des limites, des exclusions que renferment
les régimes, et pour obtenir des détails complets sur les polices, il est essentiel que l'agent ou le courtier et
le client lisent avec soin les brochures sur les polices Options et Options Plus.
PAIEMENT DES DEMANDES DE RÈGLEMENT
Le paiement des demandes de règlement peut s'effectuer comme suit :
• Médicaments / hospitalisation / protection-voyage : paiement des demandes de règlement par
paiement direct.
• Soins de santé complémentaires / hospitalisation au comptant : les clients présentent leurs
demandes de règlement à Croix Bleue Medavie pour obtenir un remboursement.
o Les demandes de règlement admissibles peuvent être remboursées sur place à l'un des
neuf bureaux Quick Pay ou les clients peuvent poster leurs demandes de règlement.
• Les initiatives Internet permettent aux fournisseurs de soins dentaires, de soins de la vue, aux
physiothérapeutes et aux chiropraticiens de facturer les demandes de règlement directement.
24
COMMISSIONS DE L'AGENT OU DU COURTIER
1re année
Renouvellements subséquents
Agents ou
courtiers actifs
25 %
10 %
Agents ou
courtiers non actifs
15 %
0%
Le programme d’encouragement individuel Visez le sommet pour les bonis est également disponible
pour tous les agents.
SITE WEB
Le site Web de Croix Bleue Medavie offre aux clients actuels et potentiels un accès facile aux
renseignements sur nos produits et services. www.medavie.croixbleue.ca
COORDONNÉES
Information sur les produits et demandes de renseignements:
•
•
•
•
•
Équipe de soutien aux ventes : 1-800-561-7912
Serge Leblanc, responsable des ventes individuelles (N.-B./Î.-P.-É.) : 1-506-867-3866
Lisa Smith, responsable des ventes individuelles (N.-É./T.-N.-L.) : 1-902-490-3650
Micro site pour les agents : www.medavie.bluecross.ca/agentmicro
Info agent
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Annexe
(**N’utilisez pas ces taux lorsque vous proposez des prix aux clients relativement à une couverture
d’assurance. Aux fins d’exemple seulement**)
RÉGIME OPTIONS - Taux
Retour à la section TAUX du manuel de formation des agents
(**N’utilisez pas ces taux lorsque vous proposez des prix aux clients relativement à une couverture
d’assurance.**)
26
RÉGIME OPTIONS PLUS - Taux
Retour à la section TAUX du manuel de formation
des agents
(**N’utilisez pas ces taux lorsque vous proposez des prix aux clients relativement à une couverture
d’assurance.**)
27