nous pouvons vous aider! MOPED

Êtes-vous sans assurance médicale?
Nous pouvons vous aider!
M.O.P. E.D.
(Medicaid Out-Patient Eligibility Department)
Venez à bord pour voir si vous êtes éligible pour
Medicaid et / ou pour l’assistance financière!
Appelez le 954-355-5442
NOUS OFFRONS :
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Éligibilité pour Medicaid
Soins caritatifs / Fonds financiers
Assistance Financière
Autres programmes financés par
l’État et le Gouvernement Fédéral
Veuillez vous référer à la liste au verso de cette page et apportez tous les
documents nécessaires lorsque vous faites la demande.
Emplacement: Le bureau de M.O.P.E.D se trouve dans le lobby principal du
Broward General Medical Center (à côté de Starbucks) et est ouvert du lundi
au vendredi, de 8 heures à 17 heures.
Vous devez apporter à l’entretien tous les documents de cette liste qui sont d’application pour
chaque membre de votre ménage. Ceci nous aidera à vous assurer un service complet et efficace.
Preuve d’Identité et de Nationalité
Citoyen Américain
• Permis de conduire
• Acte de naissance
• Carte de sécurité sociale
Résident
• Carte de Résidence
• Carte de sécurité sociale
• Permis de conduire
Autre
• Toute photo d’identité nationale d’un pays, du gouvernement fédéral ou de l’état
• Acte de naissance
Preuve d’adresse
• Preuve actuelle d’adresse (courrier daté au plus tard trente jours auparavant)
• Preuve antérieure d’adresse (courrier adressé 30 jours avant la date de la demande)
• Facture pour le service d’électricité
• Facture de téléphone ou de téléphone mobile
• Facture de carte de crédit
• Facture d’hypothèque
• Contrat de loyer / bail
• Déclaration d’assurance de propriétaire de résidence
• Formulaire de vérification de service de protection
• Facture d’impôts fonciers
• Carte d’enregistrement de véhicule
Informations pour les enfants (à apporter pour tous les enfants du ménage, s’il y a lieu)
• Acte de naissance
• Preuve d’inscription à l’école
Preuve de mariage et / ou de divorce, (s’il y a lieu)
• Acte de mariage
• Documents de divorce – preuve des tribunaux (si vous payez une pension alimentaire ou une pension
pour les enfants)
Preuve de revenus (à apporter pour tous les membres du ménage, 12 mois AVANT les services à l’hôpital,
s’il y a lieu)
• Feuille de déclaration d’impôts
• Tous les formulaires W-2
• Talon actuel du chèque de paie
• Relevés de banque (tous les comptes en banque pour les trois derniers mois)
• Feuille de chômage
• Feuille de Sécurité Sociale
• Formulaire de Vérification de revenus (si tout article ci-haut n’est pas d’application)
Preuve de grossesse
• Preuve positive de grossesse émise par un prestataire de soins de santé
Toutes les factures médicales
• Copies de toutes les factures médicales pour TOUS les membres du ménage
Appelez le M.O.P.E.D au 954.355.5442 pour une demande et les informations quant à l’éligibilité.
Pour obtenir davantage d’informations, branchez-vous sur la page web de MOPED à www.browardhealth.org/moped