MINISTERE DE L`ECONOMIE ET DES FINANCES
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MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES AGENTS DE LA FONCTION PUBLIQUE Photo PAIEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE Formulaire de souscription Nom et Prénom Date de Naissance NIF Lieu de Naissance Condition Matrimoniale Sexe (M/F) Adresse actuelle Ancienne adresse ……………………………………………………… ……………………………………………………………….. Téléphone / Résidence: Nom de la mère Portable: Ministère / Organisme Direction Bureau: Fonction Lieu d'Affectation / Arrondissement / Commune Code Employé Département ………………………………………………….…….……………………………. Indiquez la banque de votre choix: Banque: Numéro de compte Titulaire du compte Par la présente, je demande à la Direction du Trésor de virer sur mon compte le montant net de mes salaires, indemnités, primes diverses et boni et je l'autorise à déduire toutes valeurs indûment versées sur mon compte en l'absence d'un règlement à l'amiable. Signature du souscripteur Authentifié par: Supérieur hiérarchique immédiat 5, Avenue Charles Sumner, Port-au-Prince, Haïti Directeur Administratif