Photo couleur récente

Formulaire de candidature
Élections 2016 des administrateurs
Joindre une photocopie couleur d’une pièce d’identité recto/verso
en cours de validité (CNI ou passeport uniquement)
Je soussigné(e), Madame, Monsieur(1),
Photo couleur
récente
Nom : ................................................................................................................................................................
Prénoms : ...............................................................................................................................
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Téléphone :
Téléphone Portable :
Adresse mail : .………………………………………………………………………@………………………………………………………….…
Date de naissance :
Age : ……………… ans
Expérience professionnelle : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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N° d’adhérent :
Date d’adhésion : …………………………………………………………………..……...
Région Carac (1) : Est – Ile de France – Nord – Ouest – Sud Est – Sud Ouest
Section de vote : …………………………………………………………………………….
Toutes les garanties détenues : ………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………..………………………………….………
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Administrateur sortant : oui
non
Principaux mandats mutualistes
Date début (année)
1
2
3
4
Mes motivations
 Je déclare faire acte de candidature aux fonctions d’administrateur dans le cadre des élections 2016. (2)
 Si je suis élu, j’accepte que ma photo et mes nom et prénoms soit diffusés sur le site carac.fr et affichés dans les agences. (2)
 J’accepte que les renseignements communiqués ci-dessus soient portés à la connaissance des électeurs par tous moyens. (2)
Pour être recevable, ma candidature doit obligatoirement comporter :
• toutes les mentions du présent formulaire,
• toutes les cases ci-dessus cochées,
• Candidature adressée en recommandé avec avis de réception, à l’adresse suivante : Carac – Elections des administrateurs –
2 ter rue du Château – 92577 Neuilly sur Seine Cedex reçue au plus tard le 29 avril 2016.
(1) Rayer la ou les mentions inutiles
(2) Cocher les cases
A: ....................................................................................................................................................
Le: ............................................................................ 2016
Signature :