formulaire retractation

CHRISTINE LAURE
FORMULAIRE DE RETRACTATION
(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire par tout moyen écrit uniquement si vous
souhaitez vous rétracter du contrat)
Par courrier, à l’adresse suivante :
17 rue Marguerite YOURCENAR
21077 Dijon Cedex
Par e-mail, à l’adresse électronique suivante (*) :
[email protected]
Par Fax :
+ 33 (0)3 80 70 24 40
Je/Nous (**) vous notifie/notifions (**) par la présente ma/notre (**) rétractation du contrat
portant sur la commande ci-dessous :
Nom / Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de commande : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Commandé le : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Reçu le : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date :
Signature :
(Uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)
(*) Il vous appartient de vérifier que vous avez bien reçu le courrier électronique accusant réception
de votre e-mail
(**) Rayez la mention inutile