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FICHE D’INSCRIPTION GOUTER D’ANNIVERSAIRE Les Bateliers 3 rue Munch 67000 Strasbourg FICHE D’INSCRIPTION GOUTER D’ANNIVERSAIRE Les Bateliers 3 rue Munch 67000 Strasbourg Nom de l’enfant : .............................................................................................. Nom de l’enfant : .............................................................................................. Prénom :.............................................Date de naissance : ................................ Prénom :.............................................Date de naissance : ................................ Nom du représentant légal : ............................................................................... Nom du représentant légal : ............................................................................... Adresse : ........................................................................................................... Adresse : ........................................................................................................... Code Postal : ………………Ville :...................................................................... Code Postal : ………………Ville :...................................................................... N° S.S. : ........................................................................................................... N° S.S. : ........................................................................................................... Adresse e-mail :................................................................................................. Adresse e-mail :................................................................................................. Tél privé : ......................................................................................................... Tél privé : ......................................................................................................... Tél mère : Prof. ...................................Portable : ............................................... Tél mère : Prof. ...................................Portable : ............................................... Tél père : Prof ....................................Portable : ............................................... Tél père : Prof ....................................Portable : ............................................... DATE SOUHAITEE : DATE SOUHAITEE : NOMBRE D’ENFANTS : - Atelier de 13 h 30 à 15 h 30 suivi du goûter (à votre charge) de 15 h 30 à 16 h 30 OU - Atelier de 16 h 00 à 18 h 00 suivi du goûter (à votre charge) de 18 h 00 à 19 h 00 GOU RS TE D’ANNIVERSAIRE CREATIFS NOMBRE D’ENFANTS : - Atelier de 13 h 30 à 15 h 30 suivi du goûter (à votre charge) de 15 h 30 à 16 h 30 OU - Atelier de 16 h 00 à 18 h 00 suivi du goûter (à votre charge) de 18 h 00 à 19 h 00 Activité choisie : .................................................................................. Association Les Bateliers Activité choisie : .................................................................................. RESERVATION : MINIMUM 1 MOIS AVANT LA DATE SOUHAITEE RESERVATION MINIMUM 1 MOISStAVANT LA DATE SOUHAITEE (à :côté de l’église Guillaume à la Krutenau) ARRHES A VERSER A LA RESERVATION : 50 % : .............................. Cadre réservé à l’administration Strasbourg, le : Signature : 3 rue Munch 67000 STRASBOURG : 03 88 36 39 77 - Fax : 03 88 35 42 77 ARRHES A VERSER A [email protected] RESERVATION : 50 % : .............................. http://www.lesbateliers.com Cadre réservé à l’administration Horaires du Secrétariat : 8h30 à 12h - 13h30 à 18h Strasbourg, le : Signature :
