championnat de bretagne motocross categorie–125cc -mx2

N° de Course
CHAMPIONNAT DE BRETAGNE MOTOCROSS
CATEGORIE–125CC -MX2 -OPEN
B U L L E T I N D’ E N G A G E M E N T 2016
A retourner au SECRETARIAT : Ligue Moto de Bretagne -26 rue de St Malo –BP 100-35120- Dol de Bretagne
Tél : 02.99.48.26.59 –
mail : [email protected] - Site internet : www.ligue-moto-bretagne.com
catégorie 125CC
Catégorie MX2
CATEGORIES :
catégorie OPEN
PILOTES : Nom :…………………………………… Prénom :………………………
Né(e) le :………………………….
Adresse (complète) :……………………………………………CP :……………Ville :……………………………
 : ………………………..:
N°licence : ………..
: …………..
Club :………………………………………..
Type :
Marque : ……………………………
MOTO :
:mail : ………………………………………………….
Cylindrée :

1 bulletin pour l’ensemble de la saison

Droit d’engagement : 43 € par épreuve

Règlement par :
CC
- 2 T ou 4 T
1 chèque par épreuve (à l’ordre de la L.M.R.B).
Confirmation d’engagement par mail.
 EPREUVES
Date
20/03/16
28/03/16
24/04/16
01/05/16
08/05/16
15/05/16
05/06/16
:
Lieu
PLOUASNE-22
GOUDELIN-22
ST NOLFF-56
ST RENAN-29
BIGNAN-56
PLOUNERIN-22
CORSEUL-22
Catégorie
125cc-MX2 - OPEN
125cc-MX2 - OPEN
125cc-MX2 - OPEN
125cc-OPEN
OPEN
125cc-MX2 - OPEN
125cc –MX2
Date
12/06/16
19/06/16
10/07/16
21/08/16
04/09/16
11/09/16
17/09/16
Lieu
ST BRIEUC-22
GUISSENY-29
PLOUEZEC-22
LANDEHEN-22
Catégorie
PLOURIN LES MX-29
125cc-MX2 - OPEN
125cc-MX2 - OPEN
125cc-MX2 - OPEN
EDERN-29
OSSE-35
125cc-MX2 - OPEN
125cc-MX2 - OPEN
125CC- MX2
125cc-MX2 - OPEN
Je soussigné ……………….m’engage à respecter le règlement du championnat de Bretagne 2016, le règlement particulier
de l’épreuve ainsi que les prescriptions du Code Sportif de la FFM et les règles relatives à l’environnement.
Fait, le
Signature du pilote
****************************************************
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Mr Mme …………………………………….autorise mon enfant ……………………………à participer au Championnat de Bretagne
125CC-MX2-OPEN. Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l’épreuve pour autoriser les actes médicaux
nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait, le …………………………………….. Signature du représentant légal :